王銀萍 陳 靜

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 130021；2.長春市中醫(yī)院骨科，吉林 長春 130022）

IgA 腎病是指腎臟病理以IgA 為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積的一種疾病，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓病，伴或不伴不同程度的腎功能減退。IgA 腎病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，常歸屬為中醫(yī)學(xué)“尿血”“水腫”等范疇。

1 對IgA腎病病因病機的認識

近年來，IgA 腎病成為研究的熱點，越來越多的中醫(yī)醫(yī)家對IgA 腎病的治療發(fā)表了獨特看法，同時也突顯了中醫(yī)藥治療IgA 腎病的獨特優(yōu)勢。隨著中醫(yī)醫(yī)家對該病研究的深入，大多醫(yī)家認為IgA 腎病的發(fā)病以本虛標實為主，其中氣陰兩虛是發(fā)病的根本，瘀血、濕熱、熱毒等為病機關(guān)鍵，而外邪則為起病的重要誘因；其病位在腎，與肺、脾、肝、三焦密切相關(guān)。但在此共性認識的基礎(chǔ)上，不同醫(yī)家對IgA 腎病病因病機的認識及治療又不同，具體論述如下。

1.1 氣陰兩虛 IgA 腎病氣陰兩虛證，表現(xiàn)為先天稟賦不足或勞煩過度導(dǎo)致肝、脾、腎三臟虧損；或肝腎陰虧，陰虛日久則生內(nèi)熱，熱久必耗氣，以致氣陰兩傷；或脾腎氣虛，精微物質(zhì)攝入及輸布失常，久則氣陰兩傷。陳香美等［1］對1016例IgA腎病患者的中醫(yī)臨床癥狀進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，IgA 腎病的中醫(yī)病機關(guān)鍵為本虛標實，其中“本虛”是指氣虛和陰虛。國醫(yī)大師張琪教授也同樣認為IgA 腎病的發(fā)病之本是氣陰兩虛或肝腎陰虛，他發(fā)現(xiàn)臨床中IgA 腎病患者血尿日久遷延不愈，為氣陰兩虛證表現(xiàn)；血乃水谷精微化生而成，病程遷延必氣虛體弱，陰血外泄必耗氣傷陰［2］。時振聲教授認為IgA 腎病好發(fā)于本虛之體，以氣虛或腎陰虛為主［3］。

1.2 邪犯肺咽 《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下，邪走足心……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。腎經(jīng)經(jīng)脈循行經(jīng)過咽喉部位，因此部分醫(yī)家認為咽喉感染是IgA 腎病發(fā)病的誘發(fā)因素。也就是說，部分IgA腎病患者常常在出現(xiàn)上呼吸道感染或扁桃體炎后，表現(xiàn)為肉眼血尿。眾多醫(yī)家也在臨證中發(fā)現(xiàn)，從咽論治IgA 腎病有著較高的價值。任繼學(xué)教授認為，喉腎相關(guān)是慢性腎風(fēng)病理演變的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)；邪侵咽喉下傳于腎是IgA腎病的啟動因素，經(jīng)絡(luò)下行于腎是其發(fā)病的傳代因素，腎臟體用俱損是其病理結(jié)果［4］。國醫(yī)大師鄒燕勤教授也認為IgA腎病與咽喉感染相關(guān)，咽喉腫痛并常伴有血尿，屬邪氣侵于肺衛(wèi)；毒聚咽喉日久，循經(jīng)沿氣血之道下行至腎臟，損傷腎絡(luò)，熱迫血行，故出現(xiàn)血尿［5］。占永立教授從咽論治IgA腎病時，認為肺虛易招邪、腎虛易容邪，提出“肺上開于咽，金水相生，咽腎經(jīng)脈相連”等理論，認為邪客咽喉與機體黏膜免疫調(diào)節(jié)異常密切相關(guān)，可解釋IgA腎病的發(fā)生發(fā)展［6］。

1.3 瘀血阻絡(luò) 瘀血是IgA 腎病進行性發(fā)展、纏綿難愈的致病因素之一，它既是致病條件，又是病理產(chǎn)物?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生”。因此IgA 腎病病性多屬本虛標實，病機為久病或邪傷脾腎，致臟腑氣血虧虛；血隨氣行，氣不行血，故生瘀血，瘀血阻滯腎絡(luò)，精氣則運行澀滯不暢，壅滯脈絡(luò)而外溢下泄，露出于尿，故形成蛋白尿；瘀血阻滯，血溢脈外，血不循經(jīng)，則發(fā)為血尿；久病濁瘀互結(jié)，則腎功能持續(xù)下降?！熬貌”仞觥薄熬貌∪虢j(luò)”“離經(jīng)之血便是瘀”，劉光珍教授結(jié)合多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)瘀血才是貫穿IgA 腎病病程始終的病理因素［7］。楊玉潔［8］認為腎臟的某些病理改變，如纖維素樣壞死與微血栓形成，可微觀辨證為血瘀阻絡(luò)證，而腎小球的缺血性硬化是病理淤血狀態(tài)的直觀體現(xiàn)，可以提示血瘀證的存在。

1.4 濕熱郁久 在IgA 腎病的病程中，有的醫(yī)家認為濕熱是IgA 腎病的主要致病因素，他們認為濕熱邪可為外感所致，也可以是內(nèi)生之邪。嗜食辛辣肥甘、貪戀煙酒，使脾胃損傷，濕熱內(nèi)生；或素體虧虛，肺、脾、腎三臟損傷，導(dǎo)致水液運化輸布異常，化生濕熱；或久病長期服用糖皮質(zhì)激素等辛熱之品，或氣陰兩虛之體誤用大量滋補藥物，而助濕生熱。

濕熱易于趨于下焦，濕熱致腎絡(luò)受損，迫血行于脈外，隨尿液排出，故見血尿；當(dāng)精微物質(zhì)外泄，則表現(xiàn)為蛋白尿。濕邪阻滯、氣機不暢則生瘀血；濕熱瘀日久成毒則加重腎絡(luò)損害，故濕熱也是IgA 腎病發(fā)生發(fā)展中的重要一環(huán)［9］。顧悅等［10］認為IgA 腎病與黏膜免疫系統(tǒng)異常密切相關(guān)，而黏膜慢性炎癥感染發(fā)病癥狀與濕熱之邪重濁黏滯、耗氣傷津的致病特點一致。劉寶厚教授在治療IgA 腎病時認為濕熱之邪與感染相關(guān)，并認為濕熱之邪源于三焦，治療時應(yīng)將其從三焦徹底清除，才能減輕甚至消除患者的蛋白尿、血尿［11］。

1.5 絡(luò)脈阻滯 清代葉天士明確提出了“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想，認為絡(luò)病應(yīng)分虛實，并以絡(luò)脈阻滯為疾病特點，絡(luò)中氣滯、血瘀或痰阻為主要病變，創(chuàng)立了辛香通絡(luò)諸法［12］。腎絡(luò)是人體絡(luò)脈系統(tǒng)的一部分，其結(jié)構(gòu)細窄迂曲；陰絡(luò)內(nèi)絡(luò)腎臟，溝通足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)。腎之絡(luò)脈結(jié)構(gòu)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中包括腎小球微血管、腎小管，以及周圍微血管。高彥彬教授擅從絡(luò)病論治IgA腎病，認為其病變部位在腎絡(luò)，基本病理過程是內(nèi)外合邪所致的“腎絡(luò)損傷、腎絡(luò)瘀阻、腎絡(luò)瘀結(jié)、腎用失司”，并指出“絡(luò)以通為用”的治療方法［13］。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IgA腎病發(fā)病機制的研究

對于IgA 腎病的發(fā)生與發(fā)展機制，臨床普遍認為是免疫應(yīng)答引起的腎小球炎癥反應(yīng)［14］。在病變過程中，免疫反應(yīng)是驅(qū)動因子，在此基礎(chǔ)上激活補體、細胞因子等炎性介質(zhì)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進而引發(fā)腎小球損害。此外，某些非免疫機制在其中也起到了不可或缺的作用。

2.1 免疫反應(yīng) 人體的免疫應(yīng)答有體液免疫和細胞免疫。普遍認為IgA 腎病的發(fā)病機制，是體液免疫形成的抗原抗體復(fù)合物（以IgA為主）在IgA抗體蛋白的承載下沉積于腎小球，誘發(fā)腎臟炎性損害，導(dǎo)致腎小球受損、IgA腎病出現(xiàn)［15］。

在免疫體系中，T 淋巴細胞主要介導(dǎo)細胞免疫，其中尤以CD4+T細胞和CD8+T細胞為要。各種因素引起體內(nèi)CD4+T細胞與CD8+T細胞功能異常，均可導(dǎo)致機體免疫反應(yīng)失常，發(fā)生免疫應(yīng)答。研究［16］發(fā)現(xiàn)，細胞免疫在IgA腎病的發(fā)病過程中也起到了重要的作用。

2.2 炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)需要炎性介質(zhì)的參與，由免疫應(yīng)答激活。補體和細胞因子是介導(dǎo)免疫損傷的重要物質(zhì)，廣泛參與人體的免疫反應(yīng)。腎小球免疫復(fù)合物的沉積，激活補體系統(tǒng)，使中性粒細胞匯集，釋放破壞細胞和組織的活性酶，引起腎小球損傷。有研究［17］表明，轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）在調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)代謝、參與炎癥反應(yīng)方面起重要作用，可共同引起炎性改變，造成腎小球損傷。

2.3 非免疫機制 腎臟系膜細胞、內(nèi)皮細胞、腎小管上皮細胞等固有細胞在各種原因刺激下（血壓、滲透壓、藥物等），產(chǎn)生氧自由基。氧自由基不能及時清除，一方面可以直接導(dǎo)致腎小球受損；另一方面誘導(dǎo)大量的炎性介質(zhì)產(chǎn)生，使損害更甚。故腎臟組織氧自由基代謝失調(diào)，可導(dǎo)致氧自由基蓄積，引起腎臟損傷。

血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）可加快血管內(nèi)皮細胞生長，其可溶性受體sFlt-1可抑制VEGF的生物活性，二者保持平衡以維護血管內(nèi)皮的生成。有研究［18］發(fā)現(xiàn)，腎臟病的發(fā)生與二者失衡有關(guān)，任何原因?qū)е聅Flt-1 增多、VEGF的功能被抑制，使血管內(nèi)皮細胞得不到修復(fù)，則引起腎臟內(nèi)皮細胞受損，從而導(dǎo)致腎小球通透性增加。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IgA腎病的治療

IgA 腎病的發(fā)生主要與免疫應(yīng)答及炎性損傷有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)這2 個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物來減輕免疫及炎癥反應(yīng)，從而延緩慢性腎炎的進展。此外，根據(jù)血流動力學(xué)，在IgA 腎病的初期階段予以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi），也有保護腎功能的作用。

3.1 RAASi RAASi 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB），二者發(fā)揮作用的部位雖然不同，但都可引起出球小動脈明顯擴張而對入球小動脈的作用比較微弱，故可使腎內(nèi)血流量減少、腎小球內(nèi)壓力下降、蛋白漏出減少。此外，RAASi可以引起緩激肽（BK）升高，以擴張血管、抗內(nèi)皮細胞凋亡，從而保護組織細胞。有研究［19］表明，ACEI 與ARB具有協(xié)同作用，聯(lián)合用藥降低尿蛋白的效果更好。

3.2 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 糖皮質(zhì)激素擁有強大的抗炎效應(yīng)，可從多方面抑制免疫反應(yīng)、減輕炎癥，比如誘導(dǎo)炎癥細胞凋亡、抑制細胞因子聚集、減少炎性滲出、阻滯纖維細胞增生及肉芽組織生成等。許多國內(nèi)外研究［20］都證實了糖皮質(zhì)激素在治療慢性腎炎時的關(guān)鍵作用。

免疫抑制劑可直接抑制免疫細胞的功能，以抑制免疫應(yīng)答。臨床上常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司等，其中環(huán)磷酰胺可以通過多種途徑誘導(dǎo)淋巴細胞不可逆性損傷，減少抗體的產(chǎn)生，從而減弱各個階段的免疫；環(huán)孢素和他克莫司可以抑制鈣神經(jīng)蛋白，從而引起外周T淋巴細胞激活受阻。

糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑雖然能減輕慢性腎炎的炎癥反應(yīng)、快速緩解臨床癥狀，但因為其具有抑制人體免疫功能的作用，長期使用會引發(fā)其他疾病。例如長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致體內(nèi)代謝功能失調(diào)，繼而引起消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、感染等，因此使用此類藥物時可同時予以抗生素、抑酸護胃制劑、鈣劑等以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［21］。

3.3 扁桃體切除術(shù) 扁桃體是一個免疫器官。有研究［22］發(fā)現(xiàn)，扁桃體炎可能是IgA 腎病發(fā)病的誘發(fā)因素。因此手術(shù)切除扁桃體，可減輕IgA 腎病患者的免疫反應(yīng)，從而保護腎功能。有學(xué)者［23］對120 例IgA 腎病患者（合并有慢性扁桃體炎）行扁桃體切除術(shù)，對比分析治療前后1 年的24 h 尿蛋白定量（24 h-Pro）及尿紅細胞計數(shù)，得出的結(jié)果為治愈73 例、有效47 例，提示切除扁桃體可有效緩解IgA腎病的病情、延緩腎功能損傷。

4 展望

IgA 腎病以病理診斷命名，為原發(fā)性腎小球腎炎的一種。IgA 腎病是亞洲人群中發(fā)病率較高的疾病，高發(fā)于青少年及老年人，且嚴重損害腎功能，最終導(dǎo)致終末期腎病，使患者進入腎臟替代治療階段，給患者及其家庭帶來心理及經(jīng)濟負擔(dān)。因此IgA 腎病成為腎科醫(yī)生亟待解決的問題。西醫(yī)逐漸研制各種靶向藥物，但對其療效及不良反應(yīng)仍在研究中。文獻及臨床實踐表明，中醫(yī)藥治療IgA 腎病，可有效減少尿蛋白及尿紅細胞水平、有效延緩腎功能減退，且無毒副作用。但中醫(yī)藥治療IgA 腎病可謂百家爭鳴，尚無中醫(yī)專家制定統(tǒng)一的中醫(yī)臨床指南，統(tǒng)一規(guī)范本病的病因病機及治療。因此尚需更多的中醫(yī)醫(yī)師進一步歸納、總結(jié)全國名中醫(yī)治療IgA腎病的臨床經(jīng)驗，制定中醫(yī)治療本病的臨床指南。