陸云霞，馮 悅，姜金霞，楊 帥

1.同濟大學 醫(yī)學院，上海 200092；同濟大學附屬第十人民醫(yī)院 2.急診重癥監(jiān)護室；3.急診科，上海 200072；4.上海市傷骨科研究所 康復科，上海 200020

重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)為重癥肺炎的一種常見并發(fā)癥,尤其是機械通氣時間超過4～7 d的患者其發(fā)病率可達33%～82%,嚴重影響患者身心健康[1]。ICU-AW主要特征為四肢肢體乏力,表現(xiàn)為肌肉萎縮、反射減少、四肢癱瘓或輕癱、脫機困難等[2]。目前ICU-AW防治為危重癥治療的重點關注項目。ICU患者在進入ICU 48 h內(nèi)肌力即開始減弱,由此可判定患者在重大疾病后24～48 h后開始早期活動極為必要。早期活動是在安全情況下引導患者盡早進行活動(適當強度)的干預方案,能夠維持神經(jīng)肌肉功能、促進血液循環(huán),為初期ICU機械通氣患者適宜的干預方式[3]。電刺激神經(jīng)肌肉能夠通過電脈沖傳導機制(低功率)增強肌肉耐力及力量,促進骨骼生長,可延遲或防止廢用性萎縮,目前已廣泛應用于增強肌肉力量鍛煉中,在治療ICU-AW中具有重要作用[4]。本研究將早期活動聯(lián)合電刺激神經(jīng)肌肉用于重癥肺炎患者引發(fā)的ICU獲得性衰弱并探究其效果。

1 材料與方法

1.1 資料

選取150例上海市某三甲醫(yī)院EICU(2019年8月～2020年12月)收治的重癥肺炎引發(fā)的ICU-AW患者作為研究對象,隨機分為對照組(75例)和聯(lián)合組(75例)。納入標準:1)符合美國胸科協(xié)會制定的ICU獲得性衰弱[5]相關診斷標準患者;2)自愿簽署知情同意書患者;3)入ICU住院時間≥24 h,機械通氣時間≥72 h患者;4)入院前未見重癥肌無力、神經(jīng)功能損傷等神經(jīng)肌肉疾病且日常生活能力正?；颊?。排除標準:1)臨床資料不完善患者;2)存在無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣禁忌癥患者;3)合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙及心肌梗死等疾病患者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(批準號:20201207)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法:對照組給予早期運動:第一階段:患者處于意識障礙狀態(tài),醫(yī)學研究理事會(Medical Research Council,MRC)評分肌力為0～1級,行被動運動,包括腕關節(jié)尺偏、橈偏、伸展、屈曲,肘關節(jié)內(nèi)收、外展、伸展、屈曲,上肢肩關節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展、屈曲。坐位時用扣背機扣背2次,每次30 min。第二階段:恢復意識后取半臥位并配合護理人員訓練,此時MRC肌力為2～3級,以主動活動為主,配合被動運動,每關節(jié)運動5次,每天2次,注意避免重力及阻力。同時進行直立坐位訓練,每次20 min。強度以患者耐受為宜。第三階段:肌力為3級,患者處于清醒狀態(tài),完成以上階段后以重力對抗舉起臂膀脫機評估,逐漸過度至床邊坐位,分離呼吸機,清理氣道痰液,固定氣管插管及其他通路。患者雙肘支撐床旁桌,雙腿自然下垂,雙手抱胸,腳下墊軟枕不讓雙腿懸空,期間注意患者舒適度及安全,每天2次,每次不超過2 h,以患者耐受為宜。第四階段:患者行重力對抗抬腿,肌力為5級,借助輔助器或扶床站立,緩慢移動20 min,注意過度至獨立行走,注意觀察患者病情變化,如有不穩(wěn)應立即停止訓練。

聯(lián)合組在對照組基礎上給予電刺激神經(jīng)肌肉,患者在保證體溫<39 ℃、穩(wěn)定血流動力學情況下接受治療,用北京耀洋康達醫(yī)療有限公司的KT90A電刺激儀刺激患者股四頭肌、肱三頭肌、肱二頭肌、脛前肌群、腓腸肌群等,設置頻率為30～40 Hz,刺激強度為20～30 mA(實際以患者感到明顯搔抓感或明顯的肌肉收縮為宜),每天2次,每次30 min,至轉(zhuǎn)出ICU。2組均觀察14 d。

1.2.2 觀察指標:1)機械通氣恢復情況,記錄并對比2組ICU住院時間、機械通氣時間、脫機拔管率、ICU轉(zhuǎn)出率。2)肺功能,以AS-507美能肺功能檢測儀檢測患者用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1s,FEV1)(分別于干預前后),并計算FEV1/FVC。由呼吸機內(nèi)置功能[機械通氣同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)模式下]測定最大吸氣末壓力(massive inspiratory pressure,MIP)(分別于干預前后),每次間隔3 min,取3次平均值。3)肌力評分,以MRC評分評估患者踝、膝、髖、腕、肘及肩等12個關節(jié)(分別于干預前后),每個肌群0～5分,MRC評分共60分,低于48分為ICU-AW。4)疾病嚴重程度,以急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評估患者疾病嚴重程度(分別于治療前后),共71分,分值越高表示患者病情越嚴重。5)并發(fā)癥發(fā)生情況,記錄并對比2組壓瘡、下肢深靜脈血栓、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

兩組患者基本資料比較無統(tǒng)計學顯著性差異(表1)。

表1 基本資料比較Table 1 Comparison of general status between the two groups(n=75)

2.2 兩組患者機械通氣恢復情況比較

聯(lián)合組ICU住院時間、機械通氣時間明顯低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 機械通氣恢復情況比較Table 2 Comparison of recovery of mechanical ventilation between the two n(%), n=75]

2.3 兩組患者肺功能比較

與干預前比較,兩組患者干預后FVC、FEV1/FVC、MIP均明顯升高(P<0.05),且與對照組比較,聯(lián)合組明顯升高(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者肺功能比較Table 3 Comparison of lung function between the two

2.4 兩組患者肌力評分比較

與干預前比較,兩組患者干預后MRC評分均明顯升高(P<0.05),且與對照組比較,聯(lián)合組明顯升高(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者肌力評分比較

2.5 兩組患者疾病嚴重程度比較

與干預前比較,兩組患者干預后APACHE Ⅱ評分均明顯降低(P<0.05),且與對照組比較,聯(lián)合組明顯降低(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者疾病嚴重程度比較

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率(9.33%)明顯低于對照組(24.00%)(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來,ICU-AW的發(fā)生率逐漸增加,不僅延長了患者的機械通氣時間,增加脫機難度,導致機體長時間功能障礙,甚至會增加患者的病死率。早期運動不僅可以幫助患者進行康復訓練,也可幫助醫(yī)護人員評估患者的恢復水平,為后續(xù)干預奠定基礎,進而提高護理效果。研究顯示,早期運動能夠促進機體生理功能恢復,減少總住院時間、ICU住院時間及機械通氣時間[6-7]。電刺激神經(jīng)肌肉能夠利用低功率電脈沖傳導,被動性收縮肌肉,保證肌肉伸展性及彈性,促進血液循環(huán),增強肌肉營養(yǎng)代謝。

因此,本研究將兩者聯(lián)合用于重癥肺炎ICU-AW患者,結(jié)果顯示,早期活動聯(lián)合電刺激神經(jīng)肌肉用于重癥肺炎ICU-AW患者可有效減輕臨床癥狀,促進機體恢復,提高肺功能,與報道的[6]結(jié)果基本一致。分析其原因,主要是因為早期運動能夠刺激神經(jīng)末梢傳遞神經(jīng)沖動,收縮、舒張骨骼肌,可有效提高肌肉彈性及伸展性,保持正常的肌肉水平及肌力,維持肌肉纖維結(jié)構(gòu),還可增加關節(jié)靈活度,利于神經(jīng)支配功能恢復及延緩肌肉變性[8-9]。而電刺激神經(jīng)肌肉還利于恢復并增強神經(jīng)傳導興奮性,維持、改善神經(jīng)功能,有助于預防肌肉黏連,使肌肉功能及變性延緩,促進肢體運動功能改善[10-11]。

本研究還發(fā)現(xiàn),兩者聯(lián)合使用并發(fā)癥發(fā)生較少,較為安全。主要是因為ICU患者炎癥反應劇烈,小氣道支撐力量薄弱,肺順應性降低,早期運動能夠避免呼吸肌萎縮,促進呼吸肌肉運動,利于改善患者肺功能,使患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的可能性降低。早期運動還可促進血液循環(huán),以免引發(fā)局部缺血、缺氧及水腫等情況,降低深靜脈血栓及壓瘡等發(fā)生率[12]。兩者聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同作用,進一步提高療效。