魯景楠，李巖松，溫 雅，王雄慧，屈兆宇，李建龍，張 煒

1 延安大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，陜西 延安 716000

2 西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，西安 710100

HBV 感染是一個(gè)嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題［1-2］，肝脂肪變性是慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者常見(jiàn)的合并癥。隨著肥胖癥和2型糖尿病在世界范圍內(nèi)的流行，其患病率也在增加。肝脂肪變性和CHB的共存可能會(huì)加速疾病進(jìn)展，并增加發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。因此，檢測(cè)和量化肝脂肪變性對(duì)CHB 患者的臨床研究與常規(guī)醫(yī)療診治具有重要意義。肝活檢是評(píng)估肝脂肪變性的金標(biāo)準(zhǔn)，但它具有侵襲性、并發(fā)癥、采樣變異性等局限性［5］。

肝脂肪變性可以通過(guò)非增強(qiáng)CT上的肝臟密度來(lái)定量評(píng)估，與MRI相比，CT應(yīng)用范圍更廣，可以為肝脂肪變性提供客觀(guān)的評(píng)估［6］。受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP）是一項(xiàng)基于肝瞬時(shí)彈性成像定量評(píng)估肝脂肪變性的技術(shù)，可快速評(píng)估脂肪變性［7-8］。在非侵入性成像方法中，磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（magnetic resonance imaging estimated proton density fat fraction，MRIPDFF）目前對(duì)肝脂肪變性的診斷準(zhǔn)確率最高，被認(rèn)為是臨床試驗(yàn)中檢測(cè)和量化肝脂肪的參考標(biāo)準(zhǔn)［9-10］。

目前少有研究詳細(xì)報(bào)道CT、CAP 和MRI-PDFF 在CHB 肝脂肪變性患者中的應(yīng)用價(jià)值，并缺少CT 和CAP這兩種影像技術(shù)對(duì)CHB肝脂肪變性診斷效能的比較，本研究基于MRI-PDFF 為參考標(biāo)準(zhǔn)，探討肝/脾CT 值和CAP 對(duì)CHB 肝脂肪變性的診斷效能，并評(píng)估MRI-PDFF技術(shù)在CHB患者中的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年10 月—2022 年12 月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院接受肝臟CT 檢查、CAP 和MRI-PDFF 的CHB 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：CHB 患者；年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)感染其他肝炎病毒和HIV；（2）過(guò)量飲酒史（過(guò)去12 個(gè)月每周男性＞210 g，女性＞140 g）［11］；（3）肝臟CT、CAP 和MRI-PDFF 檢查資料不全；（4）合并肝細(xì)胞癌；（5）合并肝硬化；（6）1年內(nèi)接受過(guò)免疫抑制治療；（7）肝臟CT、CAP和MRI-PDFF檢查間隔2周以上。

1.2 肝臟CT 檢查 采用西門(mén)子SOMATOM Sensation 64 層螺旋CT 或聯(lián)影uCT760128 排螺旋CT 采集肝臟影像數(shù)據(jù)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流400 mA，螺距1.0，掃描層厚5 mm。

1.3 CAP 檢查 所有患者均使用AIXPLORER 超聲診斷儀進(jìn)行檢查。由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的操作醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)?；颊呷⊙雠P位，充分暴露上腹部，右臂最大限度地高舉過(guò)頭部置于腦后，充分?jǐn)U大肋間隙。檢查區(qū)域取右側(cè)腋前線(xiàn)至腋中線(xiàn)第7～9 肋間，避開(kāi)囊腫、血管瘤等可能影響檢測(cè)結(jié)果的區(qū)域。CAP值以dB/m表示。

1.4 MRI-PDFF 檢查 使用3.0T 聯(lián)影磁共振成像系統(tǒng)，型號(hào)uMR770，具有八通道體部線(xiàn)圈并行采集技術(shù)（ASSET）。PDFF 序列參數(shù)為T(mén)R 120 ms，TE 10 ms，層厚6 mm，間距20 mm。MRI-PDFF＜5%為無(wú)脂肪變性，MRIPDFF 在5%～10%為輕度脂肪變性，MRI-PDFF≥10%為中度至重度脂肪變性［12］。

1.5 圖像分析 在肝右葉和同一層面的脾臟位置進(jìn)行測(cè)量，在肝臟（L）和脾（S）繪制感興趣區(qū)（約120 mm2），避開(kāi)膽管、血管、偽影，計(jì)算肝/脾的CT 比值（CTL/S）（圖1）。在PACS系統(tǒng)中測(cè)量肝臟PDFF 值，在同一層面的肝左葉內(nèi)外段、肝右葉前后段繪制4個(gè)圓形感興趣區(qū)，大小約為120 mm2，避開(kāi)膽管、血管、偽影，取4個(gè)感興趣區(qū)的平均值作為一次測(cè)量結(jié)果，由兩位醫(yī)師測(cè)量，取兩位醫(yī)師測(cè)量的平均值作為最終結(jié)果（圖2）。

圖1 CTL/S測(cè)量示例圖Figure 1 Sample figure of CTL/S measurements

圖2 MRI-PDFF測(cè)量示例圖Figure 2 Sample figure of MRI-PDFF measurements

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 和R 4.2.3 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。繪制Bland-Altman 圖評(píng)價(jià)兩位醫(yī)師測(cè)量MRI-PDFF 的一致性。采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析CTL/S和MRI-PDFF、CAP 和MRIPDFF的相關(guān)性。通過(guò)分析受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)），計(jì)算曲線(xiàn)下面積（AUC），評(píng)估CTL/S和CAP 對(duì)不同程度脂肪變性診斷價(jià)值，并使用DeLong檢驗(yàn)比較兩種影像診斷方法的曲線(xiàn)下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入患者213 例。根據(jù)MRI-PDFF，將213 例患者分為單純CHB 組（MRI-PDFF＜5%，n=111）和CHB 合并脂肪變性組（MRI-PDFF≥5%，n=102），其中輕度脂肪變性69 例，中度至重度脂肪變性33 例。兩組間性別、BMI、CAP、CTL/S和MRI-PDFF 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）（表1）。

表1 單純CHB組和CHB合并脂肪變性組的臨床特征、影像學(xué)特征比較Table 1 Comparison of clinical and imaging features between simple CHB group and CHB with steatosis group

2.2 MRI-PDFF檢查的可重復(fù)性及穩(wěn)定性 兩位醫(yī)師測(cè)量的MRI-PDFF 一致性見(jiàn)圖3。觀(guān)察者間測(cè)量的MRIPDFF 的差值大部分在95%一致性界限內(nèi)（-0.674～0.654）。差值的均值為-0.009 7，差異值的標(biāo)準(zhǔn)差為0.339。

圖3 測(cè)量者間的一致性分析（Bland-Altman圖）Figure 3 Interobserver agreement analysis（Bland-Altman plot）

2.3 CTL/S和CAP 與MRI-PDFF 之間的一致性 CTL/S和CAP 與MRI-PDFF 之間的相關(guān)性通過(guò)散點(diǎn)圖顯示，CTL/S和MRI-PDFF 之間呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.800，P＜0.001），CAP與MRI-PDFF之間呈顯著正相關(guān)（r=0.692，P＜0.001）（圖4）。

圖4 MRI-PDFF與CTL/S、CAP的相關(guān)性分析Figure 4 Correlation analysis of MRI-PDFF with CTL/S and CAP

2.4 CTL/S和CAP 檢測(cè)不同程度脂肪變性的效能 CTL/S和CAP 用于評(píng)估肝脂肪變性的AUC、最佳截?cái)嘀?、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值如表2 和圖5 所示。CTL/S在檢測(cè)CHB 有無(wú)脂肪變性方面優(yōu)于CAP（P＜0.05），在檢測(cè)輕度和中重度脂肪變性方面，兩種方法均無(wú)明顯差異（P值均＞0.05）。

表2 CTL/S和CAP對(duì)慢性乙型肝炎不同程度脂肪變性的診斷效能Table 2 Diagnostic efficacy of CTL/S and CAP for different degrees of steatosis in chronic hepatitis B

圖5 CTL/S和CAP檢測(cè)不同程度脂肪變性的ROC曲線(xiàn)Figure 5 ROC curves of CTL/S and CAP to detect different degrees of steatosis

3 討論

在中國(guó)人群中，CHB 患者肝脂肪變性的患病率呈上升趨勢(shì)，并發(fā)脂肪變性會(huì)加劇患者的肝纖維化［13］。肝活檢被認(rèn)為是評(píng)估肝病嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而，由于其侵入性和并發(fā)癥，在臨床實(shí)踐中并未得到廣泛應(yīng)用［14］。隨著影像醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為臨床對(duì)肝脂肪定量評(píng)估提供了更多可能。

MRI-PDFF 技術(shù)可以評(píng)估整個(gè)肝臟或任意感興趣區(qū)域的脂肪含量，在與病理結(jié)果的比較中，MRI-PDFF 預(yù)測(cè)肝脂肪變性的診斷準(zhǔn)確率為0.99，遠(yuǎn)高于其他無(wú)創(chuàng)技術(shù)［15］。以往的研究多集中在非酒精性脂肪性肝病的定量研究，對(duì)CHB 的人群研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，在HBV 感染的背景下MRI-PDFF觀(guān)察者間差值的均值為-0.009 7，差異值的標(biāo)準(zhǔn)差為0.339，同樣具有很高的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。

本研究中，CTL/S和CAP 診斷脂肪變性均有一定的準(zhǔn)確性（AUC 分別為0.951 和0.902），且在檢測(cè)CHB 有無(wú)脂肪變性方面，CTL/S優(yōu)于CAP。在檢測(cè)輕度和中重度脂肪變性時(shí)，CTL/S的AUC 為0.921和0.895，CAP 的AUC 為0.859 和0.825，CTL/S的診斷效能略高于CAP，但無(wú)顯著差異。與診斷輕度脂肪變性相比，CTL/S和CAP診斷中重度脂肪變性的靈敏度提高，與以往在非酒精性脂肪性肝病中的研究結(jié)果一致［16］。

比較肝和脾的CT 值（CTL/S）有助于脂肪肝的早期診斷。當(dāng)肝臟由于脂肪堆積增加而導(dǎo)致肝臟的CT值低于脾臟時(shí)，可以診斷為脂肪肝［17］。以往研究［18］表明，CTL/S＜1為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)，CTL/S為0.7～1.0 時(shí)為輕度，CTL/S為0.5～0.7 時(shí)為中度，CTL/S＜0.5 時(shí)為重度。本研究結(jié)果顯示，CTL/S診斷CHB 有無(wú)脂肪變性的最佳截?cái)嘀禐?.09，與既往研究結(jié)果基本一致，在診斷中重度脂肪變性時(shí)，最佳截?cái)嘀禐?.97，高于以往的研究結(jié)果，可能是因?yàn)楸狙芯咳巳褐忻總€(gè)脂肪變性階段的患者分布不均勻。此外，部分CHB 患者若出現(xiàn)脾臟的淤血腫大，可能會(huì)影響脾臟的CT值，這需要進(jìn)一步研究證明。

根據(jù)組織學(xué)上脂肪變性結(jié)果，將肝脂肪變性分為0～3級(jí)：S0為＜5%；S1為5%～33%；S2為34%～66%；S3為＞66%。一項(xiàng)薈萃分析［19］提出，CAP 檢測(cè)各等級(jí)肝脂肪變性（脂肪變性程度＞S0、＞S1 和＞S2）的最佳閾值分別為248（237～261）dB/m、268（257～284）dB/m 和280（268～294）dB/m。在本研究中CAP 診斷CHB 輕度脂肪變性的最佳截?cái)嘀禐?51.5 dB/m，診斷中重度脂肪變性的最佳截?cái)嘀禐?85.5 dB/m，符合既往的研究結(jié)果［19-20］。本研究結(jié)果顯示，CAP 檢測(cè)不同程度脂肪變性的效能略低于CTL/S，可能是因?yàn)镃AP 的檢測(cè)準(zhǔn)確性會(huì)受到肥胖等因素的影響［21］，本研究中合并脂肪變性的患者BMI 偏高，這可能是導(dǎo)致CAP的診斷效能略低于CTL/S的原因。

本研究也存在一定局限性，首先，研究人群不同程度的脂肪變性分布不均，因此，需要在脂肪變性等級(jí)更均勻的研究中來(lái)確認(rèn)CTL/S和CAP 對(duì)CHB 肝脂肪變性的診斷價(jià)值。此外，沒(méi)有與其他成像方法（如傳統(tǒng)超聲、定量超聲等）進(jìn)行比較，未來(lái)可進(jìn)一步研究比較其診斷CHB肝脂肪變性的效能。

綜上所述，MRI-PDFF 技術(shù)在CHB 人群中同樣具有較高的可重復(fù)性及穩(wěn)定性，CTL/S和CAP 對(duì)不同程度的CHB 脂肪變性均具有較高的診斷價(jià)值，在診斷有無(wú)脂肪變性時(shí)，CTL/S優(yōu)于CAP，診斷輕度和中重度脂肪變性時(shí)，CTL/S和CAP的診斷效能無(wú)明顯差異。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：魯景楠、張煒對(duì)研究的思路或設(shè)計(jì)有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；李巖松、溫雅、王雄慧、屈兆宇參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析解釋過(guò)程；魯景楠、張煒、李建龍參與起草及修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。