封秋毫 彭卓崳 岑家愛 鐘金靈

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科，廣西 南寧 530023）

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害，導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾?。?，2］。英國胃腸病學(xué)會(huì)將胃黏膜萎縮（Gastric atrophy，GA）和胃黏膜腸上皮化生（Gastric intestinal metaplasia，GIM）統(tǒng)稱為CAG［3］。Correa 等［4］提出腸型胃癌發(fā)生模式已得到公認(rèn)，即正常胃黏膜→慢性炎癥→萎縮性胃炎→腸上皮化生→上皮內(nèi)瘤變→胃癌。CAG 臨床主要表現(xiàn)為腹部疼痛、飽脹、消化不良等不適癥狀，且常伴有惡心、嘔吐、噯氣、消瘦、乏力等，多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作。

1 CAG的西醫(yī)研究概況

1.1 CAG 的流行病學(xué) CAG 作為公認(rèn)的胃癌前病變狀態(tài)，在全球范圍內(nèi)的年發(fā)病率在0～10.9%，日本和中國等高危地區(qū)患病率為33%～84%［5，6］。在CAG發(fā)病率的調(diào)查中，常用胃鏡和病理的結(jié)果作為診斷依據(jù)，美國于2015年進(jìn)行的一項(xiàng)基于大型國家病理學(xué)數(shù)據(jù)庫的研究［7］發(fā)現(xiàn)，不同國籍人群中GA 的患病率為1.6%～14.6%，而GIM 患病率為8.9%～38.1%。在我國一項(xiàng)多中心研究［8］中，CAG 的發(fā)生率在內(nèi)鏡下為17.1%，病理為25.8%；其中腸化生占23.6%，異型增生占7.3%。

在年齡分布上，大部分流行病學(xué)調(diào)查［6］顯示，CAG 的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。我國的一項(xiàng)針對(duì)四川省農(nóng)村居民的流行病學(xué)調(diào)查［9］表明，男女患病率均以50～60 歲年齡組最高。瑞典的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查［10］表明，55～66 歲人群的CAG 患病率下降，而33～44 歲人群CAG患病率升高。這項(xiàng)結(jié)果是否說明CAG的發(fā)生因生活方式的改變而有年輕化的傾向，還需進(jìn)一步研究。

總體來說，CAG 的發(fā)病率在世界各地存在較大差異。這其中的原因可歸結(jié)為地區(qū)和種族的差異以及不同地區(qū)診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別，更準(zhǔn)確的結(jié)果需要采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及大規(guī)模的國際比較。

1.2 CAG 的病因和發(fā)病機(jī)制 目前CAG 的病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚?！吨袊晕秆坠沧R(shí)意見（2017 年，上海）》［11］指出，CAG與幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染密切相關(guān)，是其最重要的病因。一項(xiàng)胃癌高發(fā)區(qū)的橫斷面研究［9］顯示，CAG 在胃癌高發(fā)人群中多呈彌漫性分布，且Hp 感染人群的CAG 患病率顯著高于未感染人群。

不良飲食、生活習(xí)慣，如長(zhǎng)期飲酒、吸煙、高鹽飲食、食腌漬類食物等，均可導(dǎo)致胃黏膜反復(fù)損傷［12］。而非甾體抗炎藥、膽汁反流等化學(xué)刺激，可抑制胃黏膜前列腺素的合成、破壞黏膜屏障，造成胃黏膜慢性炎癥改變［13］。除此之外，自身免疫和其他感染源，如除Hp外的其他細(xì)菌、真菌、病毒等，也可引起本病，但較為少見［11］。

在病理嚴(yán)重程度相關(guān)病因方面，一項(xiàng)CAG 危險(xiǎn)因素研究［14］表明，萎縮的嚴(yán)重程度與年齡相關(guān)，腸化的嚴(yán)重程度與年齡、吸煙、飲酒相關(guān)，而異型增生的嚴(yán)重程度與Hp感染相關(guān)。

1.3 CAG 的診斷和治療 CAG 的診斷包括內(nèi)鏡診斷和病理診斷，確診應(yīng)以病理診斷為依據(jù)。普通白光胃鏡下，CAG 表現(xiàn)為胃黏膜紅白相間，以白相為主；皺襞變平或消失，顯露黏膜下血管；同時(shí)可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)［15］。但白光胃鏡下無法精細(xì)呈現(xiàn)黏膜的微細(xì)形態(tài)，且在癌前病變?cè)\斷方面與病理的吻合率偏低。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展的日新月異，內(nèi)鏡設(shè)備更新迭代，窄帶成像（Narrow band imaging，NBI）、藍(lán)激光成像（Blue laser imaging，BLI）、放大胃鏡（Magnifying endoscopy，ME）等新技術(shù)使早期胃癌的診斷率日漸提高?！吨袊葛つぐ┣盃顟B(tài)和癌前病變的處理策略專家共識(shí)（2020 年）》［16］指出，高清染色胃鏡（無論有無放大功能）對(duì)胃黏膜癌前病變的診斷準(zhǔn)確率比普通白光胃鏡高，能更精確地指導(dǎo)鏡下活檢。NBI-ME、BLI-contrast放大、BLI-bright 放大對(duì)診斷早期胃癌及癌前病變的敏感度、特異度明顯優(yōu)于普通白光胃鏡［17，18］。

非內(nèi)鏡的診斷方式，可采用血清檢測(cè)協(xié)助判斷有無胃黏膜萎縮，并可進(jìn)一步判斷萎縮部位。檢測(cè)項(xiàng)目包括胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ（PepsinogenⅠ、Ⅱ，PG Ⅰ、PG Ⅱ）檢測(cè)，以及胃泌素-17（Gastin-17，G-17）檢測(cè)［19］。由于Hp 感染是引起CAG 的重要病因，因此確診其感染在CAG 的臨床診療中成為重要甚至必不可少的環(huán)節(jié)。臨床應(yīng)用中，常使用聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行CAG 的診斷和早期胃癌篩查。一項(xiàng)多中心研究［20］表明，聯(lián)合PG Ⅰ、G-17 和Hp抗體檢測(cè)診斷CAG 較為準(zhǔn)確，與胃鏡和病理診斷結(jié)果較為吻合。

CAG 的治療缺乏特異而效果確切的方法。《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》［19］認(rèn)為CAG 的治療目標(biāo)是延緩和阻滯病變的進(jìn)展、降低癌變風(fēng)險(xiǎn)、改善患者的臨床癥狀。在一般治療上，多攝入富含葉酸、維生素C、β-胡蘿卜素的食物有助于降低胃癌的相對(duì)危險(xiǎn)度，但作為預(yù)防胃癌的方法仍存有爭(zhēng)議［19］。根除Hp 是治療CAG 的首要措施，可部分逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮，從而降低胃癌前病變進(jìn)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)［16］，臨床上根除Hp 的辦法主要有大劑量二聯(lián)療法、三聯(lián)療法、四聯(lián)療法、序貫療法，以及中西醫(yī)結(jié)合療法。此外，根據(jù)癥狀可采用促動(dòng)力藥、消化酶制劑、抑酸藥等。對(duì)于精神因素明顯者，可加用抗抑郁或抗焦慮藥物。對(duì)于伴有較重異型增生情況的患者，可采用內(nèi)鏡治療，包括內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（Argon plasma coagulation，APC）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection，EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）［21］。臨床研究［22］表明，APC術(shù)治療GIM、異型增生的效果良好，且安全、快捷、經(jīng)濟(jì)，值得在基層醫(yī)院推廣。但對(duì)于較重的胃癌前病變和早期胃癌，應(yīng)選擇內(nèi)鏡下黏膜切除和剝離。文獻(xiàn)［23］研究發(fā)現(xiàn)，EMR 治療早期胃癌及胃癌前病變的整塊切除率為56.0%～75.8%，完全切除率為66.1%～77.6%；而ESD 治療早期胃癌及胃癌前病變的整塊切除率為86.8%～99.0%，完全切除率為79.9%～97.1%。

2 CAG的中醫(yī)研究進(jìn)展

2.1 CAG 的中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)中并無CAG 病名記載，但根據(jù)其上腹部痞滿、疼痛、噯氣、嘈雜、食欲減退等臨床表現(xiàn)，可歸為“胃脘痛”“胃痞”等范疇。

對(duì)于CAG 的中醫(yī)病因病機(jī)，古今醫(yī)家提出了諸多理論。金元四大家之一的李東垣認(rèn)為，脾虛是本病發(fā)病的基礎(chǔ)。他的著作《脾胃論》中有言：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷……若胃氣之本弱……而諸病之所由生也”，指出元?dú)夥A受于先天之精，其充實(shí)有賴于脾胃化生的后天水谷精微的滋養(yǎng)；脾虛則脾胃運(yùn)納升降功能異常，元?dú)馐юB(yǎng)則機(jī)體病變。

除脾虛外，外邪、飲食、勞倦、痰瘀、情志等病因均在古籍中有所闡述。如《素問· 舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血?dú)馍?，故按之痛止”，指出寒邪循?jīng)入里，致脾胃損傷、氣機(jī)受阻，發(fā)為本病。而《素問·生氣通天論》曰：“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕”“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，指出口味偏嗜，飲食不節(jié)，則脾胃受損。《普濟(jì)方·虛勞心腹痞滿》曰：“夫虛勞之人。氣弱血虛。榮衛(wèi)不足……食飲入胃。不能傳化。停積于內(nèi)。故中氣痞塞”，指出疲勞過度耗傷氣血，無法榮養(yǎng)脾胃，使脾虛難以運(yùn)化食物，致食滯、氣滯，發(fā)為本病?！蹲C治匯補(bǔ)·痞滿》曰：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣挾痰，不能運(yùn)化為患”，《脾胃論》則言：“脾無積血不痞”“脾胃不足，皆為血病”，指出痰濕、血瘀均可滯于脾胃，發(fā)為痞滿?！额愖C治裁· 痞滿》中曰：“暴怒傷肝，氣逆而痞”，而《景岳全書·痞滿》亦云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，共同指出情志失常，肝氣逆而失于疏泄，致脾胃運(yùn)化失常，發(fā)為胃痞之病。

現(xiàn)代醫(yī)家從不同方面、不同角度對(duì)CAG 的病因病機(jī)作不同的闡述，本病病機(jī)多以本虛標(biāo)實(shí)為主，脾虛為根本，由外邪、藥物、飲食不當(dāng)、情志失常等多種病理因素反復(fù)刺激所致，且可合并多種因素交織疊加、相互影響，終使脾胃升降失常，中焦氣機(jī)不利，化生氣血不足，從而導(dǎo)致氣滯、食滯、痰濕、寒凝、火郁、血瘀等而發(fā)為本病［24］。

另有新的探討思路指出，伏燥為CAG 的主要病因［25］。伏為人體中的不正之氣，“可感而即發(fā)，感后伏而后發(fā)，甚可感而終生不發(fā)”是《伏邪新書》對(duì)其特點(diǎn)的闡述，而CAG 最重要的致病因素Hp 就符合伏燥這一特點(diǎn)。文獻(xiàn)表明［25］胃精傷敗為CAG 的核心病機(jī)，致病過程為伏燥偏傷于胃，日久郁熱化火成燥致氣滯，最終燥結(jié)于胃絡(luò)、胃腑，形成臟腑積聚。此與前文所提的Correa等提出的腸型胃癌演變進(jìn)程［4］有異曲同工之妙。

2.2 CAG 的中醫(yī)治療進(jìn)展 CAG 的中醫(yī)治療方法包括辨證方藥、中成藥、中醫(yī)外治等，在改善癥狀方面更具優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)家［26］根據(jù)分型論治CAG 并做出臨床效果評(píng)估：肝胃不和型，治宜疏肝和胃、行氣消脹，方選四逆散合柴胡疏肝散加減；脾胃濕熱型，治宜清熱化濕、健脾和胃，方選三仁湯加減；脾胃虛寒型，治宜益氣和中、健脾養(yǎng)胃，方選香砂六君子湯加減；胃陰不足型，治宜清熱生津、養(yǎng)陰益胃，方選沙參麥冬湯加減；胃絡(luò)瘀血型，治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，方用桃紅四物湯合失笑散加減，顯效率50%，總有效率95.9%。

在中成藥方面，《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》［19］提出，脾虛氣滯證或胃絡(luò)瘀阻證可應(yīng)用胃復(fù)春或摩羅丹；肝胃郁熱證可飲用達(dá)立通顆粒；肝郁氣滯證可用蓽鈴胃痛膠囊和氣滯胃痛顆粒；脾胃虛寒證適用于小建中膠囊。李可歆等［27］對(duì)8 篇摩羅丹治療CAG 的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，得出結(jié)論：相較于單純西藥，摩羅丹及摩羅丹聯(lián)合西藥治療CAG 在臨床綜合效果、胃鏡下效果，以及胃黏膜病理改善方面更具有優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)外治法治療CAG 在臨床上同樣取得了良好的效果，如陳敏琴［28］應(yīng)用針刺聯(lián)合穴位貼敷治療脾虛型CAG，針刺取穴為足三里、上巨虛、梁丘、三陰交、下巨虛等，貼敷取穴為脾俞、中脘、胃俞，每日1 次，共治療3 個(gè)月；結(jié)果：顯效26 例，有效12 例，無效2 例，總有效率為95%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在作用機(jī)制上，現(xiàn)代研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療CAG 具有整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)。研究［29，30］表明，中藥治療CAG 能降低炎癥因子水平，抑制胃黏膜炎癥反應(yīng)；且能通過提高胃黏膜中相關(guān)生長(zhǎng)因子激活通路逆轉(zhuǎn)腺體萎縮，達(dá)到修復(fù)胃黏膜的作用，并通過抑制相關(guān)基因的過度表達(dá)，防止CAG向胃癌轉(zhuǎn)化。

3 小結(jié)

目前中西醫(yī)在CAG 的診治方面各有優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥治療CAG 手段多樣，可選擇性強(qiáng)，具有個(gè)體化的優(yōu)點(diǎn)和特色，但目前仍缺乏多中心、大樣本的研究，且詮釋中藥方劑多靶點(diǎn)作用機(jī)制的研究尚未開展成熟，未來需要繼續(xù)改進(jìn)科研設(shè)計(jì)，加強(qiáng)研究。