趙艷梅 劉 寬 張 瓊 梅求安

[十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）骨科康復(fù)中心一病區(qū)，湖北 十堰，442000]

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femur fractures，IFF）是指發(fā)生于股骨大粗隆及小粗隆之間的骨折，多發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人群[1]。目前，臨床上多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，以利于患者早期下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床引起各種并發(fā)癥，降低病死率[2]。術(shù)后綜合康復(fù)治療有助于骨折愈合和肢體功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥[3]。研究證實(shí)，在骨折端應(yīng)用控制性微小運(yùn)動(dòng)，可刺激骨痂的形成和塑性，有利于骨折愈合[4]。有報(bào)道骨應(yīng)力刺激儀作為機(jī)械應(yīng)力刺激法是臨床治療骨折中常見(jiàn)的輔助治療手段[5]。然而，該設(shè)備簡(jiǎn)單老舊，術(shù)后早期治療可加重疼痛，現(xiàn)已淘汰。本研究中骨科軸向應(yīng)力刺激儀應(yīng)用于老年IFF術(shù)后患者，獲得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2022年7月在十堰市太和醫(yī)院住院治療的老年IFF術(shù)后康復(fù)治療患者臨床資料。本研究共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的IFF術(shù)后康復(fù)治療患者124例，根據(jù)患者是否使用骨科軸向應(yīng)力刺激儀輔助治療，分為觀察組（應(yīng)力刺激康復(fù)組）和對(duì)照組（常規(guī)康復(fù)組）。觀察組63例，男12例，女51例；年齡60～83歲，平均年齡（70.33±5.76）歲；骨折原因：摔傷55例，車禍8例；行DHS術(shù)46例，PFNA術(shù)17例；合并高血壓35例，糖尿病9例。對(duì)照組61例，其中，男18例，女43例；年齡61～82歲，平均年齡（71.87±5.72）歲；骨折原因：摔傷50例，車禍9例，高空墜落傷2例；行DHS術(shù)43例，PFNA術(shù)18例；合并高血壓34例，糖尿病7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)十堰市太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》中有關(guān)老年IFF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②行防旋股骨髓內(nèi)釘（PFNA）或動(dòng)力髖螺釘（DHS）手術(shù)治療后，接受了2～3個(gè)月系統(tǒng)康復(fù)治療階段；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重粉碎性IFF，雖經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)，仍有內(nèi)固定失效骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)者；②開(kāi)放性骨折或/和合并其他部位骨折者；③惡性腫瘤、感染等因素導(dǎo)致的病理性骨折者；④有神經(jīng)精神疾病無(wú)法配合治療者；⑤凝血功能異常者；⑥術(shù)后24 h內(nèi)雙下肢靜脈彩超提示有下肢靜脈血栓者。

1.3 方法

1.3.1 儀器介紹

骨科軸向應(yīng)力刺激儀（國(guó)家實(shí)用新型專利號(hào)：ZL 2020 2 1392133.5）包括控制面板、殼體、中央處理器、轉(zhuǎn)動(dòng)驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)、踏板、壓力傳感器、下肢放置板和底座等。其工作原理是模擬人體步行周期中足部和下肢肌肉骨骼系統(tǒng)所承受的間歇性生物力學(xué)刺激，通過(guò)設(shè)置螺紋桿、螺紋塊、彈簧、凸輪、壓力傳感器和踏板等裝置，利用控制面板、中央處理器和信號(hào)接收器等電子元件，控制驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)帶動(dòng)殼體和踏板在一定范圍內(nèi)縱向移動(dòng)，踏板與足底接觸，通過(guò)輸出縱向應(yīng)力刺激至骨折端產(chǎn)生應(yīng)壓力達(dá)到治療目的[7]。為了便于控制和治療安全，在殼體的踏板上設(shè)有壓力傳感器，可通過(guò)信號(hào)接收器和中央處理器，在控制面板上設(shè)置工作參數(shù)，有效控制輸出應(yīng)力刺激大小和頻率等。下肢可伸縮放置板長(zhǎng)340 mm，寬120 mm，適合不同身高患者下肢放入，呈凹型設(shè)計(jì)，放置板內(nèi)墊海綿，外層皮革面料包裹，兩側(cè)設(shè)固定帶。

1.3.2 治療方法

兩組患者術(shù)后均常規(guī)治療和護(hù)理干預(yù)。治療包括抗感染、止痛、抗凝、抗骨質(zhì)疏松和綜合康復(fù)治療。護(hù)理干預(yù)包括：術(shù)后合理飲食和臥位、早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)等。術(shù)后每2～4周復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線和雙下肢靜脈彩超，評(píng)估骨折愈合情況，觀察有無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

在此基礎(chǔ)上，觀察組于術(shù)后48～72 h，使用骨科軸向應(yīng)力刺激儀對(duì)患肢進(jìn)行應(yīng)力刺激治療。方法：患者取平臥位，將骨科軸向應(yīng)力刺激儀放置在患者床尾，患側(cè)下肢輕放在放置板凹槽內(nèi)；啟動(dòng)電源開(kāi)關(guān)，轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)盤(pán)，使殼體和踏板向身體近心端移動(dòng)，當(dāng)踏板接觸到患者足底傳感器燈亮?xí)r停下，調(diào)整好臥位系好固定帶。參數(shù)設(shè)置參考人體步行周期，應(yīng)力輸出頻率為0.5～1.0 Hz，輸出大小設(shè)置根據(jù)患者體質(zhì)量、骨折類型及病情而定，術(shù)后12周內(nèi)，為50～100 N，具體計(jì)算方法為：應(yīng)力設(shè)置目標(biāo)值=（10～20）%×體質(zhì)量kg×10 N/kg，后逐漸增至20%～25%體質(zhì)量值，120～150 N。治療時(shí)間30 min/次，結(jié)束自動(dòng)報(bào)警。治療過(guò)程中患肢有擠壓和輕微酸脹感，若骨折處有明顯疼痛應(yīng)及時(shí)停止。23 次/d，每次需間隔34 h，10～14 d為1個(gè)療程，一般2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者術(shù)后72 h及術(shù)后1周、2周、4周視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）。方法：統(tǒng)一采用VAS疼痛評(píng)估量表，由一名不參與本研究的主管護(hù)師對(duì)患肢功能活動(dòng)時(shí)疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，分值越高，疼痛越重，并做好記錄。②兩組患者術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間，以及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能。開(kāi)始負(fù)重時(shí)間判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者從骨折手術(shù)當(dāng)天到患肢開(kāi)始部分負(fù)重練習(xí)時(shí)間。骨折臨床愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)，以骨折局部無(wú)疼痛、無(wú)縱向叩擊痛及活動(dòng)異常，X線片示存在大量的骨小梁穿過(guò)骨折線模糊為準(zhǔn)；時(shí)間計(jì)算是從骨折手術(shù)當(dāng)天到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的這段時(shí)間為骨折臨床愈合時(shí)間。X線閱片和對(duì)比分析，統(tǒng)一由一名放射科副主任醫(yī)師在不知本研究的情況下完成，專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)記錄。髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris評(píng)分量表評(píng)估，包括疼痛、功能（步態(tài)和功能活動(dòng)）、下肢畸形及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評(píng)分0～100分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。③觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥：專人統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況，包括內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻、骨延遲愈合、呼吸系統(tǒng)感染和下肢深靜脈血栓形成等，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。骨延遲愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)于符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后72 h及術(shù)后1周、2周、4周 VAS評(píng)分結(jié)果顯示：術(shù)后72 h和術(shù)后1周VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后2周、4周觀察組VAS評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較 （，分）

表1 兩組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較 （，分）

組別例數(shù)術(shù)后72 h術(shù)后1周術(shù)后2周術(shù)后4周觀察組637.37 ±0.495.90 ±0.763.27 ±0.452.54±0.56對(duì)照組617.36 ±0.486.00 ±0.733.57 ±0.723.00 ±0.91 t 0.0510.7132.8393.392 P 0.9600.4770.0050.001

2.2 兩組患者術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后患肢開(kāi)始負(fù)重時(shí)間及骨折臨床愈合時(shí)間結(jié)果顯示，觀察組均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者負(fù)重時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間比較 （，周）

表2 兩組患者負(fù)重時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間比較 （，周）

組別 例數(shù)負(fù)重時(shí)間骨折愈時(shí)間觀察組636.02 ±1.55 12.50±1.71對(duì)照組616.69±1.52 13.27 ±1.92 t 2.4312.359 P 0.0160.020

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分結(jié)果顯示，觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 （，分）

組別例數(shù)術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組6360.84±4.5675.19±3.4386.73±4.83對(duì)照組6158.08±6.0872.67±5.0184.49±4.17 t 2.8653.2752.758 P 0.005 0.0010.007

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討論

隨著我國(guó)老齡社會(huì)加快，IFF發(fā)生率不斷上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增髖部骨折病例約23萬(wàn)，而骨折后一年內(nèi)死亡率達(dá)15%～20%[9]。手術(shù)治療有利于早期下床活動(dòng)，已成為老年IFF的首選方案[10]。由于老年患者大多合并生理性退變和基礎(chǔ)疾病，術(shù)后仍需臥床一段時(shí)間，可引起多種并發(fā)癥[11]。按照快速康復(fù)理念，只要手術(shù)內(nèi)固定穩(wěn)定，早期下肢肌肉漸進(jìn)式負(fù)重訓(xùn)練，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義[12]。骨折愈合受年齡、損傷程度、固定方式和應(yīng)力刺激等多因素影響，其中應(yīng)力刺激是最主要因素之一[13]。林劍彪[14]報(bào)道，早期軸向應(yīng)力刺激可產(chǎn)生能量，骨缺損再生過(guò)程接受SDF-1α/CXCR4軸調(diào)控，促使骨折區(qū)損傷組織SDF-1α表達(dá)上調(diào)，趨化更多BMSCs至骨缺損區(qū)，促進(jìn)BMP、VGEF、IGF和TGF-β等生長(zhǎng)因子在骨細(xì)胞中表達(dá)，增加其活性和合成釋放，加速骨折愈合。

DANIEL P等[15]研究證實(shí)：術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)骨折斷端穩(wěn)定性無(wú)明顯影響，正確功能鍛煉可促進(jìn)骨折愈合。隨著新型內(nèi)固定材料應(yīng)用和術(shù)式改變，IFF手術(shù)的穩(wěn)定性更好，甚至骨質(zhì)疏松癥患者術(shù)后也可早期負(fù)重練習(xí)[16]。但臨床上因醫(yī)師觀念、患者懼怕疼痛，擔(dān)心跌倒等因素，導(dǎo)致早期下床難以實(shí)施。因此，尋找一種既能保障骨折斷端穩(wěn)定且不增加痛苦的應(yīng)力刺激治療尤為重要。骨科軸向應(yīng)力刺激儀，其優(yōu)點(diǎn)是模擬人體步行周期，治療時(shí)利用自身體質(zhì)量給與足部和下肢肌肉骨骼系統(tǒng)間歇性生物力學(xué)刺激，足底接觸面積大，應(yīng)力刺激期和間歇期分配合理，患者如下地行走般舒適，依從性高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間均早于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于對(duì)照組，證實(shí)骨科軸向應(yīng)力刺激儀治療可加快老年IFF術(shù)后骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，觀察組術(shù)后72 h、術(shù)后1周VAS疼痛評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析原因，可能與調(diào)控輸出的應(yīng)力大小、頻率、足部接觸面和骨折愈合程度等有關(guān)。早期根據(jù)患者體質(zhì)量、骨折類型、病情等給予較低刺激頻率，這種控制性微動(dòng)極大限度保證骨折部位的穩(wěn)定，有效促進(jìn)局部血液循環(huán)；隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，骨痂數(shù)量增多，成熟度越高，局部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性越好，疼痛也越輕。此外，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），特別是下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯降低，可能與下肢肌肉間歇性被動(dòng)收縮促進(jìn)血液循環(huán)有關(guān)。

綜上所述，骨科軸向應(yīng)力刺激儀通過(guò)向患肢輸出適宜的軸向應(yīng)力刺激，促進(jìn)IFF術(shù)后骨折愈合，改善患肢髖部運(yùn)動(dòng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，可作為康復(fù)訓(xùn)練器械對(duì)老年IFF術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)常規(guī)治療。后期，我們將進(jìn)一步觀察其在下肢其他部位骨折中的應(yīng)用效果，有關(guān)該刺激儀是否能對(duì)長(zhǎng)期臥床如截癱、昏迷等患者預(yù)防骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和預(yù)防下肢深靜脈血栓等方面的價(jià)值，有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。