李露,王瑞杰,楊世潔,汪柯柯（甘肅省白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,甘肅 白銀 730900）

近年來，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了人口老齡化的階段，各種老年疾病的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。目前，多數(shù)老年疾病需要通過手術(shù)進(jìn)行治療，但老年患者的生理機(jī)能明顯退化，多項(xiàng)器官功能下降，且伴隨著一定的基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高[1]。手術(shù)的實(shí)施會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，這就需要保證麻醉的合理性與安全性。多數(shù)患者在手術(shù)實(shí)施過程中會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)而使心臟功能以及血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)明顯波動(dòng)，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。因此，臨床致力于老年患者麻醉效果與安全性的研究，旨在選擇合適的麻醉藥物。鎖骨骨折因其解剖位置的特殊性，臨床使用頸神經(jīng)阻滯麻醉效果并不理想，因此鎖骨骨折手術(shù)治療常規(guī)選擇全麻，尤其是老年患者。在麻醉藥物的選擇上，異丙酚與七氟醚是臨床相對(duì)常見的兩種麻醉藥物，前者需要經(jīng)過靜脈滴注的方式給藥，后者是可吸入型麻醉藥物。相對(duì)來說，七氟醚具有刺激性小、起效快、蘇醒快以及循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，在老年患者手術(shù)中運(yùn)用可保證麻醉的安全性和有效性[2]。在本次研究中，以我院收治的60例老年鎖骨骨折的手術(shù)患者作為研究對(duì)象，就不同麻醉方式進(jìn)行分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征及X線片均符合鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需要手術(shù)治療的患者；②年齡≥60歲，符合老年患者的標(biāo)準(zhǔn)；③根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，均介于II-III級(jí)[3]；④患者無任何麻醉禁忌證；⑤患者無其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑥既往無精神類以及鎮(zhèn)靜類藥物服用史；⑦患者無其他臟器疾??；⑧患者和家屬對(duì)研究知情且同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲或年齡＞80歲的患者；②診斷為病理性骨折者；③伴有重度骨質(zhì)疏松者；④肝腎功能、凝血功能異常及麻醉藥物過敏者。

1.2 一般資料 在我院收治的老年鎖骨骨折患者中選取60例作為研究對(duì)象，時(shí)間在2019年2月-2022年2月，所選患者均實(shí)施手術(shù)治療。按照隨機(jī)分組的原則，將60例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組中，患者年齡61-80歲，平均年齡（70.90±5.44）歲，體重57-70kg，平均體重（63.21±4.05）kg。基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕翰?7例、糖尿病13例，其中男性患者18例，女性患者12例；觀察組中，患者年齡60-80歲，平均年齡（71.20±5.07）歲，體重56-71kg，平均體重（64.39±3.53）kg，基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕翰?6例、糖尿病14例，其中男性患者16例，女性患者14例。兩組患者術(shù)前高血壓及糖尿病均得到有效控制，術(shù)前評(píng)估均在安全范圍之內(nèi)。對(duì)兩組患者基本資料進(jìn)行分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體數(shù)據(jù)見表1和表2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組患者年齡與體重比較()

表1 兩組患者年齡與體重比較()

?

表2 兩組患者性別與基礎(chǔ)病比較

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后給予其面罩吸氧，并結(jié)合手術(shù)要求與患者狀況為其開放靜脈通路，做好基本體征監(jiān)測(cè)，記錄生命指標(biāo)。同時(shí)，以靶控輸注的方式對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，選取枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4ug/kg，咪唑安定0.04mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg。用藥后對(duì)患者的意識(shí)進(jìn)行觀察，確定其意識(shí)消失后，注射注射用維庫(kù)溴銨0.1mg/kg。4min后實(shí)施氣管插管，然后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上，實(shí)施異丙酚+注射用鹽酸瑞芬太尼復(fù)合麻醉。將氧流量調(diào)整到1.5L/min，選取異丙酚4mg/（kg·h）泵注，注射用鹽酸瑞芬太尼以10ug/（kg·h）泵注。觀察組選取七氟醚+注射用鹽酸瑞芬太尼復(fù)合麻醉，七氟醚以吸入的方式給藥，其氧流量為2L/min，濃度為3%的注射用鹽酸瑞芬太尼以10ug/（kg·h）泵注。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾，所選患者均采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，切口為常規(guī)鎖骨前側(cè)切口，遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用鎖骨鉤鋼板，中外1/3處骨折、中段骨折及近端骨折采用常規(guī)鎖骨解剖型鋼板，手術(shù)操作均由同一組高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生完成。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉時(shí)間。同時(shí)，觀察患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等生理指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，以（）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；以[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間 觀察組患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間相較于對(duì)照組更短，差異顯著（P＜0.05）；觀察組患者的麻醉時(shí)間相較于對(duì)照組更長(zhǎng)，差異顯著（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表3所示。

表3 兩組患者的麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較()

表3 兩組患者的麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較()

?

2.2 生理指標(biāo) 在誘導(dǎo)前，觀察組的HR、SpO2、MAP指標(biāo)相較于對(duì)照組無差異（P＞0.05）。在誘導(dǎo)后，兩組患者HR、MAP均有明顯的下降，差異顯著（P＜0.05）；兩組患者SpO2升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，觀察組的HR、SpO2、MAP指標(biāo)更穩(wěn)定，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表4所示。

表4 兩組患者的生理指標(biāo)比較()

表4 兩組患者的生理指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與同組誘導(dǎo)前比較，#P＜0.05。

?

3 討論

鎖骨骨折是臨床最常見的骨折類型之一，占成人骨折的2.6%-4%，占肩關(guān)節(jié)骨折的44%[4-5]。成人鎖骨骨折常采用切開復(fù)位內(nèi)固術(shù)治療，可減少并發(fā)癥，尤其是老年患者。與年輕患者相較，老年患者骨折后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，主要表現(xiàn)在心血管、肝腎代謝等方面。隨著年齡逐漸增大，機(jī)體會(huì)有明顯的損耗，進(jìn)而導(dǎo)致臟器與機(jī)體功能逐漸下降，出現(xiàn)免疫力低下、血管彈性變差等現(xiàn)象，使患者各種基礎(chǔ)性疾病的發(fā)生率升高，且對(duì)藥物的敏感性降低[6]。因此針對(duì)需要通過手術(shù)進(jìn)行治療的老年患者，必須選擇合適的麻醉藥物，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。除此之外，在麻醉實(shí)施的過程中，應(yīng)該維持老年患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行。從患者的機(jī)體狀況來看，應(yīng)當(dāng)盡量選擇對(duì)其生理影響較小、藥物起效快、時(shí)效較短、作用完善且蓄積較少的麻醉藥物。

既往臨床多選取異丙酚對(duì)老年患者進(jìn)行復(fù)合麻醉，這種麻醉藥物具有快速、短效的特點(diǎn)，且為注射類麻醉藥物，其在使用后麻醉效果較強(qiáng)，麻醉時(shí)間短、起效快，患者蘇醒也相對(duì)較快，可及時(shí)通過患者的腎臟排出，效果理想。同時(shí)，在具體操作中可以阻斷交感神經(jīng)興奮，抑制腎上腺皮質(zhì)激素分泌作用，降低患者的生理應(yīng)激反應(yīng)[7]。但這類藥物使用時(shí)會(huì)對(duì)患者的呼吸循環(huán)功能和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，提高了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。雖然部分研究中指出，異丙酚可抑制心肌收縮，降低心率，讓外周血管有所擴(kuò)張，但在實(shí)用性上還是受到了臨床工作者的質(zhì)疑。七氟醚作為一種新型吸入性麻醉藥物，其具備刺激性較小、溶解度較低、誘導(dǎo)快、不良反應(yīng)發(fā)生率較低等特點(diǎn)[8]。在以吸入的方式進(jìn)行干預(yù)時(shí)，對(duì)氣道刺激相對(duì)輕微，麻醉深度可控性較強(qiáng)。且多數(shù)患者在麻醉中血管的穩(wěn)定性良好，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，呼吸功能基本上不會(huì)受到限制。同時(shí)，該種藥物具有較快的清除和吸收速度，在使用時(shí)能夠快速達(dá)到麻醉狀態(tài)，有助于手術(shù)的實(shí)施[9]。但需要注意的是，七氟醚具有遇到堿石灰發(fā)揮不穩(wěn)定的缺點(diǎn)。部分研究指出，七氟醚也對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也有一定的抑制作用，以外周血管擴(kuò)張為主要表征，但對(duì)老年患者的心率影響相對(duì)輕微[10]。尤其是在患者本身具備心肌功能缺失時(shí)，可對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，進(jìn)而降低心肌缺血引起的心律失常等現(xiàn)象[11]。

在本次研究中，對(duì)照組和觀察組分別實(shí)施異丙酚復(fù)合麻醉、七氟醚復(fù)合麻醉，兩組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，觀察組相較于對(duì)照組更短，差異顯著（P＜0.05）；從麻醉時(shí)間上看，觀察組相較于對(duì)照組更長(zhǎng)，差異顯著（P＜0.05）。由此表明，七氟醚復(fù)合麻醉可使機(jī)體快速地達(dá)到麻醉狀態(tài)，以便于手術(shù)的實(shí)施。且在術(shù)后患者蘇醒速度相對(duì)較快，這也能夠減小麻醉對(duì)患者的影響。誘導(dǎo)前兩組患者的基本體征指標(biāo)比較，觀察組與對(duì)照組基本無差異（P＞0.05）。誘導(dǎo)后，組內(nèi)均存在明顯的變化，但觀察組的幅度小于對(duì)照組（P＜0.05）。由此表明，七氟醚復(fù)合麻醉相較于異丙酚復(fù)合麻醉可更好地保證患者基本體征的穩(wěn)定性，有助于手術(shù)的開展，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[12]。在具體實(shí)施過程中，麻醉對(duì)患者產(chǎn)生的效應(yīng)也會(huì)受到體質(zhì)的影響。因此，在使用不同麻醉藥物進(jìn)行復(fù)合麻醉之前，必須要對(duì)患者和家屬進(jìn)行解釋說明，使其明確不適感的正常性，在盡可能降低不良事件的發(fā)生的同時(shí)，減少患者及家屬的擔(dān)憂。

綜上所述，對(duì)老年患者鎖骨骨折手術(shù)治療予以七氟醚復(fù)合麻醉，相較于異丙酚復(fù)合麻醉，其麻醉效果更好，能穩(wěn)定患者的基本生命體征，可在臨床進(jìn)行推廣。