劉曉峰 劉大海

（蘭陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 臨沂，277799）

腦出血屬于臨床危重癥的一種，如未得到及時(shí)、有效的治療，會(huì)直接影響腦神經(jīng)功能，致殘率、致死率均相對(duì)較高[1]。據(jù)2020年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)18歲以上人群患高血壓疾病的概率約為39.1%，預(yù)計(jì)高血壓患者數(shù)量超過(guò)2.45億，其中高血壓腦出血疾病的年發(fā)病率高達(dá)50.6/10萬(wàn)～80.7/10萬(wàn)，且近幾年呈逐年升高趨勢(shì)。臨床治療該類病變時(shí)需快速清除血腫對(duì)腦組織的壓迫，并重建微循環(huán)系統(tǒng)，為腦細(xì)胞、腦神經(jīng)細(xì)胞等提供充足的氧氣和養(yǎng)分，以外科手術(shù)的治療方式最為直接，也是臨床首推的治療方式之一[2]。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)便，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)性。近年來(lái)，經(jīng)顳部與經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)作為一種新興的治療方法逐漸受到關(guān)注。這項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)通過(guò)經(jīng)顱鉆孔引流血腫，以最小化創(chuàng)傷和侵襲，同時(shí)快速排除血腫和降低顱內(nèi)壓力。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是一種有潛力改善高血壓腦出血患者預(yù)后的方法[3]。盡管經(jīng)顳部與經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)在理論上具備許多優(yōu)勢(shì)，但目前關(guān)于該術(shù)式的入路方式選擇及在臨床實(shí)踐中的優(yōu)劣勢(shì)仍具有爭(zhēng)議性，需展開(kāi)進(jìn)一步的探討。本次研究針對(duì)2020年1月—2022年12月在蘭陵縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的90例高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，具體結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年12月在蘭陵縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的90例高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性研究，所有患者均采取微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)式，按照入路方式不同分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究所有患者及其家屬均簽署了知情同意書(shū)。本次研究通過(guò)蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較 [（）/n]

表1 兩組患者的一般資料比較 [（）/n]

組別例數(shù)男/女年齡（歲）出血量（mL）高血壓病史（年）觀察組4523/2262.17±3.5553.11±5.135.26±1.05對(duì)照組4522/2362.20±3.5853.17±5.155.31±1.02 χ2/t0.0440.0400.0550.229 P 0.8330.9680.9560.819

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲影像學(xué)檢查確診為高血壓腦出血疾病；②出血量均超過(guò)30 mL；③符合微創(chuàng)手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦干出血；②合并腦疝；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)禁忌；④血凝障礙。

1.3 方法

兩組患者在入院后均需實(shí)施顱腦CT掃描，以確定出血灶的具體位置、血腫大小等，以此來(lái)設(shè)定抽吸量。根據(jù)血腫內(nèi)最大層平面標(biāo)記相應(yīng)的穿刺點(diǎn)，再粘貼電極片掃描顱內(nèi)情況，以確認(rèn)穿刺鉆孔的具體路徑和抽吸方案。

對(duì)照組患者采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，并選擇經(jīng)顳部入路方式。根據(jù)手術(shù)前CT掃描下確定的入路方案，經(jīng)由顳部在顱骨上鉆取小孔，微孔直徑控制在1.0～1.5 cm，鉆取方向需與血腫病灶的長(zhǎng)軸或矢狀面保持垂直狀態(tài)，以便獲取最短的路徑。鉆孔后向血腫方向穿刺，過(guò)程中需盡量避開(kāi)主要?jiǎng)用}、神經(jīng)功能區(qū)域，如發(fā)生出血的情況，可使用電凝處理腦組織表層的血管，最大程度控制術(shù)中出血量。待穿刺進(jìn)入血腫病灶內(nèi)后，將穿刺針的針芯拔出，并于末端連接注射器，以緩慢人工抽取的方式降低血腫灶的體積，降低60%～70%后固定引流管，隨后向血腫灶內(nèi)注射尿激酶溶液，劑量為20 000～40 000 U，需先行將尿激酶通過(guò)生理鹽水溶液稀釋，最終注射劑量控制在3～5 mL。隨后封閉引流管，等待2～4 h后開(kāi)啟后續(xù)引流治療，每天注射尿激酶稀釋液1～2次，根據(jù)患者血腫灶直徑靈活選擇，并記錄后續(xù)引流液的性狀，包括顏色、引流量等，并定時(shí)開(kāi)展顱內(nèi)CT掃描，待血腫完全消失，且引流液呈現(xiàn)清亮透明狀態(tài)后將引流管拔除，完成整個(gè)手術(shù)治療操作。

觀察組患者同樣采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，但選擇經(jīng)額部入路方式。根據(jù)手術(shù)前CT掃描下確定的入路方案，經(jīng)額部于顱骨上鉆取小孔，直徑控制在1～1.5 cm，入路方向和血腫灶的長(zhǎng)軸或矢狀面始終保持垂直狀態(tài)即可，以便獲取最短的路徑。其余操作均和對(duì)照組完全相同，需嚴(yán)密觀察引流液性狀，確認(rèn)治療效果，且觀察組和對(duì)照組引流術(shù)時(shí)間均需控制在2～5 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)值記錄。分別記錄兩組患者手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)數(shù)值情況，包括：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后意識(shí)功能恢復(fù)用時(shí)、總住院時(shí)長(zhǎng)。②血腫殘余量記錄。通過(guò)顱腦CT分別監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)后3 d與術(shù)后7 d血腫殘余量情況。③神經(jīng)功能與生活質(zhì)量評(píng)估。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的跟蹤隨訪，分別評(píng)估各組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量評(píng)分變化。其中神經(jīng)功能評(píng)估方式選擇美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[4]，該量表內(nèi)容涉及意識(shí)水平等多項(xiàng)內(nèi)容，總計(jì)42分，其中0～1分為正?；蚪跽＃?2分為重度卒中，隨著評(píng)分的增長(zhǎng)，患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。生活質(zhì)量評(píng)估方式選擇日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估，其內(nèi)容涉及基礎(chǔ)日常活動(dòng)等多項(xiàng)內(nèi)容，總計(jì)100分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[5]。④觀察記錄并發(fā)癥。分別觀察兩組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的具體表現(xiàn)，包括：穿刺位置出血、顱內(nèi)感染、肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 28.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用[n（%）]表示，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，結(jié)果行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)值記錄比較

兩組患者圍術(shù)期手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)值記錄比較 （）

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)值記錄比較 （）

總住院時(shí)長(zhǎng)（d）觀察組4520.98±5.3541.14±5.896.02±1.1517.88±3.29對(duì)照組4521.05±5.3241.26±5.936.09±1.1317.91±3.32 t 0.0620.0960.2910.043 P 0.9510.9240.7720.966組別例數(shù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后意識(shí)功能恢復(fù)用時(shí)（d）

2.2 兩組患者術(shù)后血腫殘余量比較

觀察組患者術(shù)后3 d血腫殘余量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d兩組患者血腫殘余量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后血腫殘余量比較 （，mL）

表3 兩組患者術(shù)后血腫殘余量比較 （，mL）

組別例數(shù)術(shù)后3d血腫殘余量術(shù)后7d血腫殘余量觀察組4520.45±2.3310.85±1.13對(duì)照組4525.58±2.3111.02±1.15 t 10.4890.707 P＜0.0010.481

2.3 兩組患者神經(jīng)功能與生活質(zhì)量比較

觀察組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損與生活質(zhì)量比較 （，分）

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損與生活質(zhì)量比較 （，分）

神經(jīng)功能缺損評(píng)估組別例數(shù)生活質(zhì)量評(píng)估術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組4534.12±3.0222.17±1.6915.58±2.0152.01±4.8965.29±4.1185.88±2.37對(duì)照組4534.09±3.0525.95±1.7221.85±2.0452.06±4.9156.45±4.1868.02±2.39 t 0.047 10.516 14.6870.048 10.116 35.595 P 0.963＜0.001＜0.0010.962＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示，腦出血即便得到了及時(shí)治療發(fā)生后遺癥的概率仍在70%～80%，但如未得到及時(shí)、有效的治療導(dǎo)致的死亡率在60%以上，可見(jiàn)其危害程度。高血壓是導(dǎo)致腦出血的重要原發(fā)性疾病之一，在發(fā)生出血后可于20～30 min形成血腫灶，且隨著病程的延長(zhǎng)，血腫灶直徑、體積也會(huì)相應(yīng)增加。在經(jīng)過(guò)6～7 h的發(fā)展后，由于血腫灶內(nèi)部壓力過(guò)大，會(huì)使血清開(kāi)始向周?chē)X實(shí)質(zhì)內(nèi)滲透，誘發(fā)腦水腫癥狀，并對(duì)腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生進(jìn)一步的損害，使預(yù)后效果大幅降低，致殘率、致死率均相應(yīng)增高。臨床在應(yīng)對(duì)高血壓腦出血時(shí)，均以快速治療為核心目標(biāo)，在最短時(shí)間內(nèi)清除血腫灶、恢復(fù)局部血運(yùn)，以減輕對(duì)腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)細(xì)胞的損傷，最大程度控制死亡率和預(yù)后神經(jīng)功能障礙[6-7]。

外科手術(shù)目前仍是治療高血壓腦出血的首選方式之一，可大致分為開(kāi)顱、微創(chuàng)穿刺、神經(jīng)內(nèi)鏡等多種術(shù)式種類，其中開(kāi)顱手術(shù)的應(yīng)用時(shí)間最早、操作最為簡(jiǎn)單，也能夠降低致死率，但由于開(kāi)顱術(shù)式下操作的影響范圍相對(duì)較大，術(shù)中可能會(huì)對(duì)神經(jīng)組織造成影響，且不利于控制感染率，加之開(kāi)顱創(chuàng)傷相對(duì)較大，也使得術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間大幅延長(zhǎng)，更容易產(chǎn)生并發(fā)癥的問(wèn)題[8-9]。微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)的操作難度也相對(duì)較低，且手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)腦實(shí)質(zhì)、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)并不會(huì)構(gòu)成明顯的影響，術(shù)中通常采用穿刺置入引流管的方式，通過(guò)人工引流和液化處理的方式逐步消除病灶內(nèi)血液，其中液化處理使用尿激酶干預(yù)，血液可自行沿引流管排出體外，無(wú)需進(jìn)一步干預(yù)即可完成剩余血腫灶的清理。臨床對(duì)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)式的手術(shù)時(shí)機(jī)的相關(guān)研究較多，但對(duì)于術(shù)式入路方式選擇相對(duì)有限，而不同入路方式也可能會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生一定的影響[10]。

從本次研究結(jié)果可見(jiàn)，經(jīng)額部入路的觀察組患者術(shù)后3 d血腫殘余量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在術(shù)后7 d時(shí)兩組患者殘余量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明采取經(jīng)額部入路后早期對(duì)血腫的清除速度更快，更有利于緩解患者的病情，避免對(duì)腦神經(jīng)組織形成進(jìn)一步的影響[11-12]。根據(jù)臨床相關(guān)研究顯示，經(jīng)額部入路不僅血腫引流速度更快，且術(shù)后還可更好地控制二次出血量，避免了病情的進(jìn)一步惡化[13]。從病理角度分析，高血壓腦出血患者的病灶往往位于基底節(jié)及周?chē)鷧^(qū)域中，且絕大部分病灶具有“腎形”的外觀特征，其病灶長(zhǎng)軸和矢狀面更加趨于平行狀態(tài)，采取經(jīng)額部入路的方式可獲得更大的引流范圍，利用重力和液化處理后也可使殘余血液外排速度增加，在早期階段引流量更加明顯。但也有部分研究顯示，術(shù)后7 d經(jīng)額部引流的殘余量相對(duì)更低，造成這一情況的原因可能和患者病情差異、腦供血情況、手術(shù)操作等有關(guān)，需進(jìn)一步研究進(jìn)行論證[14]。

同時(shí)研究結(jié)果中觀察組患者6個(gè)月后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且觀察組6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分為明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為：選擇不同入路方式微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血不僅有利于規(guī)避各神經(jīng)功能區(qū)域，還可有效降低腦實(shí)質(zhì)受到的影響。經(jīng)額部入路可使血腫的清除速度更快，且對(duì)腦神經(jīng)、腦實(shí)質(zhì)的影響和經(jīng)顳部基本相同，血腫清除速度更快便更有利于降低血腫自我分解時(shí)所產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，避免該生理過(guò)程對(duì)腦組織的損傷，更有利于術(shù)后相關(guān)功能的恢復(fù)。另外觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此體現(xiàn)兩種入路形式均較為安全，不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[15]。

綜上所述，臨床治療高血壓腦出血疾病可采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)式，其中經(jīng)額部入路方式更佳，能夠快速清除血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。