潘艷（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院,廣西 梧州 543002）

病案管理作為醫(yī)院內(nèi)部管理的一部分，是醫(yī)院開展各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和基礎(chǔ)，病案資料的質(zhì)量直接影響著衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告的質(zhì)量及醫(yī)療教學(xué)科研的成果[1-2]。病案首頁(yè)主要診斷及主要手術(shù)操作填寫的準(zhǔn)確率可以直接反映醫(yī)生診療措施的適宜性及其診治水平，因此提高主要診斷填寫的正確率和主要手術(shù)編碼準(zhǔn)確率是醫(yī)院高水平病案管理的基礎(chǔ)[3]。由于病案中的主要診斷編碼直接影響著DRGs分組結(jié)果，因此國(guó)家衛(wèi)建委也將提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率作為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進(jìn)目標(biāo)之一[4-5]。為實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)有效轉(zhuǎn)換，提升病案編碼的準(zhǔn)確性、完整性，本文通過(guò)對(duì)2021年7月-2022年12月100份手術(shù)病歷進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)于導(dǎo)致病案編碼錯(cuò)誤的原因進(jìn)行整改，并通過(guò)三級(jí)質(zhì)控，提升病案編碼的質(zhì)量，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2021年7月-2022年12月100份手術(shù)病歷作為對(duì)照組，分析引起手術(shù)病案編碼缺陷的原因，在采取整改措施后，抽取2023年1月-2023年6月100份手術(shù)病歷作為觀察組。參與本次研究的病案室工作人員共計(jì)17位，年齡26-50歲，平均年齡（38.00±4.56）歲，其中專科學(xué)歷2例，本科及以上學(xué)歷15例。病案納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；②患者自身同意病案用于臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)院的患者病歷；②中途轉(zhuǎn)科的患者病歷；③死亡患者病歷。觀察組：男56例，女44例；普外科20例、心胸外13例、神經(jīng)外科11例、骨科15例、婦科16例、其他25例。對(duì)照組：男57例，女43例；普外科22例、心胸外12例、神經(jīng)外科10例、骨科16例、婦科15例、其他25例。兩組病歷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，在研究時(shí)間內(nèi)病案室參加本課題的工作人員無(wú)明顯變動(dòng)。本研究在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2 研究方法

1.2.1 分析原因 首先，對(duì)病案室管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解病案首頁(yè)的填寫要求。以國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》作為判斷依據(jù)[6]。其次，統(tǒng)計(jì)干預(yù)前造成手術(shù)相關(guān)病案編碼缺陷的原因：①主要診斷編碼錯(cuò)誤。醫(yī)生診斷錯(cuò)誤是造成主要診斷編碼錯(cuò)誤的重要原因，可能是由于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不全面導(dǎo)致；在臨床中，部分醫(yī)生對(duì)疾病編碼不熟悉也是造成疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤的原因；病案科編碼人員在對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行編碼時(shí)，缺乏規(guī)范的病案管理知識(shí)，也容易造成主要診斷編碼錯(cuò)誤。②主要診斷選擇錯(cuò)誤。例如主要診斷的患病部位與手術(shù)部位不一致，在臨床中，若患者的臨床診斷為卵巢惡性腫瘤，對(duì)應(yīng)的手術(shù)則為卵巢切除術(shù)。③手術(shù)編碼錯(cuò)誤。病案室工作人員在進(jìn)行編碼時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真閱讀細(xì)目下的說(shuō)明，只按手術(shù)名稱進(jìn)行編碼，并未閱讀手術(shù)記錄內(nèi)容；臨床醫(yī)師在書寫手術(shù)記錄時(shí)只重視主要手術(shù)的書寫，對(duì)于輔助手術(shù)常忽略記錄，導(dǎo)致手術(shù)記錄不完整，影響編碼質(zhì)量。④主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤。原則上患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷，主要診斷是指患者本次住院就醫(yī)的主要疾病，是對(duì)患者健康威脅最嚴(yán)重、治療時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷名稱。⑤錄入錯(cuò)誤。病案編碼錄入錯(cuò)誤主要是由病案室工作人員病案管理知識(shí)薄弱、工作不夠細(xì)心導(dǎo)致。

1.2.2 解決措施 （1）加強(qiáng)對(duì)病案室工作人員的培訓(xùn)，定期通過(guò)考核的方式確定工作人員對(duì)于病案編碼掌握程度，遵循科學(xué)、規(guī)范、權(quán)威的編碼原則，以及我國(guó)法律、法規(guī)對(duì)于病案的要求。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家制定的疾病分類方案，確保病歷姓名、性別、年齡、住院號(hào)以及住院時(shí)間等基本信息錄入正確，遵循倫理道德規(guī)范，對(duì)于涉及患者隱私的內(nèi)容，要在合法授權(quán)下進(jìn)行編碼。對(duì)于未確定的手術(shù)、治療相關(guān)信息要詳細(xì)詢問(wèn)臨床醫(yī)生，結(jié)合臨床資料進(jìn)行編碼。病案室工作人員應(yīng)定期下科室，對(duì)科室內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范病案相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，要求醫(yī)生按照規(guī)范記錄病歷、完善患者的治療方案、手術(shù)經(jīng)過(guò)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，保證編碼的準(zhǔn)確。每月對(duì)臨床科室的病案進(jìn)行抽查，檢驗(yàn)培訓(xùn)結(jié)果。對(duì)于編碼錯(cuò)誤的情況，定期進(jìn)行全員通報(bào)，并利用醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)加強(qiáng)病案管理力度，對(duì)于多次診斷書寫錯(cuò)誤的醫(yī)師，通過(guò)辦公網(wǎng)進(jìn)行公布，同時(shí)不斷完善獎(jiǎng)懲制度，以提升醫(yī)護(hù)人員參與病案管理的積極性。（2）在病案室設(shè)置專業(yè)的編碼管理部門，建立病案編碼管理系統(tǒng)，制定病案編碼管理指南，不斷優(yōu)化流程，建立科學(xué)、易于實(shí)施的病案編碼體系，并根據(jù)醫(yī)院病案治療和實(shí)際手術(shù)情況進(jìn)行調(diào)整。負(fù)責(zé)病案編碼的部門要確保病案的完整性，治療、手術(shù)方案的正確性，確保錄入的病歷符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)定的內(nèi)容，并按時(shí)出具質(zhì)量管理報(bào)告。（3）建立三級(jí)質(zhì)控制度：①一級(jí)質(zhì)控：以負(fù)責(zé)編碼的人員為主導(dǎo)進(jìn)行質(zhì)控，定期對(duì)病歷主要診斷、主要手術(shù)、手術(shù)操作等內(nèi)容進(jìn)行檢查，審核編碼是否存在不規(guī)范現(xiàn)象，將每次質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題總結(jié)上報(bào)，并糾正錯(cuò)誤編碼的病歷。②二級(jí)質(zhì)控：由上級(jí)科室的編碼專家定期對(duì)病歷編碼進(jìn)行檢查，了解病案編碼現(xiàn)狀，分析問(wèn)題成因后對(duì)病案室提出整改意見，同時(shí)協(xié)助病案室解決現(xiàn)存問(wèn)題。③三級(jí)質(zhì)控：在病案室建立病案編碼質(zhì)控小組，主要包含負(fù)責(zé)病案編碼的工作人員、上級(jí)編碼專家、各科室醫(yī)生代表等成員，在每次進(jìn)行二級(jí)質(zhì)控后，召開一次病案編碼探討會(huì)，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行溝通，挑選出疑難病案、危重病案、糾紛病案進(jìn)行分析，制定合理的病案編碼。（4）在全院設(shè)定獎(jiǎng)懲制度，鼓勵(lì)全體醫(yī)務(wù)工作者積極參加推動(dòng)病案編碼工作，同時(shí)要求醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行病案相關(guān)管理制度，確保病案編碼工作的順利進(jìn)行。對(duì)于未經(jīng)授權(quán)、擅自查閱、篡改信息等不正當(dāng)行為追究責(zé)任。（5）不斷推動(dòng)線上系統(tǒng)對(duì)于病案的管理，積極錄入患者病案，并形成電子病歷，對(duì)于可采集的信息進(jìn)行自動(dòng)采集，利用邏輯校對(duì)系統(tǒng)對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)控[7-8]。每月對(duì)歸檔的病例資料進(jìn)行軟盤備份及網(wǎng)絡(luò)備份，嚴(yán)格遵守病案的保密制度，對(duì)患者的隱私資料進(jìn)行隱藏，把握病案開放與利用的力度，做到既能共享使用又能防止信息的泄露。及時(shí)為院內(nèi)科室提供檢索服務(wù)。不斷升級(jí)光盤掃描儀、激光打印機(jī)等病案管理設(shè)備，積極學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)輔助管理工作，提升智能化程度，降低人員管理的成本，減少人為失誤。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 統(tǒng)計(jì)不同管理模式下造成編碼錯(cuò)誤發(fā)生率。

1.3.2 比較不同管理模式下病案室工作人員病案編碼能力（數(shù)字化程度、管理理念掌握水平、知識(shí)掌握能力、編碼操作技術(shù)、編碼處理能力、編碼審查能力），每個(gè)項(xiàng)目滿分100分，分?jǐn)?shù)與能力呈正相關(guān)。

1.3.3 比較不同管理模式下臨床醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量，每個(gè)項(xiàng)目滿分100分，分?jǐn)?shù)與病歷質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.3.4 發(fā)放60份滿意度調(diào)查問(wèn)卷，比較不同管理模式下各科室對(duì)于病案室工作的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[n(%)]、表示，且分別行χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同管理模式下編碼錯(cuò)誤發(fā)生率比較 觀察組病案編碼錯(cuò)誤發(fā)生率（2.00%）低于對(duì)照組（13.00%）（P＜0.05），見表1。

表1 不同管理模式下編碼錯(cuò)誤發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 不同管理模式下病案室工作人員病案編碼能力比較 干預(yù)后，病案室工作人員編碼能力較干預(yù)前各維度均有明顯提升（P＜0.05），見表2。

表2 不同管理模式下病案室工作人員病案編碼能力比較(,分)

表2 不同管理模式下病案室工作人員病案編碼能力比較(,分)

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2.3 不同管理模式下醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量比較 觀察組醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量更高（P＜0.05），見表3。

表3 不同管理模式下醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量比較()

表3 不同管理模式下醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量比較()

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2.4 不同管理模式下臨床各科室對(duì)于病案室工作滿意度比較 干預(yù)后，臨床各科室對(duì)于病案室工作滿意度（96.67%）高于干預(yù)前（81.67%），見表4。

表4 不同管理模式下臨床各科室對(duì)于病案室工作滿意度比較[n(%)]

3 討論

病案是患者疾病表現(xiàn)和診療過(guò)程的反映，醫(yī)務(wù)人員需要完整、客觀地記錄患者的疾病情況、診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸。病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，其直接反映著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)技術(shù)的高低[9-10]。近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越重視對(duì)輔助機(jī)構(gòu)的管理制度，病案室雖未直接參與臨床診療工作，但也為維持醫(yī)院正常運(yùn)行做出了巨大貢獻(xiàn)。病案室質(zhì)量的高低直接決定醫(yī)院管理水平的好壞[11]。疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）因具有更適合當(dāng)下醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)院績(jī)效考核的優(yōu)點(diǎn)而被逐漸推行至各級(jí)醫(yī)院，但在實(shí)際臨床中，病歷編碼缺陷極大程度影響了醫(yī)療大數(shù)據(jù)的推行。病案編碼工作主要依賴于臨床人工核查，因此在實(shí)際工作中容易受各種因素影響出現(xiàn)錯(cuò)漏問(wèn)題[12]。為提高病案編碼質(zhì)量，本文對(duì)既往存在的編碼錯(cuò)誤原因進(jìn)行分析總結(jié)，提出整改措施后通過(guò)三級(jí)質(zhì)控，可明顯降低病案編碼錯(cuò)誤的發(fā)生率，在提升了全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)于規(guī)范病歷的認(rèn)知程度的同時(shí)，還提升了臨床各科室對(duì)于病案室工作的滿意度。

在本次研究中，發(fā)現(xiàn)引起病案編碼錯(cuò)誤的原因有主要診斷編碼錯(cuò)誤、主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、錄入錯(cuò)誤。錯(cuò)誤的原因與病案室工作人員和臨床醫(yī)生缺乏病案填寫規(guī)范相關(guān)知識(shí)有關(guān)[13]。三級(jí)質(zhì)控作為一種科學(xué)的質(zhì)量管理模式，在眾多領(lǐng)域均取得了不錯(cuò)的效果，該理念可以加強(qiáng)小組成員的管控意識(shí)，發(fā)揮專業(yè)成員的優(yōu)勢(shì)，提升工作質(zhì)量，建立更加專業(yè)的團(tuán)隊(duì)[14]。一級(jí)質(zhì)控以負(fù)責(zé)編碼的人員為主導(dǎo)進(jìn)行質(zhì)控，可以使病案室人員了解自身工作的不足，二級(jí)質(zhì)控由編碼專家負(fù)責(zé)，可以提出指導(dǎo)性的意見輔助病案室工作，三級(jí)質(zhì)控關(guān)注病案編碼的整體質(zhì)量，通過(guò)醫(yī)務(wù)工作者之間的交流，不斷整改推進(jìn)，建立更加科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的病案編碼制度。

綜上所述，及時(shí)分析造成手術(shù)相關(guān)病案編碼缺陷的原因，通過(guò)整改與三級(jí)質(zhì)控，可以有效降低病案缺陷的發(fā)生率，提升病案室編碼人員的編碼能力和臨床醫(yī)生書寫病歷的質(zhì)量，提高各科室對(duì)于病案室的滿意度，值得研究推廣。