孫 英 王山花 曹茵茵 張翼飛 程洪霞 王少坤

（1.煙臺毓璜頂醫(yī)院培訓部,山東 煙臺 264000；2.煙臺市衛(wèi)生健康綜合服務(wù)中心,山東 煙臺 264000；3.煙臺毓璜頂醫(yī)院胃腸外科,山東 煙臺 264000）

腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點[1]，目前已在外科領(lǐng)域得到了廣泛的普及和飛速的發(fā)展[2]。在美國，腹腔鏡外科基礎(chǔ)（fundamentals of laparoscopic surgery,FLS）的培訓和考核已經(jīng)成為腔鏡外科醫(yī)師培養(yǎng)的必由之路[3-4]；而在我國，腹腔鏡技術(shù)的培訓和教學方面尚無標準化的體系和流程，僅在具備腹腔鏡中心并且病人數(shù)量較多的大型醫(yī)療中心才能開展腹腔鏡的教學和培訓，也只有部分住院醫(yī)師有機會接受較為系統(tǒng)的腹腔鏡理論知識和實踐操作的培訓[5]。在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，腔鏡是教學內(nèi)容之一；但在臨床上，住院醫(yī)師操作腔鏡的機會少之又少。腹腔鏡模擬培訓可以為學生提供一個無風險的學習環(huán)境，既讓學生獲得相對真實的技能體驗，同時又能保證患者群體的安全[6]。目前普遍采用的培訓設(shè)備是箱式腹腔鏡模擬器和虛擬現(xiàn)實（virtual reality,VR）腹腔鏡模擬系統(tǒng)[7]。鑒于如何科學地利用模擬設(shè)備設(shè)置合理的培訓課程以達到最佳的培訓效果目前研究尚少，本研究對基于VR和箱式模擬器的腹腔鏡模擬課程在外科住院醫(yī)師腔鏡技能培訓中的作用展開探討。

1 研究設(shè)計

1.1 研究對象

選取2020年9月至2022年8月在煙臺毓璜頂醫(yī)院大外科輪轉(zhuǎn)的59名腹腔鏡零基礎(chǔ)的規(guī)范化培訓住院醫(yī)師為研究對象。所有住院醫(yī)師均完成半年以上的外科病房輪轉(zhuǎn)計劃，且均未參加過外科腹腔鏡的相關(guān)系統(tǒng)培訓。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組

將所有住院醫(yī)師隨機分為兩組（A組和B組），A組醫(yī)師先接受箱式腔鏡模擬器（諾科）培訓4周，再接受VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)（瑞典LapSim）培訓4周。B組醫(yī)師先接受VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓4周，再接受箱式腔鏡模擬器培訓4周。

1.2.2 研究流程

本研究依托青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院臨床技能培訓中心作為培訓基地，師資由煙臺毓璜頂醫(yī)院外科高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師擔任。培訓為期8周，具體培訓流程及課程如下：

流程一：基礎(chǔ)理論知識學習。兩組醫(yī)師在培訓前先參加2個課時的腔鏡理論知識學習，內(nèi)容包括腹腔鏡基本理論、腹腔鏡手術(shù)的大體流程、腔鏡模擬器的基本介紹和使用注意事項、VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)的基本介紹和使用要點。

流程二：分組培訓。A組醫(yī)師先參加箱式腔鏡模擬器訓練4周，再參加VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓4周。B組醫(yī)師先參加VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓4周，再參加箱式腔鏡模擬器培訓4周。

1.2.3 研究課程

箱式腔鏡模擬器培訓課程內(nèi)容包括夾傳豆子、釘轉(zhuǎn)移、穿隧道、縫合打結(jié)訓練。每個項目訓練1周，每周練習時間不少于3學時，共4周完成培訓。所有醫(yī)師均進行培訓前考核評估和計時，考核內(nèi)容及評分標準如表1所示。由2位高年資外科醫(yī)師共同打分。4周學習后，再次對受訓醫(yī)師進行4個項目的考核，記錄成績和時間。

表1 腔鏡模擬器下基礎(chǔ)操作技能及考核評分表

VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓課程內(nèi)容：30度鏡頭定位控制訓練、鈦夾鉗夾訓練、剪切訓練、縫合打結(jié)訓練（簡單難度級別），記錄醫(yī)師培訓前后系統(tǒng)顯示的成績。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。兩組得分及時間比較采用獨立樣本t檢驗，各組培訓前后的成績及時間比較則采用配對t檢驗。P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 基于VR和箱式模擬器的腹腔鏡模擬課程結(jié)果分析

2.1 參加培訓住院醫(yī)師的一般情況

共有59位住院醫(yī)師參加培訓并完成考核，所有住院醫(yī)師之前從未參加過腔鏡相關(guān)培訓。兩組住院醫(yī)師一般情況見表2，兩組住院醫(yī)師在年齡、性別、學歷方面比較無顯著差異。

表2 兩組住院醫(yī)師的一般情況

2.2 箱式腔鏡模擬器培訓前后兩組得分情況

兩組醫(yī)師經(jīng)過培訓后操作總分有顯著提高，各單項的得分也明顯提高（表3）。A組醫(yī)師培訓后總成績?yōu)椋?5.5±3.11）分，較培訓前總成績提升了33.7%；B組醫(yī)師培訓后總成績?yōu)椋?5.29±3.76）分，較培訓前總成績提高了22.4%。對培訓前成績進行分析，B組醫(yī)師在撿豆子、釘轉(zhuǎn)移、縫合打結(jié)三個項目的成績較A組醫(yī)師成績高，差異有統(tǒng)計學意義。對兩組醫(yī)師的培訓后成績對比分析，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義。

表3 箱式腔鏡模擬器培訓前后兩組分別得分情況（±s）

表3 箱式腔鏡模擬器培訓前后兩組分別得分情況（±s）

注：*代表與A組培訓前相比，P＜0.05；**表與A組培訓前相比，P＜0.01。

2.3 箱式腔鏡模擬器培訓前后兩組用時情況

兩組醫(yī)師經(jīng)過培訓后4項操作用時均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（表4）。對培訓前操作用時進行分析，B組醫(yī)師在4個項目的用時均較A組醫(yī)師用時少，差異有統(tǒng)計學意義。對兩組醫(yī)師的培訓后操作用時進行對比分析，并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異。

表4 腔鏡模擬器培訓前后兩組分別用時情況（±s）

表4 腔鏡模擬器培訓前后兩組分別用時情況（±s）

注：*代表與A組培訓前相比，P＜0.05。

2.4 VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓前后兩組得分情況

兩組醫(yī)師經(jīng)過VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓后，操作各單項成績較培訓前均有顯著提高（表5）。對培訓前成績進行分析發(fā)現(xiàn)，A組醫(yī)師得分較B組醫(yī)師高，差異有統(tǒng)計學意義。兩組醫(yī)師培訓后各單項成績均在85分以上。

表5 VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓前后兩組分別得分情況（±s）

表5 VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓前后兩組分別得分情況（±s）

注：**代表與B組相比，P＜0.01。

3 基于VR和箱式模擬器的腹腔鏡模擬課程建立的探索及分析

3.1 腹腔鏡模擬培訓課程的現(xiàn)狀

1987年，法國醫(yī)生Phillips Mouret成功實施首例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，開創(chuàng)了腹腔鏡手術(shù)的新時代[8]。相比于傳統(tǒng)外科手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)由于其技術(shù)特殊性，存在著較長的學習曲線，因此科學的腹腔鏡模擬培訓極為重要。目前國內(nèi)不少醫(yī)療中心已建立了腹腔鏡外科技能培訓中心，陸續(xù)開展了很多針對外科住院醫(yī)師的模擬培訓課程的探索。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院對第2年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員40人，采用傳統(tǒng)教學方式和基于Gibbs反思循環(huán)的教學方式進行培訓，分別于培訓初始時、培訓后第4周、第8周進行操作考核，試驗組各項腹腔鏡操作成績均顯著提高[9]。哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院薛偉男等人通過Meta分析探討虛擬現(xiàn)實技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)培訓教學中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)VR訓練器可顯著提升醫(yī)生及醫(yī)學生的腹腔鏡手術(shù)操作水平，培訓教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)訓練及箱式訓練[10]。西安交通大學第一附屬醫(yī)院朱財林等人選取20名規(guī)范化培訓住院醫(yī)師作為觀察組，使用虛擬腹腔鏡培訓腹腔鏡膽囊切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師的手術(shù)操作成績與培訓前主治醫(yī)師的操作成績差異無統(tǒng)計學意義[11]?；谄胀ㄏ涫角荤R模擬器和VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)的培訓課程對住院醫(yī)師技能提升效果的對比研究尚少且無定論，課題組對此進行了課程探索。

3.2 基于VR和箱式模擬器的腹腔鏡模擬課程的結(jié)果探討

研究顯示，參加普通箱式腔鏡模擬器培訓課程后，兩組住院醫(yī)師技能操作分數(shù)均較培訓初期明顯提升，用時縮短。A組醫(yī)師培訓后總成績較培訓前提升了33.7%，B組醫(yī)師總成績提升了22.4%。對培訓前成績進行分析，在撿豆子、釘轉(zhuǎn)移、縫合打結(jié)及總成績上，B組醫(yī)師成績較A組醫(yī)師成績更高，差異有統(tǒng)計學意義。對培訓前操作用時進行分析，B組醫(yī)師在4個項目的用時均較A組醫(yī)師用時少。參加VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓課程后，兩組住院醫(yī)師各單項技能成績均較培訓前有大幅提升。對培訓前成績進行分析，A組醫(yī)師較B組成績增高，且兩組培訓后各單項成績均在85分以上。

根據(jù)研究結(jié)果，普通箱式腔鏡模擬器培訓與VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓均可以提高腔鏡零基礎(chǔ)醫(yī)師的基本技能水平。虛擬仿真腔鏡操作觸感更加真實，具有逼真的情境，能使受訓者更快適應(yīng)真實患者的實戰(zhàn)操作，但存在價格昂貴、部分操作項目失真、后期需要大量的維護與技術(shù)支持等缺點，并不能完全滿足培訓人數(shù)眾多時的需求[12]。而普通箱式腔鏡模擬器培訓對于提高醫(yī)師的基本技能也有等同作用，因此，對于醫(yī)師數(shù)量較多的培訓，可以采用普通箱式腔鏡模擬器培訓的方式進行教學，同樣能夠達到提高外科腔鏡基本技能的目的。如果日常培訓將兩者結(jié)合起來，既可以提高受訓者的學習興趣，避免單一模式的培訓課程引起的倦怠，也能夠從不同層面提升操作者的腔鏡基本技能水平。無論先使用哪種模型進行訓練，都建議從最基礎(chǔ)的訓練模塊開始，具有同等的提升基礎(chǔ)技能的效果。

4 結(jié)語

綜上所述，基于VR和普通箱式模擬器的腹腔鏡模擬課程行之有效，二者結(jié)合的混合式培養(yǎng)方式既能快速提升醫(yī)師的腔鏡基本技能，也能增加培養(yǎng)過程的趣味性和多樣性。本研究也存在一定的局限性，比如沒有設(shè)置未參加腔鏡培訓的對照組醫(yī)師，對參加VR腹腔鏡模擬系統(tǒng)培訓課程的醫(yī)師的成績分析沒有細化。此外，住院醫(yī)師參加腔鏡模擬培訓后是否能夠提高臨床腔鏡技能尚無數(shù)據(jù)支持。在后續(xù)的教學培訓工作中，將進一步完善培訓計劃，以期為腹腔鏡模擬教學模式提供有益參考。