唐燕平,李善敬,蘇忠東（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,廣東 湛江 524000）

膿毒癥是由病原體侵入血液所致，若不及時(shí)治療，可進(jìn)展為膿毒癥休克（SS），引起體內(nèi)微循環(huán)衰竭，造成組織灌注不足，從而導(dǎo)致多臟器功能障礙，誘發(fā)急性肺損傷、心肌損害等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。目前，臨床早期多予以充分液體復(fù)蘇治療，以恢復(fù)體內(nèi)有效血容量，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，加快組織灌注復(fù)常。但盲目液體復(fù)蘇也會(huì)造成容量超負(fù)荷，增大機(jī)體承載負(fù)擔(dān)，引起肺水腫等并發(fā)癥，加重病情，而液體輸入不足則導(dǎo)致組織灌注不足，亦會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，故采用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段指導(dǎo)液體復(fù)蘇尤為重要[3-4]。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)（PiCCO）為新型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，能持續(xù)監(jiān)測(cè)心排出量、心臟功能等綜合指標(biāo)，更為客觀地反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)變化及實(shí)際容量狀態(tài)[5-6]。鑒于此，本研究將分析PiCCO在SS患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2019年2月-2021年2月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科收治的78例SS患者分為兩組，每組39例。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組年齡51-68歲，平均（60.45±4.65）歲；男24例，女15例；感染類型：13例呼吸系統(tǒng)，10例泌尿系統(tǒng)，7例血液系統(tǒng)，9例消化系統(tǒng)。觀察組年齡50-69歲，平均（60.52±4.68）歲；男23例，女16例；感染類型：12例呼吸系統(tǒng)，10例泌尿系統(tǒng)，8例血液系統(tǒng)，9例消化系統(tǒng)。兩組一般資料對(duì)比，差異不顯著（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；平均動(dòng)脈壓＜60mmHg持續(xù)30min以上；患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心腦血管急性事件者；住院期間放棄治療者；存在嚴(yán)重多發(fā)傷者；未發(fā)現(xiàn)感染灶休克者。

1.3 方法 兩組患者均積極予以抗感染、多臟器功能保護(hù)等綜合治療，并接受液體復(fù)蘇治療，復(fù)蘇目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。對(duì)照組采用常規(guī)液體復(fù)蘇：依據(jù)患者中心靜脈壓（CVP）、快速補(bǔ)液試驗(yàn)、尿量及生命體征等指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用，若CVP＜8mmHg則快速補(bǔ)液，CVP處于8-12mmHg時(shí)則限制補(bǔ)液，根據(jù)具體情況使用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg。觀察組使用PiCCO指導(dǎo)液體復(fù)蘇：經(jīng)股動(dòng)脈放置PiCCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)患者M(jìn)AP、CVP、每搏量（SI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）、心率（HR）、全心舒張末期總?cè)萘浚℅EDV）及全心舒張末期總?cè)萘恐笖?shù)（GEDVI）等變化，依據(jù)ITBVI、GEDVI指導(dǎo)補(bǔ)液，使得ITBVI達(dá)850-1000mL/m2，GEDVI達(dá)680-800mL/m2，依據(jù)SI等指導(dǎo)血管活性藥物使用，維持MAP≥65mmHg。

1.4 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前及治療72h，比較兩組SI、CVP、MAP變化。②復(fù)蘇液體量和血管活性藥物用量：記錄兩組復(fù)蘇液體總量、去甲腎上腺素用量。③血清生化指標(biāo)：治療前及治療72h后，抽取兩組3mL靜脈血，離心取得血清后，以放射免疫分析法測(cè)定內(nèi)皮素-1（ET-1）及白介素-10（IL-10）變化。④并發(fā)癥情況：記錄72h內(nèi)肺水腫、組織水腫情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 觀察組治療后SI、CVP低于對(duì)照組，MAP高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

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2.2 復(fù)蘇液體量和血管活性藥物用量 觀察組復(fù)蘇液體總量、去甲腎上腺素用量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組復(fù)蘇液體量和血管活性藥物用量對(duì)比()

表2 兩組復(fù)蘇液體量和血管活性藥物用量對(duì)比()

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2.3 血清生化指標(biāo) 觀察組治療后ET-1、IL-10低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清生化指標(biāo)對(duì)比()

表3 兩組血清生化指標(biāo)對(duì)比()

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2.4 并發(fā)癥情況 對(duì)照組出現(xiàn)3例組織水腫，5例肺水腫，發(fā)生率為20.51%；觀察組出現(xiàn)1例組織水腫，1例肺水腫，發(fā)生率為5.13%。觀察組并發(fā)癥少于對(duì)照組（χ2=4.129，P=0.042）。

3 討論

SS具有進(jìn)展迅速、病情危重等特點(diǎn)，劇烈炎癥反應(yīng)可加快容量血管擴(kuò)張，引起毛細(xì)血管滲漏等，造成分布性低血容量，最終引起組織灌注不足，多器官組織處于缺氧缺血狀態(tài)下，可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。早期液體復(fù)蘇是臨床治療SS的關(guān)鍵，充分液體復(fù)蘇可糾正血流動(dòng)力不穩(wěn)，改善患者預(yù)后[10-11]。而液體復(fù)蘇需精準(zhǔn)把握液體出入量，若液體輸入過量則引起機(jī)體超負(fù)荷，輸入量不足則延誤病情，故尋找液體出入量的平衡點(diǎn)尤為重要[12-13]。

既往臨床多采用以CVP為主的指標(biāo)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇，但CVP存在一定局限性，易受心功能、血管順應(yīng)性等多種因素影響，常出現(xiàn)血容量評(píng)估不足現(xiàn)象，無法客觀反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變，使得肺水腫等發(fā)生率較高，液體復(fù)蘇效果欠佳[14-15]。ET-1、IL-10是監(jiān)測(cè)SS的重要指標(biāo)，其中ET-1為內(nèi)源性縮血管物質(zhì)，當(dāng)患者多組織處于低灌注、低氧狀態(tài)時(shí)可加快血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放ET-1，引起血管持久收縮，加重組織灌注不足；IL-10為炎性因子，膿毒癥休克患者體內(nèi)炎癥呈瀑布樣暴發(fā)，使得IL-10大量釋放[16]。本研究中，觀察組治療后SI、CVP低于對(duì)照組，MAP高于對(duì)照組，復(fù)蘇液體總量、血管活性藥物用量少于對(duì)照組，ET-1、IL-10和并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明PiCCO指導(dǎo)下液體復(fù)蘇可增強(qiáng)SS治療效果，加快血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少?gòu)?fù)蘇液體總量，且并發(fā)癥少，利于病情穩(wěn)定。PiCCO屬于新一代液體復(fù)蘇指導(dǎo)技術(shù)，可更為精準(zhǔn)地監(jiān)測(cè)復(fù)蘇過程中血管阻力、心功能、體液容量等變化，從而增強(qiáng)液體復(fù)蘇效果[17]。相較于傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，PiCCO指導(dǎo)下可監(jiān)測(cè)GEDV、ITBVI、GEDVI等多項(xiàng)參數(shù)，可更好地了解復(fù)蘇過程中心臟負(fù)荷、心排血量、心功能等情況，克服傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法弊端，以便于及時(shí)調(diào)整液體輸入量，避免補(bǔ)液過多或過少引起的并發(fā)癥，進(jìn)而提高液體復(fù)蘇效果，迅速改善組織灌注不足[18]。同時(shí)，PiCCO監(jiān)測(cè)下有效的液體復(fù)蘇可加速體內(nèi)毒性物質(zhì)排出，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而減少血管活性藥物用量。此外，低灌注狀態(tài)糾正后，能減少ET-1釋放，阻止血管過度收縮，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，PiCCO指導(dǎo)下可增強(qiáng)SS患者液體復(fù)蘇質(zhì)量，穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低ET-1、IL-10水平，減少血管活性藥物用量，促進(jìn)病情穩(wěn)定。