孫潔純，潘以豐

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 佛山 528000；2.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

慢性萎縮性胃炎（CAG）是多因素共同作用引起胃黏膜損傷的消化系統(tǒng)慢性疾病，常表現(xiàn)為痞滿、上腹痛、嘈雜、脹滿、噯氣反酸等不適。長期的胃腸道疾病導(dǎo)致消化功能減弱，營養(yǎng)吸收欠佳，而逐漸損害人體正常生理、心理健康，進(jìn)一步發(fā)展為慢性消耗性身心疾病。CAG 的病理表現(xiàn)包括胃黏膜上皮固有腺體的減少，或伴有纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門腺化生。早在1978 年，CAG 伴有中、重度腸上皮化生和（或）異型增生的類型已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為胃癌前病變（PLGC）[1]。胃的炎-癌轉(zhuǎn)化通常經(jīng)歷非萎縮到萎縮性胃炎、伴腸上皮化生/不典型增生、低級(jí)別到高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變等病理過程，最后發(fā)展為胃癌。從炎癥到癌癥，常常是一種病程較長的變化，隨著胃鏡和病理技術(shù)的發(fā)展，CAG 伴隨腸上皮化生患者的檢出率相比以前明顯升高，腸型胃癌又是胃癌最為常見的一種類型，這足以體現(xiàn)CAG 的治療與長期管理是預(yù)防胃癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。CAG 是多方因素綜合作用的結(jié)果，幽門螺桿菌（Hp）感染對(duì)于CAG 的發(fā)生發(fā)展難辭其咎，是CAG 最常見和最重要的病因。其次，個(gè)人飲食習(xí)慣、環(huán)境因素、免疫因素、遺傳因素等也與CAG 的療效預(yù)后密不可分。CAG 的臨床表現(xiàn)特異性不明顯，部分CAG 患者臨床可無不適癥狀[2]。據(jù)2020 年流行病學(xué)調(diào)查顯示，胃癌早已占據(jù)全球癌癥致死原因榜上第三名，更是位居我國癌癥發(fā)病率和病死率的第二位[3]。隨著CAG 發(fā)生發(fā)展，癌變的可能性大大增加，因此及時(shí)對(duì)其進(jìn)行藥物干預(yù)及長期管理對(duì)預(yù)防胃癌的發(fā)生發(fā)展具有重大意義。

CAG 根據(jù)其上腹部不適、疼痛、嘈雜等癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛、痞滿等范疇?！吨T病源候論》中稱：“夫八痞者，榮衛(wèi)不和，陰陽隔絕，而風(fēng)邪外入，與衛(wèi)氣相搏，血?dú)廑杖煌?，而成痞也?！庇纱丝梢?，該病的基本病機(jī)是正虛營衛(wèi)不和，邪毒內(nèi)侵，痰瘀互結(jié)為毒，以致氣機(jī)升降失調(diào)，久而成病?！秱摗份d：“但滿而不痛者，此為痞?！敝倬耙院疅岵⒂?，辛開苦降為法創(chuàng)立了瀉心湯系列方劑，是多數(shù)后世醫(yī)家治療痞滿的基礎(chǔ)方。隨著中醫(yī)百家爭鳴，后世醫(yī)家對(duì)病機(jī)衍生出不同的觀點(diǎn)及治療方法，總結(jié)得出脾腎虧虛，中氣失于斡旋，元陽溫煦失司是CAG 發(fā)生的根本，外感邪毒、胃失和降、肝氣不舒、氣機(jī)左升右降失常是CAG 發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。筆者通過淺析中醫(yī)理論“脾不能為胃行其津液”“腎為胃之關(guān)”來探討CAG 的發(fā)病機(jī)制。

1 脾不能為胃行其津液

1.1 理論基礎(chǔ)《素問》載：“脾與胃以膜相連，而能為其行津液也。”論述了脾胃生理結(jié)構(gòu)上的聯(lián)系。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中岐伯曰：“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾……今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！币嚓U明脾不能為胃行其津液所致的病變。該條文在脾胃結(jié)構(gòu)相連、生理功能相互影響的基礎(chǔ)上，解釋了脾病而四肢萎廢不用的根本病機(jī)在于脾氣虛弱，運(yùn)化無力，輸布失司，不能將胃中水谷之氣輸送至四肢百骸，以致筋骨肌肉失養(yǎng)，無氣血以生養(yǎng)，而致四肢軟弱無力。脾不散精，機(jī)體陽氣虛弱，推動(dòng)乏力，胃中飲食水谷停留，壅遏胃氣，以致胃失和降，積聚而成痰濕瘀毒之邪，進(jìn)一步阻滯脾胃升降之氣機(jī)，損害脾胃納運(yùn)之功能。

1.2 從脾不行津探討CAG病機(jī) 《素問》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調(diào)水道，下輸膀胱……揆度以為常也?！薄鹅`樞》稱：“胃者，水谷之海?！蔽笧槭芗{、腐熟水谷的臟腑，飲食入胃，受胃氣腐熟吸收，取其精華而成精微物質(zhì)，需經(jīng)由脾氣的運(yùn)化布散作用上輸至心肺，下輸至肝腎。水道通調(diào)，則可使水液下輸膀胱。李可老中醫(yī)曾在對(duì)其門人的寄語中提到：“人身之中土即脾胃—中氣，中氣左升右降，斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)不停，五臟得養(yǎng)，生生不息，此即運(yùn)中土，溉四旁，保腎氣法。”[4]此語強(qiáng)調(diào)人體五臟得養(yǎng)、生生不息的關(guān)鍵在于脾胃中氣的升降運(yùn)行不停，脾為胃行其津液和精微物質(zhì)以灌溉四旁，五臟運(yùn)轉(zhuǎn)，如環(huán)無端，而中氣脾胃則是核心的樞紐和原動(dòng)力。這與飲食入胃，而由脾氣行津散精的脾胃升降納運(yùn)得當(dāng)之功有異曲同工之妙。水谷精微物質(zhì)、氣血津液的輸布主要在于中焦脾胃的氣機(jī)升降功能相協(xié)調(diào)，從經(jīng)絡(luò)及五行關(guān)系上看，足太陰脾經(jīng)秉承己土之氣，從足走胸腹，主升主上，自下而上運(yùn)化；足陽明胃經(jīng)承載戊土之氣，從頭走足，主降主下，自上而下通降，又有“陽明之降乃人身最大降機(jī)”之說，可見若太陰己土之氣不升，氣機(jī)不暢，則運(yùn)化之力匱乏，精微物質(zhì)停滯，以致陽明戊土之氣無以通降，反而上逆動(dòng)膈，則出現(xiàn)噯氣、反酸、嘔吐、腹脹等癥狀。若胃氣充盈，則能“游溢精氣”運(yùn)輸水飲于脾；若四季脾旺不受邪，則能行津散精，上歸于肺，濡養(yǎng)四肢百骸，充盈先天之本。而外感六淫邪氣，飲食失調(diào)或者恣食生冷肥甘，起居無常等病因均可損傷脾胃，使脾胃升降納運(yùn)功能失司。脾不能為胃運(yùn)行疏布津液，聚而成濕濁毒邪瘀血等病理產(chǎn)物，郁滯胃腑而損傷胃絡(luò)；或長期動(dòng)怒，郁郁寡歡，肝氣不舒，橫犯中土，致使脾失健運(yùn)，胃失和降，氣機(jī)壅滯，郁濁內(nèi)生；或先天元?dú)獠蛔?，后天脾胃失養(yǎng)，久病而致氣血虧虛，胃失濡養(yǎng)，胃黏膜固有腺體萎縮，脈管外露，最終演變?yōu)镃AG，繼而出現(xiàn)胃脘痛、噯氣、痞滿等癥狀。正因脾與胃在結(jié)構(gòu)上緊密相連，又在病理發(fā)展上互為因果，故從脾不行津論治CAG 具有充分的理論基礎(chǔ)支撐，具備可行性。

2 腎為胃之關(guān)

《素問》中提到：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫?！痹摋l文在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中是用于論述腎對(duì)水液代謝的開闔調(diào)節(jié)之職，提出腎氣不足，水液泛濫可聚生浮腫之病?！墩f文解字》中對(duì)“關(guān)”字的解釋為“關(guān)，以木橫持門戶也”，在此基礎(chǔ)上認(rèn)為腎為“把守門戶/守門”者，為開閉門戶之關(guān)鍵。故歷代有醫(yī)家將“腎為胃之關(guān)”理解為“腎為胃之門戶”[5]。腎為水臟，主津液，人體的水液代謝需要腎、胃、肺、膀胱等臟器共同調(diào)節(jié)方可正常輸布運(yùn)行。唐代王冰在次注《素問》時(shí)言：“關(guān)者，所以司出入也。腎主下焦……關(guān)竅二陰，故腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，故云腎者胃之關(guān)也?！蹦I主前后二陰，腎氣充足，則腎的蒸騰氣化功能正常，可溫煦胃土以助胃中水飲正常輸泄；若腎氣不足，二陰閉竅，關(guān)門不開，導(dǎo)致水液輸布排泄失調(diào)，水液不循常道而外溢肌膚，出現(xiàn)水腫、癃閉等病變；或腎關(guān)失守，關(guān)門不利，難以約束水液精氣而出現(xiàn)遺尿、遺精等現(xiàn)象。除了上述腎為胃的水液代謝之關(guān)的論點(diǎn)外，亦有醫(yī)家認(rèn)為腎是胃的水谷精微代謝之關(guān)，且在整個(gè)藏象學(xué)說中也具有至關(guān)重要的地位[6]。腎為先天之本，藏有元陰元陽，是人體生命的元?dú)馑冢荒I為封藏之本，而胃為倉廩之本，胃收納、腐熟飲食水谷后，其通降之職還需借助腎中元陽腐化之力，腎中元陰濡養(yǎng)之功。胃為陽明燥土，然燥土不得水，則枯涸不能生萬物。腎為水火之藏，元陰之水上濟(jì)，濡養(yǎng)以制陽明過燥，可促進(jìn)胃之和降[6]。由此可見，腎對(duì)胃的功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)起著開闔彌補(bǔ)作用，腎與胃的緊密聯(lián)系為從腎治療CAG 提供了理論基礎(chǔ)。

3 從腎與胃探討CAG 的病機(jī)

3.1 火不生土《類經(jīng)》云：“以精氣言，則腎精之華，因于脾胃；以火土而言，則土中陽氣，根于命門?！痹S叔微《普濟(jì)本事方》曰：“腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱等至陰之類，皆通于土氣。中土又稱“釜”，而釜底火，一指坎中一抹真陽的腎陽，二指脾胃陽氣，若釜底火旺，則釜中萬物自可腐熟運(yùn)化，清陽可上升，濁陰得下降。陳士鐸的《辨證錄》中提到：“蓋脾胃之土，必得命門之火以相生，而后土中有溫?zé)嶂畾猓寄馨l(fā)生以消化飲食。”腎陽不足，下焦火衰，腎之元火不暖脾胃之土而致胃氣虛寒，腐熟無力，化物受阻。張景岳亦言“胃寒脾弱，不能消谷”，水谷精微物質(zhì)缺乏，脾失濡養(yǎng)，陽不暖脾，脾氣無以運(yùn)化，胃氣失于通降，氣機(jī)升降無力，則出現(xiàn)嘔吐、脘腹痞滿等癥狀[7]。元?dú)馓撍?，脾胃燥濕不?jì)，胃內(nèi)少火日漸衰退，則胃中漸寒，食物入胃而不化，餐后飽脹，胃氣不降，則生?脹，出現(xiàn)消化不良的癥狀，日久則發(fā)為CAG。

3.2 陰火乘土位李東垣在《脾胃論》中提到：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！盵8]在既往醫(yī)家的認(rèn)識(shí)中，火有陰陽之分，亦有生理病理之別，因心為陽臟，主通明，心在五行中對(duì)應(yīng)火之屬性，又位于人體上焦，故后世一般認(rèn)為陽火是心之君火，統(tǒng)領(lǐng)其余臟腑；而陰火則指腎、肝、心包絡(luò)、三焦與膽之相火，其中又以腎為先天之本，命門所在，位居下焦，故以腎中命門之火為相火，即陰火。在《脾胃論》原文中陰火證的形成多是因飲食失調(diào)，寒溫不適，損傷胃氣，脾胃氣虛升降失調(diào)，水谷不化，津液不輸，以致元?dú)獠蛔?，又因七情?nèi)傷影響心的功能，相火受君火主導(dǎo)，因而心不主令，由相火代之，故引動(dòng)相火離位，陰火上沖乘土位，則生內(nèi)熱。因胃氣受損，脾胃氣機(jī)升降失司，腎之先天之本得不到后天之本的滋養(yǎng)，以致元?dú)獠蛔?，腎關(guān)失守，不能斂降相火，相火妄動(dòng)而上沖犯土，中焦脾胃受邪，出現(xiàn)胃脘痞滿嘈雜，嘔吐，倦怠疲乏，發(fā)熱等癥狀。先后天不能相互滋養(yǎng)反而互為病之因果，長此以往，胃病難以痊愈，病情逐漸發(fā)展為CAG 甚則胃癌的風(fēng)險(xiǎn)則大大增加。

4 從脾腎論治CAG

足太陰脾之主令為濕土，足陽明胃則從燥金化氣，為燥土，五臟屬陰，六腑屬陽，陰為陽之基，是以陽明之燥熱，不敵太陰之寒濕[4]。中焦脾胃之土生于火而死于水，火盛則土燥，水盛則土濕，因此治療上更應(yīng)注重瀉水補(bǔ)火，以健脾腎之力，扶陽抑陰。此外，陰火病性屬寒，治法宜溫忌清。故李東垣在《脾胃論》中首創(chuàng)陰火論，并提出治療脾胃病的核心在于升陽氣、降陰火，常用升陽湯補(bǔ)土瀉火，也擅用黃柏、知母瀉腎中之虛火[9]?！渡鼾S遺書》曰：“一人六脈沉陰，重按又無力不清，腎虛也。胃脘痛即瀉，痛一陣，瀉一陣，腎之脾胃虛火浮于上也。補(bǔ)脾則腎水虧，滋陰則水來侮土，治法惟溫腎即可溫脾。”因此從脾腎論治CAG，采用溫補(bǔ)脾腎，鼓舞釜底之火，使相火歸位，五臟六腑各司其職，升降得當(dāng)，納運(yùn)相和，則可延緩CAG 病程，甚至逆轉(zhuǎn)其病理表現(xiàn)，改善其預(yù)后。如王道坤、姜莉云等采用溫陽益氣健脾之法論治CAG 臨床療效顯著[10-11]。又因?yàn)趺吠柙谪赎幉∑刑峒啊梆嚩挥常硠t吐蛔，下之利不止”，反映了太陰、少陰虛寒之象[12]，其病機(jī)與CAG 有相似之處，臨床上亦不乏使用烏梅丸治療CAG 并取得顯著療效者。

5 小結(jié)

在五臟中，脾與胃關(guān)系最為密切，其生理結(jié)構(gòu)上相連，經(jīng)絡(luò)上互為表里，同處中焦，共為中氣，為全身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，中土得運(yùn)，灌溉四旁，亦保腎氣。腎為先天之本，與脾胃后天之本相互滋養(yǎng)，又以腎中元陰元陽為胃之津液、水谷精微之蒸騰輸布開闔有度，方可保人體生生不息。若脾不能為胃行其津液，腎主為胃之關(guān)而腎關(guān)失守，腎陽虛衰，蒸騰氣化無力，不能溫補(bǔ)脾陽，玄府閉塞不開，胃中津液減少，以致腐熟能力減弱，胃氣不降，飲食水谷無動(dòng)力以化生精微物質(zhì)，脾氣虛弱無以運(yùn)行津液；或脾胃受損，五臟失養(yǎng)，元?dú)獠蛔?，腎中相火妄動(dòng)，上沖乘土，則會(huì)出現(xiàn)胃黏膜中的固有腺體萎縮，胃腸激素、消化酶等分泌減少，胃脘痞滿嘈雜，嘔吐等CAG 的表現(xiàn)。CAG 的病機(jī)總不離本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，臨床治療上可從脾腎虧虛角度論治，在健脾的同時(shí)溫腎扶正，同時(shí)兼顧瘀、毒、濕等標(biāo)實(shí)之癥，往往能取得較好的臨床療效。