陳登云 黃琨波 吳一波

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院,福建省泉州市 362000

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)是臨床較為常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,約占血液系統(tǒng)腫瘤的18.7%,占惡性腫瘤疾病的1.7%[1]。其病因?yàn)楣撬柚袧{細(xì)胞單克隆增殖。MM患病人群以老年人為主,隨著我國(guó)老齡化程度的加劇,MM發(fā)病人數(shù)呈逐年遞增趨勢(shì),但臨床目前尚無(wú)MM根治方法,使得MM對(duì)民眾健康的危害增大。了解影響MM患者預(yù)后質(zhì)量的相關(guān)因素,是臨床突破MM患者有效治療方法的主要研究方向[2]。近年來(lái),隨著臨床對(duì)惡性腫瘤疾病患者預(yù)后質(zhì)量影響因素的研究不斷深入,脂質(zhì)代謝對(duì)腫瘤細(xì)胞代謝的重要性受到臨床高度重視?，F(xiàn)有研究結(jié)論顯示,臨床多種惡性腫瘤患者同時(shí)合并血脂異常,且血脂指標(biāo)如低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、膽固醇(TC)等指標(biāo)在治療過(guò)程中會(huì)發(fā)生較大變化。分子藥理學(xué)研究顯示[3],腫瘤細(xì)胞的增殖過(guò)程伴隨著強(qiáng)烈的脂質(zhì)和膽固醇攝取增加,為其提供足夠能量。近年來(lái)臨床有研究顯示,對(duì)MM患者血脂進(jìn)行調(diào)節(jié),可影響到疾病進(jìn)程及預(yù)后。也有臨床文獻(xiàn)顯示[4],初診MM患者大多伴隨血脂水平的不同程度降低,給予治療后血脂水平得到不同程度的上升。雖然臨床有一定數(shù)量的文獻(xiàn)提示MM患者的血脂指標(biāo)與預(yù)后存在一定的相關(guān)性,但尚未有確切的數(shù)據(jù)揭示二者之間的相關(guān)性。本方案采用跟蹤隨訪的方式對(duì)MM患者初診血脂指標(biāo)水平及預(yù)后情況間的相關(guān)性進(jìn)行分析,以期為臨床MM患者的綜合治療方案優(yōu)化提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 隨機(jī)選取2017年2月—2022年1月本院收治的初診MM患者86例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2017年修訂)》[5]中對(duì)MM診斷標(biāo)準(zhǔn),即克隆性骨髓漿細(xì)胞≥10%或出現(xiàn)以下任一項(xiàng)骨髓不良事件:高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨病變、磁共振成像 (MRI)提示至少1個(gè)局灶性病變,均為初次確診MM;(2)年齡18～65歲;(3)符合化療指征,并完成3個(gè)療程化療方案;(4)了解調(diào)查內(nèi)容并能準(zhǔn)確提供各項(xiàng)調(diào)查資料,自愿參加本次調(diào)查,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤疾病者;(2)合并腎炎、腎病綜合征等腎功能異常疾病;(3)合并甲狀腺功能異常;(4)合并慢性消化系統(tǒng)疾病;(5)遺傳性高脂血癥;(6)使用可能影響血脂代謝水平相關(guān)藥物;(7)合并淋巴細(xì)胞異常相關(guān)疾病;(8)資料收集不全者。本方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表:自行設(shè)計(jì)MM患者一般情況調(diào)查表,內(nèi)容包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、初診信息:實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)、病理檢測(cè)指標(biāo)、骨髓瘤國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)分期、骨髓穿刺結(jié)果等;患者的化療方案;所有患者均跟蹤隨訪至少1年,收集患者總生存期(OS)、化療療效等;收集患者治療前各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果,并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.2 血脂水平檢測(cè):指導(dǎo)患者在標(biāo)本采集前采集前禁食禁飲8h。采集肘靜脈血液5ml,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清TG、TC、LDL-C、HDL-C水平。

1.2.3 COUNT營(yíng)養(yǎng)控制評(píng)分:根據(jù)患者血清 Alb、LYM、TC等指標(biāo)計(jì)算而得?？偡址秶?～12 分,得分越高表示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差,反之則營(yíng)養(yǎng)狀況越好。

1.2.4 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)PNI:血清 Alb 水平(g/L)+5×外周LYM(×109/L)。

1.2.5 預(yù)后質(zhì)量:OS統(tǒng)計(jì):統(tǒng)計(jì)患者從化療開(kāi)始至因任何原因死亡之間的時(shí)間,即為總生存時(shí)間,對(duì)于死亡之前就已失訪者,將最后一次隨訪時(shí)間計(jì)算為死亡時(shí)間?；煰熜?參照《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2020 年修訂版)》進(jìn)行評(píng)價(jià),分為完全緩解、部分緩解、病情穩(wěn)定、進(jìn)展,以完全緩解、部分緩解為化療有效。

1.2.6 調(diào)查方法:由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的腫瘤科醫(yī)師實(shí)施調(diào)查方案,患者入組后建檔,跟蹤收集初診資料、治療方案、定期對(duì)隨訪的療效判斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì),電話或微信跟蹤調(diào)查生存時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 入組MM患者一般資料 86例MM患者中,男48例(55.81%),女38例(44.19%);年齡:≤60歲35例(40.70%),>60歲51例(59.30%);ISSⅠ期21例(24.42%),Ⅱ 期39例(45.35%)例,Ⅲ期26例(30.23%);乳酸脫氫酶(LDH)正?；颊?7例(54.65%),不正常者39例(45.35%);PNI指數(shù)<42.18的有42例(48.84%),PNI指數(shù)≥42.18的有44例(51.16%);COUNT評(píng)分<6分27例(31.40%),COUNT評(píng)分≥6分59例(68.60%);BMI指數(shù)<23.0kg/m259例(68.60%),BMI指數(shù)≥23.0kg/m227例(31.40%)。

2.2 MM患者血脂指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)調(diào)查結(jié)果 86例MM患者均至少完成1年隨訪,平均隨訪時(shí)間(3.57±1.79)年;隨訪期內(nèi)存活者57例,死亡29例,存活率66.28%;完成化療方案后,判斷為完全緩解者共計(jì)4例,部分緩解者28例,穩(wěn)定者15例,進(jìn)展10例,死亡者29例,化療有效32例。

2.3 不同血脂水平MM患者預(yù)后質(zhì)量比較 不同TG、TC、LDL-C、HDL-C水平MM患者生存時(shí)間、化療有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 不同血脂水平MM患者預(yù)后質(zhì)量比較

2.4 MM患者血脂水平與預(yù)后質(zhì)量相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)性分析顯示,MM患者血脂指標(biāo)HDL-C、LDL-C、TC與生存時(shí)間及化療有效呈正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 MM患者血脂水平與預(yù)后質(zhì)量相關(guān)性分析(r)

3 討論

MM患者早期無(wú)特異性臨床癥狀,臨床確診患者常因骨痛、貧血、腎功能障礙等臨床癥狀就診,延誤病情。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)[6],因臨床癥狀就診而確診的患者,其ISS分期大多為Ⅲ期,因體檢或其他疾病住院治療而確診的MM患者ISS分期則大多為Ⅰ期或Ⅱ期[7]。隨著我國(guó)民眾健康意識(shí)的提升,患者出現(xiàn)身體異常就診率高,使得臨床越來(lái)越多的MM患者得以確診[8]。雖然醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,MM患者的治療手段日益增多,患者總生存期有所延長(zhǎng),但由于耐藥性以及新技術(shù)CAR-T價(jià)格昂貴等問(wèn)題,其預(yù)后質(zhì)量總體無(wú)法根本性改善,患者較易復(fù)發(fā)或進(jìn)展為難治性MM?；熑匀皇悄壳爸委烳M患者最為常用且可及的治療方案。

尋找影響MM患者預(yù)后質(zhì)量的相關(guān)因素,是臨床客觀評(píng)估患者化療療效及生存時(shí)間預(yù)后質(zhì)量的重要參考依據(jù),是臨床提升MM患者治療質(zhì)量的重要方向。近年來(lái),臨床研究顯示[9],惡性腫瘤患者血清脂質(zhì)指標(biāo)在臨床診斷及治療預(yù)后評(píng)估方面具有一定的價(jià)值。血脂指標(biāo)作為臨床常規(guī)生化檢測(cè)項(xiàng)目,檢測(cè)方便、快捷且經(jīng)濟(jì),若其能作為MM患者的預(yù)后評(píng)估指標(biāo),可大大提升臨床醫(yī)生對(duì)MM患者病情把握效率,指導(dǎo)臨床診治工作[10]。本方案收集整理86例初診MM患者的跟蹤隨訪記錄,對(duì)其開(kāi)始化療時(shí)的血脂指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),并隨訪其生存時(shí)間及化療療效,分析二者之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示, 86例MM患者均至少完成1年隨訪,隨訪期內(nèi)存活者57例,死亡29例,存活率66.28%,化療有效率為37.21%。不同水平血脂指標(biāo)HDL-C、LDL-C、TC、TG的MM患者生存時(shí)間及化療有效率均存在顯著性差異(P<0.05);經(jīng)相關(guān)性分析顯示,MM患者血脂指標(biāo)HDL-C、LDL-C、TC與生存時(shí)間及化療有效率呈正相關(guān)。血脂中的眾多指標(biāo)如HDL-C、TC等均為評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)指標(biāo),而B(niǎo)MI、PNI、COUNT評(píng)分等均為臨床應(yīng)用較廣泛的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況量化測(cè)評(píng)指標(biāo),現(xiàn)有臨床研究顯示,上述營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)是多種惡性腫瘤患者預(yù)后評(píng)估的高價(jià)值指標(biāo),與患者預(yù)后密切相關(guān)。故從理論分析,MM患者的血脂指標(biāo)與MM患者預(yù)后質(zhì)量應(yīng)有明確的相關(guān)性[11-12]。本文結(jié)果顯示,血脂指標(biāo)與MM患者的預(yù)后質(zhì)量高度相關(guān),在MM患者的診斷及治療觀察過(guò)程中,監(jiān)測(cè)其血脂指標(biāo),對(duì)患者綜合治療方案尤其是營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)具有較高臨床價(jià)值,可有效提升患者血脂指標(biāo)及預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述,MM患者生存時(shí)間及化療有效率均處于較低水平,患者初始血脂指標(biāo)HDL-C、LDL-C、TC與生存時(shí)間及化療有效率均呈正相關(guān),提示臨床應(yīng)重視MM患者血脂代謝管理以提高其預(yù)后質(zhì)量。