喻艷,汪闖,薛春萍,張瓊（湖北省麻城市人民醫(yī)院,湖北 黃岡 438300）

在冠狀動脈粥樣硬化的病理基礎上出現(xiàn)的心肌血供突然中斷或減少，并導致持續(xù)性的嚴重心肌缺血而誘發(fā)的心肌急性壞死癥狀稱為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），患者會出現(xiàn)一系列病理改變，包括心肌損傷標記酶上升、急性心肌損傷和壞死。AMI發(fā)病急驟且進展迅速，屬于常見的心臟疾病類型，患者多因劇烈胸骨疼痛而就醫(yī)，通過血清學和心電圖改變可反映心肌缺血、損傷和壞死不同程度，有研究[1]認為，在AMI的早期診斷中，心肌標志物起到了關鍵作用，以往多采取天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及其同工酶檢測用于判斷心肌損傷，目前已發(fā)展到多種心肌標志物檢測，包括肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）等反映心肌損傷的常用指標，在AMI的早期診斷和后續(xù)病情監(jiān)護治療中起到了重要作用。但采取單一指標檢測，在敏感性和特異性方面存在局限，例如某些標志物雖然有較高的特異性，但敏感性較低，存在漏診風險；而敏感性高但特異性低的標志物則存在誤診風險。采取多項指標聯(lián)合檢測則能提高診斷效能，降低誤診率、漏診率，有利于對疾病診治和預后判斷作出有效決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年8月-2023年8月收治的300例急性心肌梗死患者，設為觀察組，男177例，女123例，年齡57-76歲，平均（66.52±3.58）歲；另選擇同期入院診斷的非急性心肌梗死心臟神經(jīng)官能癥患者300例，設為對照組，男182例，女118例，年齡55-78歲，平均（64.48±4.02）歲。兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標準：①觀察組符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[2]所述的診斷標準，根據(jù)患者胸痛癥狀和心電圖檢查確診為AMI，含服硝酸甘油后癥狀無法緩解，發(fā)病后心電圖呈特征性動態(tài)改變；②對照組患者為非典型癥狀患者，心電圖、超聲心動圖檢查均未發(fā)現(xiàn)特異性改變。

排除標準：①因先天性心臟病、風濕性心臟病導致的心肌損傷；②合并惡性腫瘤、肝腎功能嚴重障礙、全身嚴重感染、心力衰竭、血液系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)疾病。

1.2 檢測方法 兩組患者入院后采集2mL空腹靜脈血，注入真空抗凝管中混勻，以3000r/min速率低溫離心6min，分離血清后待檢。cTnI、MYO、BNP、CK-MB均采取全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測，使用配套試劑盒。

1.3 觀察指標 對比兩組患者cTnI、MYO、CK-MB、BNP水平，正常參考區(qū)間分別為：cTnI：0-0.04ng/mL；MYO：0-80ng/mL；CK-MB：0-6.36ng/mL；BNP：0-100pg/mL，并統(tǒng)計單項檢測和聯(lián)合檢測的敏感性和特異性。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，計量結(jié)果以均數(shù)±標準差表示，用t檢驗；計數(shù)結(jié)果以n（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示對比結(jié)果有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 心肌標志物檢測結(jié)果 觀察組cTnI、MYO、CK-MB、BNP水平均高于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心肌標志物檢測結(jié)果對比()

表1 兩組患者心肌標志物檢測結(jié)果對比()

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2.2 診斷效能 四項指標聯(lián)合檢測的敏感性、特異性均高于任意一項指標單獨檢測，見表2。

表2 心肌標志物聯(lián)合檢測與單項檢測的敏感性、特異性統(tǒng)計

3 討論

急性缺血性心臟病具有極高的死亡率，隨著老齡化加劇，我國近年來AMI發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢，典型病例能根據(jù)心電圖改變和病史進行診斷，在AMI的診斷方法中，心電圖屬于無創(chuàng)檢測方法，但只能對40%-60%的AMI患者作出明確判斷，且無法對無Q波心肌梗死進行診斷。冠狀動脈造影雖然敏感性高，但屬于有創(chuàng)性檢查，且費用高昂，存在誘發(fā)再次心梗的風險；心肌損傷標志物則能克服有創(chuàng)性診斷的缺陷。臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)，約25%的AMI患者早期無典型癥狀，50%的患者則缺乏心電圖特異性變化。基于以上背景，在AMI的早期診斷中將心肌損傷標志物作為診斷依據(jù)存在一定的價值。由于再灌注治療存在3-6h的治療時間窗，因此針對早期AMI患者或心電圖、臨床表現(xiàn)無明顯變化的AMI患者，根據(jù)心肌標志物的變化對病情進行檢測、溶栓治療和預后指導，可降低AMI死亡率[4]。心肌損傷標志物需滿足以下幾點特征方能作為理想的診斷依據(jù)加以應用：①具備高度的心肌敏感性和特異性；②具有較長的窗口期，能對早期心肌損傷進行檢測；③能迅速從血液循環(huán)中清除，并能作為復發(fā)診斷的敏感性指標，用于對再梗死進行診斷；④檢測操作便捷。本研究中，觀察組cTnI（2.09±0.81）ng/mL、MYO（127.52±35.48）ng/mL、CK-MB（8.46±2.96）ng/mL、BNP（139.57±18.23）pg/mL水平均高于對照組[cTnI（0.22±0.08）ng/mL、MYO（91.87±27.23）ng/mL、CK-MB（4.92±1.28）ng/mL、BNP（88.15±12.35）pg/mL]，P＜0.05。

cTnI能反映微小心肌損傷，其由cTnI、cTnT、cTnC等亞單位構(gòu)成，心室肌和心房肌是分布cTnI的主要心肌，且與患者年齡無顯著相關性，新生兒、低齡患兒和成人cTnI表達均相同。孫曉暉[5]等人認為AMI患者血清cTnI多在發(fā)病4h后開始異常上升，并在18h后達到頂峰，隨后在5-10d內(nèi)逐漸降低并恢復至正常水平，因此其具備一定的敏感性和特異性，對其變化進行觀察有利于了解患者是否發(fā)生再梗死或梗死灶擴展，并能用作判斷再灌注治療后血管是否再通的關鍵指標。心肌cTnI與骨骼肌肌鈣蛋白的基因編碼存在差異，采用免疫學方法能準確測定發(fā)生AMI時損傷源來自骨骼肌或心肌，這一特征是常規(guī)心肌酶學標志物無法替代的，由于cTnI僅在心肌細胞存在，長期以來被認為是早期診斷心血管疾病的“金標準”，當心肌細胞壞死和損傷時，cTnI能迅速釋放入血，并能持續(xù)較長時間的高水平表達，不受患者劇烈運動、腎功能代謝和骨骼肌損傷的影響。但值得注意的是，患者性別、心肌損傷具體位置、溶栓藥物類型能導致cTnI檢測結(jié)果改變，且cTnI在外周血中升高的時間較晚，因此早期診斷AMI時，需在cTnI檢測的基礎上結(jié)合MYO等指標進行綜合診斷，但AMI病程超過2周以上時cTnI在體內(nèi)的含量可降至正常水平，其診斷效能會顯著下降。

MYO屬于小分子色素蛋白，由正鐵血紅素和珠蛋白結(jié)合構(gòu)成，存在于心肌和骨骼肌內(nèi)，平滑肌以及其他組織均無MYO，其能與氧形成可逆性結(jié)合，生成氧合肌紅蛋白（MbO2）和脫氧肌紅蛋白（Mb），在心肌細胞中，以上兩種蛋白具備存儲和轉(zhuǎn)運氧的機制。心肌受損時，MYO從心肌細胞中彌散進入血中，因此表達上升。研究[6]表明，早期心肌損傷的診斷過程中，MYO是最先應用的非酶類蛋白標志物，具有較高的敏感性，通常在心肌損傷1-2h內(nèi)即可進入血液循環(huán)，7h時達到峰值，24h時逐漸趨于正常。但發(fā)生腎功能障礙或骨骼肌病變時，大量MYO也會釋放入血，導致血清表達上升，因此MYO并不能作為早期診斷心肌受損的特異性標志物。由于MYO具有較高的敏感性，因此可用于AMI的陰性診斷。

心肌酶譜包括乳腺脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶以及肌酸激酶同工酶（CK-MB），對急性心血管疾病的早期診斷均有重要意義，AMI患者心肌缺血壞死會導致細胞膜通透性升高，血液循環(huán)中有心肌酶進入，且CK-MB升高時間更早，在發(fā)病后4h內(nèi)升高，24h內(nèi)達到峰值，在排除骨骼肌損傷的前提下，CK-MB的心肌特異性良好，其屬于肌酸激酶的一類，在心肌和骨骼肌中分布，能作為AMI溶栓治療有效性和梗死延展的判斷依據(jù)。張偉鋒[7]等人的研究指出，部分不穩(wěn)定型心絞痛和心臟猝死患者血清CK-MB并未出現(xiàn)升高，肝腎等多個臟器損傷也會導致心肌酶譜改變，因此單獨檢測CK-MB缺乏嚴謹性和科學性。此外，CK-MB半衰期較短，若對CK-MB單獨檢測用來診斷AMI，可能存在滯后性，導致患者錯失最佳的治療時間窗，引發(fā)嚴重后果。

BNP具備極強的降血壓、擴張血管、利鈉和利尿的作用，可抑制血管平滑肌細胞和成纖維細胞增殖，提升機體抗負荷能力。在突發(fā)性心血管疾病的血清標志物中，BNP屬于高危因素，以往多視作心力衰竭和左室功能障礙的先兆，其表達水平與心肌細胞梗死范圍、介入或溶栓治療后的效果有顯著相關性[8]。由于BNP血清濃度穩(wěn)定、半衰期短，容易被檢測到，因此與cTnI、MYO等AMI標志物相比，BNP的特異性更高，當患者心室負荷上升時，有大量BNP進入血液循環(huán)當中，針對急性胸痛患者，BNP檢測能提高非ST段抬高型AMI的篩查率[9]。在BNP的合成和表達過程中均有心室肌細胞參與，BNP異常升高主要受心室負荷以及室壁張力的變化影響。由于左室心肌細胞合成了大量的BNP，進入血液循環(huán)的途徑為小靜脈回流-室間隔-冠狀竇，因此在心室負荷增加時表達上升，具有更高的敏感性和特異性。但一項對非ST段抬高型AMI患者的大樣本量研究[10]發(fā)現(xiàn)，BNP并不能作為診斷早期AMI的唯一指標，但急性心血管事件發(fā)生24h內(nèi)，BNP能用于評估AMI死亡風險和心力衰竭預后風險。

本研究中，四項指標聯(lián)合檢測的敏感性為95.63%、特異性為84.96%，均高于任意一項指標單獨檢測。提示臨床診斷AMI時，除了對患者臨床癥狀和心電圖等必要項目進行檢測外，cTnI、MYO、CK-MB、BNP等心肌損傷標志物檢測具有重要價值。目前沒有任何一種心肌損傷標志物能完全滿足早期診斷AMI的需求，均存在自身不足。聯(lián)合檢測四種心肌損傷標志物能全面反映心肌細胞損傷程度，有利于提高AMI診斷的敏感性和特異性，盡可能降低漏診率和誤診率。

綜上所述，cTnI、MYO、CK-MB、BNP等心肌標志物能反映心肌細胞損傷程度，聯(lián)合檢測的敏感性和特異性高于各指標單項檢測，能提高早期AMI診斷的準確性，降低患者死亡率，有利于為臨床救治和預后判斷提供有效參考，有推廣應用價值。