饒顯俊,曲天嬌,張曦丹,劉思邈,謝晶日

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150040)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種病因不明,與腸道免疫失衡有關(guān)的炎癥性腸病,其慢性炎癥和潰瘍可連續(xù)性、彌漫性地分布于直腸和全結(jié)腸[1]。遷延反復(fù)的腹瀉、黏液膿血便以及腹痛是UC的典型癥狀,西醫(yī)主要采用控制炎癥、對癥處理以及手術(shù)治療等方式,療效有限,患者癥狀反復(fù)發(fā)作在臨床屢見不鮮。在中醫(yī)學(xué)中,并無UC這一病名,根據(jù)其典型癥狀可將其劃分到中醫(yī)的“痢疾”“便血”“腸癖”“泄瀉”范疇。中醫(yī)藥的個體化治療方案在減輕患者臨床癥狀、促進(jìn)腸黏膜愈合以及改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后等方面優(yōu)勢突出[2]。

1 潰瘍性結(jié)腸炎的“兩分辨證法”

謝晶日認(rèn)為UC屬本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯雜之證,臨床如何準(zhǔn)確辨證是決定治療效果的先決條件,故提出“兩分辨證法”:辨活動期、緩解期;辨虛證、實(shí)證;辨寒證、熱證;辨氣分、血分;辨起病臟腑。既首明分期,斷虛實(shí);次定臟腑,辨氣血。以簡馭繁,明確病機(jī)。辨證準(zhǔn)確,方能有的放矢,用藥精當(dāng)。

1.1 明分期,斷虛實(shí)

UC按病程可分為活動期和緩解期,分期不同,主癥各異,病勢緩急不同。UC活動期以實(shí)證為主,多伴濕熱、血熱之象。多因飲食不節(jié),越脾胃運(yùn)化之能;或因七情所傷,肝郁克伐脾土。導(dǎo)致脾胃受損,運(yùn)化失司,濕濁內(nèi)生,蘊(yùn)于腸腑,日久化熱,濕熱搏結(jié),損傷腸絡(luò),肉腐成瘍,故可見瀉勢急驟,便下赤白膿血,黃褐而臭。濕熱郁滯中焦,腸腑傳導(dǎo)不利,不通則痛,故可見脘腹疼痛。活動期患者病勢急,膿血多、腹痛劇、便次頻,治療當(dāng)以“急則治其標(biāo)”為原則,實(shí)者瀉之,熱者清之,以達(dá)到清熱利濕,涼血止痢的目的。

UC緩解期以虛證為主,多伴寒象,多因UC活動期失治誤治所致,此期患者病情遷延反復(fù),病程較長,日久病變由脾及腎,由后天累及先天,臨證多見便下白色黏凍,或便質(zhì)清稀夾有不消化食物,血色紫暗量少,脘腹冷痛,喜溫喜按,乏力倦怠等脾腎陽虛夾濕證。緩解期患者病勢較緩,膿血少、腹痛輕,以慢性腹瀉為主,治療當(dāng)以“緩則治其本”為原則。虛者補(bǔ)之,寒者溫之,以達(dá)到溫補(bǔ)脾腎,收斂固攝的目的。

1.2 定臟腑,辨氣血

UC起病之源有肝、脾、腎之分,臟腑不同,兼證各異。謝晶日善于運(yùn)用臟腑辨證,認(rèn)為三臟以脾為主,脾失健運(yùn),濕濁不化作為核心病機(jī)貫穿于UC的各個階段,正如《景岳全書·瀉泄》云“泄瀉之本,無不由于脾胃”[3]539。治療須將健脾化濕貫穿始終。病發(fā)于肝者,多由情志不調(diào)所致,現(xiàn)代人群生活節(jié)奏快、工作學(xué)習(xí)壓力大,難以積極調(diào)節(jié),日久郁傷肝氣,肝郁克脾[4]。臨證可見精神抑郁或煩躁易怒、脅肋脹痛、食少納呆、腹痛腹瀉等肝脾同病的證候。正如《素問·至真要大論篇》云“厥陰之勝……腸鳴飧泄,少腹痛”。治療當(dāng)以疏肝健脾為要,肝氣疏則不至伐脾,脾氣健則肝木無由以克之。病發(fā)于腎者,多由久病遷延,由脾及腎,損傷腎陽所致,正如《醫(yī)宗必讀·痢疾》中云“是知在脾者病淺,在腎者病深。腎為胃關(guān),開竅于二陰,未有久痢而腎不損者”[5]。此時僅用化濕之法難以止瀉,當(dāng)以溫補(bǔ)命門之火為要,補(bǔ)火以暖土,腎陽足則脾陽復(fù)、濕濁除。

謝晶日認(rèn)為邪氣有在氣在血之別,臨證要根據(jù)患者主證差異靈活選擇治法。邪在氣分者,多以里急后重為特征表現(xiàn),可伴見脘腹脹滿,腹部走竄痛等氣滯之象,治療當(dāng)以行氣為先;邪在血分者,多以黏液膿血便為特征表現(xiàn),可伴見腹內(nèi)包塊,壓痛明顯,痛處不移,舌紫暗等血瘀之象,治療當(dāng)以活血為要。氣滯血瘀并見者,當(dāng)以行氣為主,化瘀為輔,氣為血之帥,氣行則血行。若氣滯未除,但見有瘀血之象,便用大量活血藥,反有耗氣之弊,氣虛則血行乏力,瘀滯脈內(nèi),活血之法亦難奏效。

2 臨證治療特色

2.1 清熱化濕、調(diào)氣行血為先

謝晶日臨證發(fā)現(xiàn)UC活動期胃腸濕熱者十之八九,無論是脾胃內(nèi)傷,濕濁郁久化熱,還是外感濕熱直中脾胃,皆可導(dǎo)致濕熱熏蒸腸腑,氣血瘀阻腸絡(luò),日久血敗肉腐,便下黏液膿血。正如《類證治裁》云“癥由胃腑濕蒸熱壅,致氣血凝結(jié),類糟粕積滯,進(jìn)入大小腑,傾刮脂液,化膿血下注”[6]。且濕熱伏邪蘊(yùn)于腸絡(luò),日久有癌變風(fēng)險[7]。謝晶日認(rèn)為UC活動期核心病機(jī)為:濕熱熏蒸、氣血失和。當(dāng)以清熱化濕、調(diào)氣行血為治法。祛濕善聯(lián)用燥濕、勝濕、化濕、滲濕四法,其中以燥濕法為主,多以“三黃”(黃芩、黃連、黃柏)同用,“三黃”苦能燥濕,寒能清熱,若濕熱較重者,可酌情加用苦參、秦皮以增強(qiáng)清熱燥濕之力?！端貑枴わL(fēng)論篇》云“久風(fēng)入中,則為腸風(fēng)飧泄”。風(fēng)邪常攜濕邪為患,侵犯腸腑,故常在燥濕的基礎(chǔ)上加用荊芥、防風(fēng)等風(fēng)藥以祛風(fēng)勝濕,風(fēng)濕除則飧泄自止。若兼見濕郁不振,嘔惡納呆等濕邪困脾的證候,則加用廣藿香、佩蘭、蒼術(shù)、砂仁以芳香化濕。此外常加用豬苓、茯苓、澤瀉等利水滲濕藥,取五苓散之意,導(dǎo)濕邪從小便而出,同時有利小便以實(shí)大便之功。祛濕四法各有側(cè)重,契合病機(jī),隨癥加減,往往投之即效。

《素問病機(jī)氣宜保命集》云“調(diào)氣則后重自除,行血則便膿自愈”[8]。謝晶日曾提出“無積不成痢”[9]的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),臨證以“實(shí)則瀉之”為原則,以“通因通用”為治法,常在行氣的基礎(chǔ)上合用通腹法以消積止痢,臨證善以枳殼、厚樸、木香、檳榔四藥同用以行氣通腹,排除腸腑積滯,積滯消則腹氣通,腹氣通則后重自除。UC病程較長,久病入絡(luò),痼疾必瘀,活動期氣滯、濕熱、食積等病理產(chǎn)物阻滯胃絡(luò),可導(dǎo)致血行不暢,因?qū)嵵吗?緩解期氣虛無力行血,可導(dǎo)致血滯脈內(nèi),因虛致瘀。皆可導(dǎo)致瘀血阻絡(luò),新血難生,黏膜失于濡養(yǎng),肉腐成瘍?；顒悠诔Ｒ源ㄜ簽榫曰钛袣庵雇?以乳香、沒藥二藥同用為臣,既有加強(qiáng)川芎化瘀止痛之力,又有生肌斂瘍之功。緩解期常以黃芪為君以補(bǔ)氣養(yǎng)血,以當(dāng)歸為臣補(bǔ)血活血,宗氣足可推動血液運(yùn)行,則脈中瘀血可除。若兼見身熱、皮膚潮紅、血色深紅等血熱證候,多為血瘀日久化熱,治宜涼血活血,常加用牡丹皮、赤芍以清熱涼血、活血散瘀。UC患者局部黏膜血絡(luò)破損,僅用活血藥往往有加重出血之弊,膿血較重者則配伍使用血余炭、仙鶴草以收斂止血。膿血較輕者則使用三七以化瘀止血,現(xiàn)代藥理研究證實(shí)三七可促進(jìn)腸道黏膜炎癥的吸收與潰瘍的愈合[10]。諸藥相合,以期達(dá)到行血則便膿自愈的目的。

2.2 斂瘡生肌、內(nèi)外同治為要

UC以腸黏膜糜爛潰瘍?yōu)椴±砘A(chǔ),故需在行氣活血的基礎(chǔ)上斂瘡生肌,一攻一斂,方能祛瘀生新。謝晶日常將白及、白蘞作為對藥使用,謂之“二白”,白及善收斂止血、消腫生肌,《本草原始》云“白及主治癰腫惡瘡敗疽,傷陰死肌”[11]。白蘞善解毒消癰,斂瘡生肌,《神農(nóng)本草經(jīng)》云“白蘞,主癰腫、疽、瘡”[12]。再輔以兒茶、血竭等止血斂瘡之品,有療內(nèi)癰、斂瘡面之奇效。此外謝晶日常采用內(nèi)外結(jié)合的治療手段,以中藥保留灌腸配合內(nèi)服湯劑進(jìn)行治療,使藥物不經(jīng)肝腸循環(huán),直接作用于結(jié)腸、直腸的潰瘍面。能有效控制腸黏膜炎癥反應(yīng)、改善腸黏膜微循環(huán)、增加肉芽組織血供,從而促進(jìn)潰瘍面的愈合。自創(chuàng)潰結(jié)灌腸方:黃柏30 g,苦參25 g,馬齒莧25 g,血竭15 g,仙鶴草15 g,白及15 g。方中以黃柏為君,輔以苦參、馬齒莧以清熱燥濕解毒,現(xiàn)代藥理研究證實(shí),黃柏中的小檗堿能有效抑制炎癥因子釋放,減輕腸道黏膜炎癥反應(yīng)[13]。以血竭、仙鶴草、白及止血斂瘡生肌?；顒悠谀撗黠@者,加用血余炭以收斂止血;緩解期便次頻者則加入五味子、五倍子以澀腸止瀉。灌腸方法:將以上藥物煎取濃汁150 mL,待藥液冷卻至37～39 ℃時,囑患者保持膝胸位,將肛管插入20～25 cm,將藥液緩慢注入。藥液需在腸道保留1小時,囑患者15分鐘改變一次體位,使藥液與腸壁充分接觸。活動期每日2次,緩解期2日1次,療程為4～8周。

2.3 肝脾同調(diào)、攻補(bǔ)兼施為恒

謝晶日認(rèn)為UC發(fā)病率居高不下與情志和飲食因素密切相關(guān),肝脾同病是當(dāng)前UC發(fā)病的一大特征。無論是情志不調(diào),肝失疏泄,木郁克土,運(yùn)化失司;抑或是飲食不節(jié),脾胃虛損,土虛木乘,運(yùn)化失職,皆可導(dǎo)致水谷不化,濕濁內(nèi)停,郁久化熱,氣滯、濕熱搏結(jié)腸中,損傷腸絡(luò),日久肉腐成瘍而罹患UC。正如《景岳全書》云“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃……此肝脾二臟之病也,蓋以肝木克土,脾氣受傷而然”[3]543。謝晶日臨證善肝脾同調(diào),攻補(bǔ)兼施以杜UC發(fā)病之源。肝氣郁滯者常以柴胡、香櫞、香附三藥合用疏肝理氣,氣郁較重者則加用枳殼、青皮以疏肝破氣;肝陰不足者常以白芍、熟地黃、女貞子養(yǎng)陰柔肝;脾胃氣虛者則以黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾。久病由脾及腎,導(dǎo)致脾腎兩虛者,當(dāng)補(bǔ)火以暖土,加附子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻以溫腎暖脾止瀉。此外攻補(bǔ)兼施法還體現(xiàn)在分期論治上,謝晶日認(rèn)為活動期當(dāng)以祛邪為主,輔以扶正;緩解期要以扶正固攝為要,輔以攻邪,勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。如便次增多為UC活動期的主要癥狀之一,切忌不明病機(jī),在此期大量使用收斂固攝藥物,否則雖可止一時之泄瀉,但難免有閉門留寇之嫌,導(dǎo)致氣濕瘀等實(shí)邪搏結(jié)于內(nèi),一方面損傷腸絡(luò),不日膿血復(fù)現(xiàn),且來勢急驟;另一方面實(shí)邪阻滯腸腑,不通則痛,臨床常見便減痛增之癥,最終導(dǎo)致患者病情遷延反復(fù),此為醫(yī)家之過也。臨證當(dāng)先明分期,斷虛實(shí),活用虛實(shí)補(bǔ)瀉之法,虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之,攻補(bǔ)兼施,勿令誤也。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,60歲,2021年5月6日初診。主訴:腹瀉、腹痛伴黏液膿血便3年,加重2月?；颊咦允?年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)腹痛伴黏液膿血便,3～4次/日,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎,口服美沙拉嗪、潑尼松配合地塞米松、普魯卡因灌腸治療后癥狀緩解,此后每因精神緊張、飲食不節(jié)發(fā)作,病情遷延反復(fù),患者心理壓力較大。2月前因食油膩,諸癥加重,口服上述藥物無效,故來門診就診?，F(xiàn)癥見:腹部刺痛拒按,痛處固定,黏液膿血便,赤多白少,日5～6次,伴里急后重,情志抑郁,噯氣不舒,腹脹納呆,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈滑數(shù)有力。電子結(jié)腸鏡示:乙狀結(jié)腸、直腸黏膜多發(fā)糜爛、潰瘍。病理報告提示:慢性中度結(jié)腸炎,中度活動性。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎(活動期),中醫(yī)診斷:痢疾(大腸濕熱兼氣滯血瘀型),治法:疏肝理脾,清熱利濕,調(diào)氣行血?？诜?柴胡15 g,香櫞10 g,香附10 g,黃連15 g,黃柏15 g,白頭翁10 g,蒼術(shù)10 g,砂仁10 g,木香10 g,檳榔10 g,川芎10 g,乳香10 g,沒藥10 g,三七15 g,白及15 g,白蘞15 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。灌腸方:黃柏30 g,苦參25 g,馬齒莧25 g,血竭15 g,仙鶴草15 g,白及15 g,血余炭15 g。28劑,水煎至150 mL,日兩劑,早晚排便后灌腸。

2021年5月20日二診:服藥后,腹痛緩解,膿血便減輕,便次每日3～4次,仍有腹脹納呆、里急后重癥狀,原口服方加用山楂10 g、枳殼10 g、厚樸10 g以健脾消食,行氣導(dǎo)滯。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。灌腸方28劑,水煎至150 mL,日兩劑,早晚排便后灌腸。

2021年6月3日三診:諸癥明顯緩解,腹痛、黏液膿血便幾近消失,便次每日2～3次,口服方去黃連、黃柏以免苦寒傷中,加黃芪、白術(shù)健脾和胃,加兒茶10 g以增其斂瘡生肌之力,加快潰瘍面愈合。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。灌腸方去黃柏、苦參,7劑,水煎至150 mL,兩日1劑,臨睡前排便后灌腸。囑患者調(diào)情志、節(jié)飲食。此后隨診1年,未見復(fù)發(fā)。

按語:本例患者平素飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,日久損傷脾胃,導(dǎo)致濕濁不化,蘊(yùn)久化熱,濕熱搏結(jié)腸腑,損傷腸絡(luò),氣血凝滯,肉腐成瘍。因此臨證可見腹部刺痛,黏液膿血便,里急后重,舌紫暗,苔黃膩,脈滑數(shù)有力等濕熱蘊(yùn)腸、氣滯血瘀的證候。患者癥狀遷延反復(fù),導(dǎo)致其心理壓力巨大,肝氣郁結(jié)不舒,木郁克土,進(jìn)一步損傷脾胃,加重病情。出現(xiàn)噯氣不舒,腹脹納呆等證候。謝晶日辨證首明分期、斷虛實(shí),該患腹痛劇、膿血重、便次頻、苔黃膩,屬UC活動期——濕熱蘊(yùn)結(jié),氣血瘀滯證。次定臟腑,辨氣血,該患飲食不節(jié)為發(fā)病之因,肝氣郁滯為病進(jìn)之助,病位在肝脾,主癥結(jié)合舌脈,診斷為氣血同病之證,故當(dāng)疏肝理脾,清熱利濕,調(diào)氣行血,用口服湯劑加藥物灌腸的方式進(jìn)行內(nèi)外結(jié)合治療,口服方以柴胡、香櫞、香附三藥同用疏肝理氣;以黃連、黃柏、白頭翁清熱化濕;以蒼術(shù)、砂仁醒脾化濕;以木香、檳榔行氣通腹;以川芎、炙乳香、炙沒藥同用活血化瘀止痛;以三七化瘀止血,防止活血太過導(dǎo)致出血;以白及、白蘞合用斂瘡生肌。灌腸方以川黃柏、苦參、馬齒莧清熱利濕,以血竭、仙鶴草、白及、血余炭四藥合用以止血斂瘡生肌。二診時腹痛、腹瀉、黏液膿血便等主癥均已緩解,但仍有腸腑氣滯之象,故加用山楂、枳殼、厚樸以健脾消食,行氣導(dǎo)滯。三診時諸癥已近痊愈,謝晶日認(rèn)為病情已到了邪退正復(fù)的階段,要注意固護(hù)正氣,攻補(bǔ)兼施,故口服方去黃連、黃柏以免苦寒傷中,加黃芪、白術(shù)健脾和胃,正氣足則邪不可干也。加兒茶加快潰瘍面愈合。灌腸方去黃柏、苦參,減其苦寒之性,同時將用藥頻率由每日兩次減為兩日一次,以免病輕藥重,傷及正氣。同時囑患者調(diào)情志,節(jié)飲食,以免復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

謝晶日認(rèn)為UC病程較長,病因病機(jī)復(fù)雜,如何準(zhǔn)確辨證是決定治療效果的先決條件,因此提出以“兩分法”辨證:辨活動期、緩解期;辨虛證、實(shí)證;辨寒證、熱證;辨氣分、血分,同時結(jié)合臟腑特點(diǎn),從病期、病性、病位等方面著手以指導(dǎo)用藥。本病多為虛實(shí)夾雜之證,治療以分期論治和分臟腑論治為主,活動期邪正相爭,以濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血瘀阻為主要病機(jī),病位多在肝脾,病性多為實(shí)證,治療當(dāng)以疏肝理脾、清熱利濕、調(diào)氣行血為要;緩解期邪去正衰,以脾腎兩虛、固攝失職為主要病機(jī),病位多在脾腎,病性多為虛證,治療當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉為要。謝晶日強(qiáng)調(diào)臨證用藥當(dāng)先明虛實(shí)主次后定攻補(bǔ)之法,如活動期不可妄用澀法,以免閉門留寇,加重病情。同時配合使用斂瘡生肌、祛瘀生新等治療方法,并且以口服湯藥聯(lián)合灌腸,內(nèi)外同治,使藥物能直達(dá)病所,從而加快潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)。幾大治法配合應(yīng)用,以期達(dá)到患者癥狀痊愈和內(nèi)鏡下黏膜痊愈的兩大治療目的。謝晶日認(rèn)為慢性消化系統(tǒng)疾病,復(fù)發(fā)之因不外乎飲食與情志。提出三分靠治、七分靠養(yǎng)、防治結(jié)合的原則,待患者諸癥好轉(zhuǎn)后,必反復(fù)叮囑其調(diào)情志、節(jié)飲食,并將飲食忌宜錄于紙上,患者多獲良效。