楊心語(yǔ) 姜入語(yǔ) 樊文彬

（重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶，400016）

“壞病”是由張仲景提出的病證學(xué)概念[1]。“施治防誤”為“壞病”的具體治療措施，兩者相輔相成。《傷寒雜病論》中論及失治或因失治而“壞病”的條文高達(dá)107條[2]。但后世對(duì)“壞病”的概念眾說(shuō)紛紜，如有醫(yī)藥所壞[3]；太陽(yáng)少陽(yáng)辨證多端，無(wú)一名可用，故稱“壞病”等[4]。“施治誤治”為張仲景根據(jù)既往失治、誤治案例，創(chuàng)造性提出一系列治療壞病、挽救失誤的成功經(jīng)驗(yàn)與措施[1]。然而由于社會(huì)偏見弊端與認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)“施治防誤”研究分析不足且記錄分散。對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)的研究，總結(jié)“壞病”概念演變與“施治防誤”發(fā)展，舉隅現(xiàn)代臨床疾病病機(jī)及治療，利于豐富“治未病”理念、中醫(yī)病證概念與臨床治療結(jié)合發(fā)展。

1 壞病

“壞”從土從褱（huai），變質(zhì)、改變之意，故“壞病”即為變證[5]。但“壞病”并非一種原發(fā)性疾病，其發(fā)生發(fā)展應(yīng)在原發(fā)病、內(nèi)傷基、外傷等基礎(chǔ)上[6]。歷代對(duì)“壞病”較少探討，其內(nèi)涵亦未見擴(kuò)充演變，目前根據(jù)不同文獻(xiàn)可得出不同的“壞病”概念和現(xiàn)代由于西醫(yī)西藥誤診治療，增添對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究困擾和復(fù)雜。運(yùn)用“壞病”相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)材料進(jìn)行全面辨別，正確解讀。

1.1 壞病相關(guān)文獻(xiàn)溯源

與“壞病”相關(guān)文獻(xiàn)成書年代及學(xué)術(shù)內(nèi)容，見表1。由表1可知，自張仲景后，與“壞病”的相關(guān)文獻(xiàn)漸寡，直至金代后，成無(wú)己等人才重視“壞病”。由于歷史原因、社會(huì)對(duì)“壞病”偏見與傳授方式低效，“……秘仲景要方不傳”，造成后世對(duì)“壞病”概念解析出現(xiàn)分歧[7]。如成無(wú)己認(rèn)為辨證錯(cuò)誤導(dǎo)致“壞病”；喻昌認(rèn)為太陽(yáng)少陽(yáng)變證統(tǒng)稱為“壞病”等，但大部分醫(yī)家皆以因失治、誤治使原發(fā)病出現(xiàn)反常變化，證候錯(cuò)綜復(fù)雜，已無(wú)六經(jīng)臨床特征的病證為本義。

表1 與“壞病”相關(guān)文獻(xiàn)成書年代及學(xué)術(shù)內(nèi)容一覽表

1.2 壞病概念解析

1.2.1 仲景釋壞病

“壞病”是張仲景原創(chuàng)性觀點(diǎn)?！秱s病論》第16條首次提出“壞病”，“太陽(yáng)病三日……仍不解者，此為壞病?！S證治之”。太陽(yáng)病發(fā)病數(shù)日后，發(fā)汗溫針之后仍有不能緩解，此為誤治，太陽(yáng)病的病證由病“脈浮緊但發(fā)熱汗出”轉(zhuǎn)為“脈浮緊，發(fā)熱后汗不出”，認(rèn)為此時(shí)病位仍在表，但氣不上沖者，故不可使用桂枝湯，如若再使用，則病情加重轉(zhuǎn)變。壞病，即變證，指因失治、誤治使原發(fā)病出現(xiàn)反常變化，證候錯(cuò)綜復(fù)雜，已無(wú)六經(jīng)臨床特征的病證。后明確指出“壞病”：一明曉疾病，卻放任不管，某證從無(wú)到有，甚至或由癥變?yōu)椴?，如百合病在一個(gè)月內(nèi)不解除，就會(huì)添加口渴，發(fā)熱證；二辨錯(cuò)病證，導(dǎo)致疾病由輕到重，“風(fēng)病……必拘急”；三遣方用藥時(shí)，藥量有誤，藥量過(guò)度，導(dǎo)致其他邪氣的產(chǎn)生；藥量過(guò)輕，藥不勝病，如“產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散……，此為腹中有干血著臍下……”，藥量不足則導(dǎo)致瘀滯的氣血變成干血；四藥物處理或熬制不當(dāng)，變生他病，如在服用治歷節(jié)的烏頭湯時(shí)先“服七合……盡服之”。臨床上因不審陰陽(yáng)虛實(shí)，而盲目地滋養(yǎng)或妄用汗、吐、下等法祛邪，以致舊病未愈，新病復(fù)起者屢見不鮮，也加深了醫(yī)生與患者之間的矛盾。張仲景由此提出臨床治療規(guī)則，如在運(yùn)用下法時(shí)，強(qiáng)調(diào)辨證施治，謹(jǐn)守病機(jī)，對(duì)證用藥，總結(jié)“不可汗”“不可下”證型[8]。

1.2.2 喻昌釋壞病

喻昌認(rèn)為從《傷寒雜病論》的本義出發(fā)?！皦牟　眱H在“太陽(yáng)病”與“少陽(yáng)病”篇章中，故只太陽(yáng)少陽(yáng)有“壞病”并且獨(dú)創(chuàng)陽(yáng)明無(wú)壞病之解[9]。《尚論篇·卷三》中“壞病者……治法多端，無(wú)一定可擬，故名之為壞病也”?！皦牟　?，即太陽(yáng)經(jīng)與少陽(yáng)經(jīng)病證若因失治、誤治的變證多端故統(tǒng)稱“壞病”。陽(yáng)明無(wú)壞病原因?yàn)殛?yáng)明多誤治且陽(yáng)明可汗、可吐、可下。此外喻昌鑒別“壞病”與過(guò)經(jīng)不解。“壞病”僅在太陽(yáng)少陽(yáng)，不傳他經(jīng)；而過(guò)經(jīng)不解為疾病三陰皆可傳至。

1.2.3 成無(wú)己等釋壞病

表1中，其余關(guān)于“壞病”相關(guān)文獻(xiàn)中呈現(xiàn)相同的觀點(diǎn)：成無(wú)己、方有執(zhí)、柯琴等人認(rèn)為 “壞病”皆可為因辨證錯(cuò)誤導(dǎo)致變證叢生或汗吐下仍不解的疾病。此外，方有執(zhí)認(rèn)為 “壞病”也疾病經(jīng)過(guò)諸方后無(wú)解，無(wú)病名可以命名的變證；楊承祖《傷寒論譯釋》認(rèn)為“壞病”為傷寒六經(jīng)病因誤治導(dǎo)致變證，無(wú)規(guī)律條例可循，常規(guī)療法皆不能處理的病證；秦之楨的《傷寒大白·卷四》提出還可此經(jīng)之病，用不此經(jīng)之方法正治者，也可為壞病。

總結(jié)各名家“壞病”文獻(xiàn)，結(jié)合六經(jīng)辨證理念，絕大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“壞病”即為失治、誤治使原發(fā)病出現(xiàn)變證，已無(wú)六經(jīng)臨床特征的病證。

2 施治防誤

“施治防誤”包括如何防止“壞病”和“壞病”處理方法。張仲景認(rèn)為治療時(shí)既要未病先防，防止疾病傳向其他的臟腑的想法，又要審時(shí)度視，立法遣方用藥，以杜絕醫(yī)源性疾病，減少“失治”“誤治”, 以免給疾病轉(zhuǎn)歸帶來(lái)不利影響。目前總結(jié)失誤診治經(jīng)驗(yàn)者較少，臨床不斷重復(fù)前人的錯(cuò)誤。失誤診治教訓(xùn)的分析，注重反面教材的總結(jié)，助于中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床治療發(fā)展。

2.1 施治防誤溯源

瘟疫四起和藥物缺乏，誤治導(dǎo)致疾病生變，死亡率上升，張仲景重視正治和熟悉誤治后變病。提及各醫(yī)家傳承，囫圇吞棗，只學(xué)其技，不思其意，靈活不足，順舊辨證，按書治之；三部不參，脈診不合，粗粗定證；不觀其色，不聞其音，僅一治之。故列舉大量例子以警示世人并提出“施治防誤”觀點(diǎn)?！笆┲畏勒`”本義為醫(yī)生治療時(shí)防止錯(cuò)誤，后擴(kuò)展誤治后許措施。

“施治防誤”相關(guān)文獻(xiàn)成書作者及學(xué)術(shù)內(nèi)容，見表2。由表2可知，治療總則應(yīng)為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”；“以法救之”；“治病求其本也”?？傊?，醫(yī)生應(yīng)正確辨證，四診合參，審時(shí)度勢(shì)，立法遣方用藥，以杜絕因誤治或失治出現(xiàn)“壞病”。

表2 “施治防誤”相關(guān)文獻(xiàn)成書作者及學(xué)術(shù)內(nèi)容一覽表

2.2 “施治防誤”相關(guān)文獻(xiàn)解析

2.2.1 《 傷寒雜病論》

“施治防誤”是張仲景創(chuàng)新提出的概念，豐富和發(fā)展“治未病”理論?！笆┲畏勒`”內(nèi)涵為在疾病發(fā)生時(shí)細(xì)觀脈象，清楚何處所逆，減少延治或誤治而引發(fā)導(dǎo)致病證改變。張仲景根據(jù)醫(yī)案在《傷寒雜病論》中對(duì)于“壞病”后治療進(jìn)行相應(yīng)的探討。①試探法：指在誤治后，不盲目地投以藥劑，而是通過(guò)試探性用藥探測(cè)出疾病的病位病況和發(fā)展情況。如192條曾“寒服湯藥，不利不止，主之?！睂?shí)乃對(duì)25條服桂枝湯之后的補(bǔ)充，旨在試探誤用桂枝湯后病位，再行具體治療。試探法意味正確辨證的重要性，不要盲目或不了解全面就輕易地作出決斷。②先后法：指在發(fā)生醫(yī)源性疾病后，應(yīng)該輕重緩急治療疾病，后世也歸納為“急者治其標(biāo)，緩者治其本”。例如在傷寒中第13條“不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，……”，是柴胡證，如出現(xiàn)“下之以不得利，今反利者，……潮熱者”，少陽(yáng)陽(yáng)明并病，本應(yīng)該用柴胡湯治療，結(jié)果不小心用丸藥以下，導(dǎo)致脾胃虛弱，熱邪入里，變?yōu)楸砗餆嶙C，所以先用小柴胡湯以解外邪，后以柴胡加芒硝來(lái)瀉下腸胃的熱[10]。此外，關(guān)于張仲景誤治生變后的治療方法還有很多，如自愈法，主證法，預(yù)測(cè)法等等，由此可以看出仲景對(duì)于施治防誤的看重，而這些方法的繼承更能提高醫(yī)師臨床辨證的能力。

2.2.2 其他醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)

張仲景誤治的思想自成一個(gè)體系，對(duì)后世產(chǎn)生重要的影響。如《景岳全書·論治篇》中“若用制不精……鮮有不誤人者矣”，著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)術(shù)不精導(dǎo)致“壞病”[11]。明后傷寒學(xué)三大流派形成重訂錯(cuò)簡(jiǎn)派，其中喻昌撰寫《醫(yī)門法律》規(guī)范醫(yī)生在臨床時(shí)的是非標(biāo)準(zhǔn)，即減少醫(yī)患矛盾，也為規(guī)范臨床醫(yī)生的行為，免致庸醫(yī)誤人，如“若但以潤(rùn)治燥，不求病情，不適病所，……粗疏耳”中認(rèn)為在治療秋燥時(shí)，如果只是單單濕潤(rùn)，不問(wèn)病情，不看病位，是錯(cuò)誤的臨床治療思想[12]。張仲景總結(jié)創(chuàng)新的誤治、失治內(nèi)容，對(duì)后世內(nèi)科學(xué)的發(fā)展和成為雜病證治的提綱起重要作用[13]。在現(xiàn)代，傳染病的防治尤其是新冠疫情防治中不僅需要體現(xiàn)“治未病”的“未病先防、病后防復(fù)”，還要體現(xiàn)“施治防誤”，減少醫(yī)源性錯(cuò)誤，降低對(duì)患者的二次傷害、提高疾病防控能力的目的，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治疾病的具體體現(xiàn)。

證實(shí)“壞病”是病證學(xué)概念，“施治防誤”為“壞病”的具體治療措施，兩者相輔相成。一方面“壞病”與“施治防誤”在辨證方面有相同的觀點(diǎn)，一方面要求醫(yī)生四診合參，立法遣方用藥及靈活用方，根據(jù)“壞病”病機(jī)訂治法；另一方面“施治防誤”為“壞病”的后續(xù)提供治療方案，延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展。故“壞病”與“施治防誤”應(yīng)屬于中醫(yī)“治未病”既病防變理念。

3 疾病舉隅—“壞病”與“施治誤治”思想運(yùn)用

由于人體的復(fù)雜性、臨床醫(yī)生水平不足和臨床不規(guī)范操作，“壞病”時(shí)常發(fā)生，如高血壓，糖尿病，慢性黃疸，慢性蕁麻疹，睡眠障礙等，皆是因?yàn)椴煌潭鹊恼`治，延治導(dǎo)致的壞病。對(duì)“壞病”“施治防誤”進(jìn)行案例舉隅，清楚其內(nèi)涵與關(guān)系。聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合治療和“壞病”“施治防誤”的臨床思想觀念，提高治愈率，降低因誤治，延治導(dǎo)致的疾病率。

3.1 先后法

蕁麻疹，中醫(yī)名癮疹，俗稱鬼飯疙瘩[14]。中醫(yī)認(rèn)為慢性蕁麻疹大多由急性蕁麻疹失治、誤治演變而成，因此病因病機(jī)較復(fù)雜[15]。病機(jī)為正氣虛則衛(wèi)氣不足，而皮毛玄府外受衛(wèi)氣所控，衛(wèi)氣虛則不能控制玄府正常開合，當(dāng)閉不閉，致使?fàn)I衛(wèi)失和，腠理疏松，營(yíng)陰內(nèi)傷或虛弱，營(yíng)陰不能助衛(wèi)氣，陽(yáng)氣隨之弱，失去外固，外邪易入而發(fā)病。同時(shí)病情日久，衛(wèi)氣愈虛則會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)玄府 “開泄不閉”的病理狀態(tài)，致使正氣易泄，進(jìn)一步加重正虛，外邪易由開泄之玄府魚貫而入，形成正愈虛邪愈盛的惡性循環(huán),導(dǎo)致病情反復(fù)[16]。此時(shí)應(yīng)用“施治防誤”中先后法，先用抗組胺藥治療皮膚過(guò)敏癥狀，后用針灸，艾灸，湯藥提高患者的免疫力，以抵抗病邪的傳入。如白芍總苷聯(lián)合西替利嗪治療慢性蕁麻疹，療效好，復(fù)發(fā)率低，無(wú)不良反應(yīng)[17]。

3.2 試探法

睡眠時(shí)間增多在中醫(yī)病名為多寐，多寐病因多因外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、氣血虧虛[18]?！岸嗝隆辈C(jī)為肝郁化火，食滯痰火，陰虛火旺等方面。其中熱盛神昏是因溫病初起時(shí)如誤用辛溫解發(fā)汗的藥，邪熱熾盛，熱擾神明，致睡眠障礙的一組證候疾病?！秱s病論》中曾記載：“三陽(yáng)合病，脈浮大，……但欲眠睡，目合則汗?！比?yáng)（太陽(yáng)，陽(yáng)明，少陽(yáng)）并病，熱邪亢盛上行，蒙蔽腦竅，導(dǎo)致神識(shí)模糊，精神欠佳，出現(xiàn)欲睡。雖為三陽(yáng)合病，治療時(shí)應(yīng)用張仲景的試探法，準(zhǔn)確找出疾病的病位和病情的發(fā)展情況，此病情雖是三陽(yáng)受邪，但此時(shí)偏重陽(yáng)明經(jīng)脈，病位較淺，治宜以清熱為主保津?yàn)檩o，可用白虎湯進(jìn)行治療[19]。

4 小結(jié)

由于印刷術(shù)技術(shù)低下、社會(huì)對(duì)誤治的偏見以及傳授效率低下，《傷寒雜病論》仍有部分流失，“壞病”與“施治防誤”研究出現(xiàn)斷層。造成對(duì)中醫(yī)理論基礎(chǔ)研究困難以及臨床治療時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)他人診斷治療時(shí)所走的錯(cuò)誤。故整理和分析“壞病”與“施治防誤”相關(guān)文獻(xiàn)，“壞病”為因失治、誤治使原發(fā)病出現(xiàn)反常變化，證候錯(cuò)綜復(fù)雜，已無(wú)六經(jīng)臨床特征的病證為本義與“施治防誤”皆以治療總則“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”進(jìn)發(fā)展，進(jìn)一步證實(shí)“壞病”與“施治防誤”為病證名與措施關(guān)系，符合中醫(yī)“治未病”既病防變理念，豐富發(fā)展中國(guó)中醫(yī)思想，并影響慢性蕁麻疹、睡眠障礙等現(xiàn)代疾病的治療。通過(guò)對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)研究的梳理，剖析“壞病”與“施治防誤”的概念及其發(fā)展，舉隅臨床疾病，有助于中醫(yī)基礎(chǔ)研究及臨床規(guī)范治療的發(fā)展。