鄭雅萍 康 寧

先兆流產(chǎn)是育齡期女性常見的妊娠并發(fā)癥之一,發(fā)生在孕28周之前,臨床表現(xiàn)以陰道流血、腹痛為主,一般出血量較少,多呈暗紅色或血性白帶,無胚囊組織排出,伴或不伴陣發(fā)性下腹痛、腰背痛,婦科檢查宮口未開,胎膜未破[1]。據(jù)統(tǒng)計,育齡期女性發(fā)生1次自然流產(chǎn)的風(fēng)險約為10%[2]。近年來,由于婚育年齡推遲、生活工作節(jié)奏加快以及環(huán)境污染加重等因素,流產(chǎn)的發(fā)病人數(shù)有增長趨勢,嚴(yán)重影響了患者的身心健康。

胡玉荃教授系第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事婦產(chǎn)科臨床診療、教學(xué)和科研工作50余年,在治療先兆流產(chǎn)方面經(jīng)驗豐富。筆者作為胡玉荃名老中醫(yī)工作室成員,有幸跟師臨診,受益頗深?，F(xiàn)將胡教授治療先兆流產(chǎn)臨證經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為病機核心先兆流產(chǎn)歸屬于中醫(yī)學(xué)“胎漏、胎動不安”范疇,主要病機是沖任損傷、胎元不固,臨床常見病機不外乎虛實兩端,包括腎虛、氣血虛弱、血熱和血瘀[3]。胡教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗,認(rèn)為先兆流產(chǎn)雖有上述不同證型,但臨床多為諸證兼見、虛實錯雜的復(fù)合病機,而非單一病機獨現(xiàn),其中又以腎虛為病機的核心和基礎(chǔ)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗诽岬?“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。腎主先天,生殖之根,封藏精氣,貯存先天生殖之精及后天水谷之精,是促進人體生長發(fā)育,維持生殖機能的重要臟腑?！皟删嗖?合而成形”是妊娠的開始,男女之精妙合,結(jié)為胚胎,孕后腎中精氣充盛,才能為胎兒的生長發(fā)育提供充足的動力及物質(zhì)基礎(chǔ),而胎元的穩(wěn)固除了賴以腎精的滋養(yǎng),沖任兩脈的通盛也尤為重要。沖為血海,任主胞胎,血海充盛,氣血運行條達,才能固養(yǎng)胞胎,然沖任之本在于腎,若腎精不足,則沖任無以充養(yǎng),氣機不暢,則胞胎失于溫煦滋養(yǎng),難以固攝,故而出現(xiàn)胎元欲墮之勢。正如《女科經(jīng)綸·引女科集略》中強調(diào):“女之腎脈系于胎,子之所賴也,若腎氣虧損,便不能固攝胎元”。

1.2 血熱為動胎常因在臨床工作中,單一病機并不常見,多為不同病機夾雜致病,胡教授認(rèn)為,在腎虛的基礎(chǔ)上,其他兼證中以血熱最為多見?！毒霸廊珪D人規(guī)》中也提到:“妊娠忽然下血,其證有四:或因火熱,迫血妄行……凡此動血之最者也。不速為調(diào)理,則必致墮胎矣”,血熱是引起妊娠期陰道流血的常見病因。孕期母體會發(fā)生諸多生理性變化,尤具特殊性,孕后月經(jīng)停閉,經(jīng)絡(luò)臟腑之陰血下聚沖任以養(yǎng)胎元,陰血相對不足,陰虛則水不制火,易生內(nèi)熱,熱傷沖任動胎,從而導(dǎo)致胎漏、胎動不安發(fā)生?，F(xiàn)代社會就業(yè)競爭激烈,很多職場女性工作、生活壓力較大,且經(jīng)常熬夜,嗜食辛辣、肥甘厚味,多濕熱體質(zhì),加之現(xiàn)代女性普遍晚婚晚育,中國全面放開“三胎”政策,高齡孕產(chǎn)婦比例增加。“女子五七,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮”,隨著年齡增長,尤其是35歲以后,腎精漸衰,生殖功能開始減退,高齡女性懷孕不易,妊娠期間容易精神緊張,擔(dān)心、害怕流產(chǎn)發(fā)生,不良情緒增加。肝主疏泄,性喜條達,若七情內(nèi)傷,情志抑郁不暢,可致肝氣不舒,肝氣郁結(jié)善化火熱,火熱之邪下擾沖任血海,血分得熱不循常道,反而離經(jīng)下血,而致胎漏、胎動不安。陳錦紅等[4]認(rèn)為,腎虛是臨床高齡女性先兆流產(chǎn)發(fā)病的根本病因,血熱是重要環(huán)節(jié)。

2 安胎特色

2.1 固腎養(yǎng)血 清熱安胎胡教授結(jié)合自己多年診治經(jīng)驗,認(rèn)為先兆流產(chǎn)的病機核心為腎虛,血熱為動胎常因,固腎養(yǎng)血、清熱安胎是先兆流產(chǎn)的基本治療原則,以壽胎丸為底方加減化裁,自擬安胎飲,適用于腎虛兼血熱型先兆流產(chǎn)。腎為沖任之本,腎虛胎元不穩(wěn)有欲墮之勢,癥見腰酸腹痛、小腹空墜或頭暈耳鳴、眼眶黯黑;兼有血熱之象者,熱入沖任,內(nèi)擾胎元,迫血妄行,故臨床多見孕期陰道出血,色鮮紅或深紅,或伴口苦咽干,心煩不安,便結(jié)溺黃。具體藥物組成:菟絲子,桑寄生,川續(xù)斷,阿膠珠,黑杜仲,焦生地黃,焦熟地黃,白芍,桑椹,墨旱蓮,炒黃芩,白術(shù),百合,藕節(jié)炭,砂仁,甘草。

壽胎丸出自清末民初醫(yī)家張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科方》,由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠四藥組成,具有益腎養(yǎng)血、固沖安胎之功效,善治滑胎及防治流產(chǎn)。該方重用菟絲子為君藥,菟絲子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,歸肝、腎、脾三經(jīng),具有補腎養(yǎng)肝,固精縮尿,安胎之功效,張錫純評價其“大能補腎……愚于千百味藥中,得一最善治流產(chǎn)之藥,乃菟絲子是也”。張堃等[5]通過實驗證實,菟絲子成分總黃酮可呈劑量依賴性改善先兆流產(chǎn)孕鼠子宮蛻膜細胞損傷,降低流產(chǎn)率,提高活胚數(shù)量,并可顯著提高血清孕酮及雌二醇水平,對防治自然流產(chǎn)有重要意義。桑寄生、續(xù)斷二者均善補益肝腎,強壯筋骨,又安胎元,現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為,川續(xù)斷皂苷VI作為其主要有效成分之一,可促進孕酮受體表達作用,能夠有效抑制子宮平滑肌收縮[6]。阿膠別名驢皮膠、盆覆膠,為血肉有情之品,最善伏藏血脈,滋陰補腎,養(yǎng)血止血,以充養(yǎng)血海,調(diào)補沖任,乃固經(jīng)安胎之要藥,但本品滯膩,有礙消化。胡教授根據(jù)臨床經(jīng)驗將原方中的阿膠改為阿膠珠,后者是取蛤粉或蒲黃將阿膠拌炒成珠,既降低了其滋膩之性,補而不礙胃,又矯正了其不良氣味,且易于粉碎,便于入湯劑煎煮。焦熟地黃、焦生地黃二者相須為用、清補相兼,養(yǎng)陰清熱,止血安胎。白芍、桑椹滋陰養(yǎng)血,配伍阿膠珠、地黃之品調(diào)補沖任,攝養(yǎng)胎元,且白芍兼具緩急止痛之功效,朱敏等[7]通過實驗證實,對由縮宮素誘導(dǎo)的小鼠離體子宮收縮,無論是其幅度、頻率或平均肌張力,白芍均有較為顯著的抑制效果。杜仲味甘,性溫,歸肝、腎經(jīng),善補腎、安胎,用中火將其炒至表面焦黑,更利于引藥入腎,直達下焦,溫而不燥,原作用增強,且增加了止血功效。黃芩、白術(shù)為安胎圣藥,炒黃芩清熱止血,白術(shù)健脾安胎,二藥同用既清胎息之熱,又助后天生化之源,共安胎氣,清代尤怡纂注的《金匱要略心典·婦人妊娠病脈證治》中提到:“妊娠之后,最慮濕熱傷動胎氣,用白術(shù)除濕,黃芩除熱……去其濕熱而胎自安耳”。墨旱蓮、藕節(jié)炭涼血止血;百合清心安神,緩解患者緊張、焦慮的不良情緒;砂仁既可理氣安胎,又能化濕醒脾,防滋補之藥過于滯膩礙胃。甘草調(diào)和諸藥,與白芍相配伍緩急止痛,穩(wěn)固胎元。全方選藥獨到,配伍合理,從病機核心入手,固腎養(yǎng)血,滋陰清熱,止血安胎,使腎旺熱清,沖任自寧,胎息得以穩(wěn)固強健。

2.2 隨證化裁 綜合調(diào)護胡教授自擬驗方安胎飲,適用于腎虛血熱型先兆流產(chǎn)患者,但病證因人而異,千變?nèi)f化,非單見陰道出血、腰酸腹痛之證候,臨證卻疾,選方用藥,重在化裁。若腰痛明顯,兼有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻數(shù)等腎虛證候為著者,加重菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、覆盆子、益智仁等補腎強骨、固精縮尿之品的用量;若妊娠下血量多色紅,用白芍炭、黃芩炭、仙鶴草、海螵蛸等炭類、收斂之品增強止血功效;若心悸氣短,神疲倦怠,小腹空墜明顯,或伴便溏,可佐以黨參、黃芪、升麻、山藥,加重麩炒白術(shù)用量,以益氣升提,健脾調(diào)中,固攝胎元;若內(nèi)有癥積瘀血,孕后陰道不時下血,色黯,舌質(zhì)黯,有瘀斑瘀點,可少佐當(dāng)歸、丹參、赤芍;若心肝火旺,煩躁易怒,眠差多夢,加焦梔子解熱除煩,泄三焦之火,加遠志、酸棗仁養(yǎng)心安神;若大便干結(jié),可酌加郁李仁、柏子仁、火麻仁、草決明等潤下之品。

《婦人秘傳》指出:“七情過極,肝氣橫逆,木強土弱,脾失健運,因而帶下綿綿,色黃或赤”。情志失調(diào)最易擾亂氣機、耗傷精血,引起經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等婦產(chǎn)科疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為,心理因素及不良習(xí)慣也是先兆流產(chǎn)的原因之一,如過度的緊張、焦慮、恐懼、憂傷等不良刺激,或是孕婦過量飲酒、吸煙、過量飲用咖啡等,因此,除了藥物治療,情志和生活起居的調(diào)護也尤為重要。先兆流產(chǎn)的患者多緊張焦慮,尤其是高齡和既往有流產(chǎn)病史的孕婦,“思則氣結(jié)”“恐則氣下”,極易引起氣機紊亂和氣血失和,從而加重先兆流產(chǎn)癥狀。因此,應(yīng)與患者積極、耐心地溝通病情,進行心理疏導(dǎo),幫助其放松心情,減輕壓力,消除誘發(fā)子宮收縮的不利因素。先兆流產(chǎn)患者不宜居住于喧囂吵鬧的環(huán)境,應(yīng)適當(dāng)休息,避免勞累,禁房事。飲食宜清淡,多進食新鮮蔬菜水果、富含高纖維食物,忌食寒涼生冷、辛辣燥熱之品,避免濃茶及咖啡,以免滋生濕熱,動胎傷胎。

2.3 衷中參西 聯(lián)合干預(yù)胡教授在應(yīng)用中醫(yī)藥辨證論治先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上,同時重視B超、β-HCG、孕酮水平的動態(tài)監(jiān)測。對于早孕患者,首先需行B超檢查以確診宮內(nèi)孕才可保胎,若盲目用藥,一旦發(fā)生異位妊娠,很可能因漏診延誤病情。其次,嚴(yán)格把握保胎適應(yīng)證,在保胎前詳細詢問病史,認(rèn)真分析輔助檢查結(jié)果,經(jīng)充分評估,了解是否具有保胎價值,若已發(fā)生胚胎停育或難免流產(chǎn),應(yīng)從速下胎益母。中西醫(yī)結(jié)合治療先兆流產(chǎn)優(yōu)勢明確,胡教授在進行中醫(yī)藥治療此病的同時,會根據(jù)患者具體病情,酌情使用孕激素治療。孕激素對維持妊娠發(fā)揮著重要作用,可松弛子宮平滑肌,降低其敏感性,促使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期,為受精卵的著床及發(fā)育提供有利條件;另外,孕激素還可以通過免疫調(diào)節(jié)機制改善母體對胚胎的免疫耐受,利于胚胎在宮內(nèi)生長發(fā)育[8]。2021年版《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南》[9]中推薦先兆流產(chǎn)患者使用孕激素,面對不同的孕激素劑型,優(yōu)先選擇口服孕激素,因口服孕激素在降低流產(chǎn)率以及提高活產(chǎn)率方面表現(xiàn)更佳。中醫(yī)治本,從臟腑、氣血入手,使身體達到陰陽平衡,氣血調(diào)和,而西醫(yī)治療手段孕激素的應(yīng)用可快速調(diào)整機體激素紊亂狀態(tài),中西醫(yī)結(jié)合治療可有效提高保胎成功率。

3 醫(yī)案舉隅

王某,女,33歲,已婚。2020年4月21日初診。主訴:停經(jīng)34 d,小腹墜痛伴陰道少量出血2 d?，F(xiàn)病史:平素月經(jīng)規(guī)律,5/29 d,末次月經(jīng):2020年3月18日,停經(jīng)31 d自測尿HCG(+)。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)小腹墜痛,陰道少量出血,色鮮紅,腰部酸困不適,納眠可,大便干結(jié),小便調(diào),至外院就診查血β-HCG 3666 mIU/ml,孕酮21.96 ng/ml,雌二醇455 pg/ml,陰道超聲示:子宮內(nèi)膜厚度11 mm,宮腔內(nèi)見大小約5 mm×3 mm無回聲,雙側(cè)輸卵管未顯示。舌質(zhì)淡紅,苔黃膩,脈沉滑無力。既往史:孕2產(chǎn)0,2018年9月孕50 d胚胎停育行清宮術(shù)。輔助檢查:今日復(fù)查血β-HCG 8355 mIU/ml。西醫(yī)診斷:①先兆流產(chǎn);②不良孕產(chǎn)史。中醫(yī)診斷:胎動不安(腎虛血熱型)。治法:固腎養(yǎng)血,清熱安胎。處方:菟絲子30 g,桑寄生15 g,續(xù)斷15 g,阿膠珠10 g,杜仲10 g,黃芩炭30 g,白術(shù)炭20 g,白芍炭10 g,生地黃炭20 g,熟地黃炭20 g,藕節(jié)炭30 g,墨旱蓮30 g,砂仁6 g,柏子仁15 g,決明子15 g,甘草6 g。7劑,日1劑,分2次溫服。并予以黃體酮軟膠囊(規(guī)格:0.1 g×30粒)每次1粒,每日2次,口服。囑患者臥床休息,清淡營養(yǎng)飲食,忌食辛辣、刺激、生冷之品,勿思慮過甚,放松心情。

2020年4月29日二診:服藥3劑后患者陰道出血停止,間隔2 d后再次陰道少量出血,色淡紅,輕微腹痛,納可,眠差多夢,二便調(diào),治療期間未休息仍堅持工作。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈沉滑。輔助檢查:今日查血β-HCG 65952 mIU/ml,孕酮41 ng/ml,雌二醇772 pg/ml;陰道超聲示:宮內(nèi)早孕見胎心,孕囊大小15 mm×15 mm×29 mm,囊內(nèi)見卵黃囊及7 mm×3 mm胚芽,并見原始心管搏動,單側(cè)子宮內(nèi)膜厚6.1 mm。處方:上方去柏子仁、決明子,加百合15 g,酸棗仁20 g。共7劑,服法同前。囑患者注意休息,避免勞累,調(diào)暢情志。

5月12日三診:患者孕55 d,服藥后已無陰道出血,無腹痛,輕微腰酸,惡心,嘔吐酸水,納食尚可,夜寐可,二便調(diào)。舌質(zhì)紅,苔微黃,脈沉滑。處方:菟絲子30 g,桑寄生15 g,續(xù)斷15 g,阿膠珠10 g,杜仲10 g,炒黃芩30 g,麩炒白術(shù)20 g,白芍10 g,生地黃20 g,熟地黃20 g,墨旱蓮30 g,砂仁6 g,姜竹茹20 g,姜半夏9 g,甘草6 g。共7劑,服法同前。囑患者清淡易消化飲食,少食多餐。

5月23日四診:患者孕66 d,服藥后無不適,偶感惡心,無嘔吐,無腰酸腹痛,無陰道出血,納眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄略黃,脈沉滑。輔助檢查:今日復(fù)查陰道超聲示:宮內(nèi)孕9周,孕囊大小42 mm×36 mm,囊內(nèi)見一胎兒,雙頂徑10 mm,頭臀徑25 mm,見胎心,單側(cè)子宮內(nèi)膜厚9.4 mm。繼予三診處方7劑鞏固治療。后隨訪知患者于2020年12月17日足月順娩一健康男嬰。

按語:患者既往有胚胎停育清宮史,知其先天稟賦不足、腎精虧虛,加之本為職場女性,工作壓力較大,再次妊娠恐反復(fù)流產(chǎn),思慮過度,郁而化火,又孕后陰血下聚養(yǎng)胎,機體呈現(xiàn)陰血不足內(nèi)熱偏盛的狀態(tài),腎虛不固,沖任不寧,無以攝胎養(yǎng)胎,故發(fā)為胎動不安。胡教授據(jù)其證候,辨證為腎虛血熱,治以安胎飲,并隨癥加減,重視炮制對藥效的影響。通過炒炭、焦用等炮制方法,既保留了藥材本身的功能,減少了不良反應(yīng),又新增了應(yīng)用范圍。初診、二診患者反復(fù)陰道出血時,多用炭類藥,如白芍炭、白術(shù)炭、生地黃炭等,在健脾養(yǎng)血、安胎的基礎(chǔ)上兼具止血作用,一舉兩得,同時輔以西藥黃體酮軟膠囊治療,調(diào)整機體激素水平,松弛子宮平滑肌,減輕臨床癥狀。三診患者血止,出現(xiàn)惡心嘔吐,去炭類之品,加姜竹茹、姜半夏清熱除煩,降逆止嘔。四診患者病情明顯好轉(zhuǎn),繼予上方固腎養(yǎng)血、清熱安胎,腎精充盈,沖任通盛,胎熱漸清,胎元得以穩(wěn)健。

4 小結(jié)

先兆流產(chǎn)是妊娠常見并發(fā)癥之一,病因復(fù)雜多樣,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果不甚理想。胡教授根據(jù)多年臨床診治經(jīng)驗,總結(jié)先兆流產(chǎn)病因以腎虛為根本,血熱為常見兼證,以固腎養(yǎng)血、清熱安胎為基本治療大法,自擬安胎飲為底方,臨證選藥根據(jù)腎虛、血熱、血瘀等側(cè)重點不同隨證化裁,同時結(jié)合西醫(yī)檢查手段及治療方法,衷中參西,加強個人調(diào)護,屢獲佳效。