李英

【關(guān)鍵詞】重瞼術(shù)；淚腺脫垂；淚腺窩；淚腺?gòu)?fù)位

中圖分類(lèi)號(hào)：R622 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）24-0063-03

淚腺脫垂是指淚腺窩上的懸韌帶松弛導(dǎo)致淚腺?gòu)臏I腺窩脫出進(jìn)入顳側(cè)眼皮下，常表現(xiàn)為雙側(cè)眼瞼外上方可見(jiàn)一質(zhì)地較軟、易推動(dòng)、無(wú)痛的腫塊，翻開(kāi)上瞼可見(jiàn)球結(jié)膜下有一淺粉色腫塊，患者上瞼外側(cè)略顯飽滿(mǎn)、腫脹，部分表現(xiàn)為“腫眼泡”。淚腺脫垂可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。部分患者重瞼整形手術(shù)術(shù)前檢查上瞼外側(cè)未觸及可推動(dòng)性腫塊，翻轉(zhuǎn)上瞼也未見(jiàn)球結(jié)膜下有淺粉色腫塊，但術(shù)中上瞼外側(cè)眶隔打開(kāi)去除黃色柔軟脂肪后，發(fā)現(xiàn)粉紅色的、圓盤(pán)狀脫垂的淚腺組織，即重瞼術(shù)并發(fā)淚腺脫垂。若醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足容易漏診或誤診，易粗心將淚腺切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚腺脫垂應(yīng)將其復(fù)位，更符合淚腺脫垂治療原則，并有利于重瞼形態(tài)塑造[1]。基于此，本研究回顧搜集2018年6月-2022年6月于我院行重瞼術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚腺脫垂的16例患者（31眼）臨床資料，患者經(jīng)雙重瞼成形術(shù)中聯(lián)合脫垂淚腺?gòu)?fù)位手術(shù)，均獲得形態(tài)優(yōu)良，滿(mǎn)意度高的雙重瞼，且成功治療淚腺脫垂疾病，現(xiàn)對(duì)其治療方式進(jìn)行總結(jié)，以期提高為臨床診斷淚腺脫垂和治療做一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 搜集2018年6月-2022年6月于寧夏愛(ài)爾眼科醫(yī)院行重瞼手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚腺脫垂的16例患者（31眼）臨床資料，均為女性；年齡18～50歲，中位年齡32歲。體征：16例患者要求重瞼成形，其中12例24眼為上瞼單瞼，4例8眼是有雙重瞼者，但上瞼皮膚松弛，原重瞼遮蓋或變窄；16例32眼無(wú)上瞼外側(cè)皮膚紫紅、皺縮、無(wú)上瞼下垂，外眶緣上瞼皮下未觸及可推動(dòng)性腫塊，翻轉(zhuǎn)上瞼未見(jiàn)結(jié)膜下淺粉色脫垂的淚腺，術(shù)前無(wú)淚腺脫垂的癥狀和特征。16例患者上瞼外側(cè)顯飽滿(mǎn)、腫脹，表現(xiàn)為“腫眼泡”者13例26眼，不顯“腫眼泡”者3例6眼。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì) 典型案例坐位拍照，重瞼畫(huà)線，根據(jù)患者年齡、審美需求、上瞼形態(tài)、皮膚松弛度設(shè)計(jì)，皮膚無(wú)松弛者重瞼線高度距上瞼緣5～9 mm；皮膚松弛需去皮者距上瞼緣5～9 mm處做下切口畫(huà)線，外眥部斜向上延長(zhǎng)約3～5 mm，斜向上拐角120°，后用眼科鑷夾持上瞼松弛皮膚，預(yù)估松弛皮膚量，眼瞼閉合無(wú)影響，睫毛微微翹起做上切口畫(huà)線。

1.2.2麻醉 使用2%利多卡因加適量0.1%腎上腺素做上瞼皮下局部浸潤(rùn)麻醉[2，3]。

1.2.3手術(shù)步驟 沿畫(huà)線切開(kāi)皮膚，按標(biāo)記去皮，剪除瞼板前輪匝肌，分離暴露瞼板與眶隔，輕輕觸壓眼球，暴露出的眶隔可見(jiàn)隆起的眶隔內(nèi)脂肪，打開(kāi)眶隔膨出黃色、柔軟眶脂肪，去除部分眶脂肪；警惕后方可能脫垂的淚腺，淚腺呈粉紅色、圓盤(pán)分葉狀、質(zhì)地較韌、容易滑動(dòng)及復(fù)位（圖1、圖2）；發(fā)現(xiàn)淚腺脫垂需分離周?chē)M織，保證淚腺包膜完整，但與周?chē)M織游離，剝離淚腺窩，用5-0可吸收線圓針U型全層順淚腺腺管方向全層穿過(guò)淚腺組織，縫掛淚腺窩眶骨膜；正常重瞼術(shù)式縫合皮膚，6-0美容絲線帶瞼板前筋膜或提上瞼肌腱膜，間斷縫合形成正常重瞼外形。重瞼形態(tài)、對(duì)稱(chēng)性良好、上瞼外側(cè)飽滿(mǎn)、腫脹度明顯改善，切口涂紅霉素眼膏，雙眼包扎24 h，7 d后拆線。觀察上瞼外側(cè)的腫脹程度，術(shù)后1、6、12個(gè)月隨訪，上瞼腫脹程度完全消退視為重瞼形態(tài)良好。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12個(gè)月，16例患者均取到滿(mǎn)意治療效果，重瞼形態(tài)良好，上瞼皮膚松弛者通過(guò)重瞼去皮已充分矯正，眼瞼外觀自然，功能良好?；颊呔鶡o(wú)眼干或淚液分泌減少的癥狀，眼部無(wú)其他不適。術(shù)后2～3個(gè)月均消腫，眼瞼外側(cè)飽滿(mǎn)、腫脹、“腫眼泡”者均完全消除。淚腺得到良好復(fù)位，淚腺脫垂無(wú)復(fù)發(fā)。

3 典型案例

患者，女，46歲，2021年12月10日因雙眼上瞼皮膚松弛，遮蓋原有雙眼皮，要求雙重瞼手術(shù)治療。術(shù)前坐位留取照片，術(shù)前形態(tài)見(jiàn)圖3，平臥位眼部自然放松設(shè)計(jì)畫(huà)雙重瞼去皮線，沿畫(huà)線切開(kāi)皮膚，打開(kāi)眶隔去除脂肪，見(jiàn)雙眼脫垂的淚腺，給予雙眼淚腺?gòu)?fù)位手術(shù)治療（方法同1.2.3手術(shù)步驟），術(shù)后患者按時(shí)隨訪，術(shù)后6個(gè)月上瞼腫脹程度完全消失，重瞼對(duì)稱(chēng)度及形態(tài)良好，術(shù)后12個(gè)月淚腺脫垂無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后效果滿(mǎn)意，見(jiàn)圖4。

4 討論

淚腺脫垂上瞼可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的瞼皮血管神經(jīng)性水腫，上瞼皮膚松弛，皮膚表面透見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，上瞼外側(cè)飽滿(mǎn)[2]。患者多因“腫眼泡”影響容貌就診，若醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足容易漏診或誤診，且單純行重瞼成形術(shù)往往效果不理想[3]。淚腺脫垂多由于外側(cè)眶部脂肪的松弛脫垂產(chǎn)生的壓力所致[4]，在球結(jié)膜的外上方可見(jiàn)隆起的包塊，需要與結(jié)膜下脂肪脫垂和脂肪瘤相鑒別[5]。重瞼手術(shù)中平臥位打開(kāi)眶隔，去除黃色柔軟脂肪，可發(fā)現(xiàn)位于脂肪后方粉紅色的、圓盤(pán)狀脫垂淚腺，需注意鑒別。Massry GG[6]在2～3年間對(duì)上瞼整形術(shù)中的淚腺情況進(jìn)行觀察，大約有15%的患者出現(xiàn)淚腺脫垂的問(wèn)題，按淚腺脫垂的程度分為輕度（0～2 mm）、中度（3～5 mm）、重度（6 mm以上）。對(duì)4 mm以上脫垂進(jìn)行淚腺固定懸吊手術(shù)矯正外觀。

本研究中16例女性患者均要求行重瞼手術(shù)，術(shù)前眼部檢查未發(fā)現(xiàn)淚腺脫垂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)31眼淚腺脫垂，其一印證了李云柯等[2]所提到的淚腺脫垂以年輕女性多見(jiàn)，雙側(cè)發(fā)病，單側(cè)少見(jiàn)；其二印證了Massry GG[6]研究結(jié)果中的約15%患者出現(xiàn)淚腺脫垂的問(wèn)題。淚腺脫垂是眼瞼松弛綜合征的一個(gè)重要體征，一直未將淚腺脫垂列入疾病，在科研文獻(xiàn)及教課書(shū)中未單獨(dú)講解，僅在眼瞼松弛綜合征中講解淚腺脫垂，其臨床表現(xiàn)和診斷需深入的分析總結(jié)。淚腺脫垂為常染色體顯性遺傳，但患者大部分為散發(fā)，無(wú)家族史，發(fā)病因素諸多，如遺傳、內(nèi)分泌、免疫機(jī)制、血管神經(jīng)因素等。有研究報(bào)道[7，8]，淚腺脫垂的主要原因是淚腺上方連結(jié)淚腺窩的結(jié)締組織條索和下支韌帶松弛、變性造成，可能有先天眶隔、筋膜懸韌帶發(fā)育薄弱的因素導(dǎo)致，當(dāng)淚腺支持韌帶或眶隔松弛時(shí)，即可能造成淚腺脫垂，其病因與發(fā)病機(jī)制仍然未有定論[9-12]。

患者重瞼術(shù)前查體上瞼外側(cè)表現(xiàn)腫脹，飽滿(mǎn)，表現(xiàn)為“腫眼泡”，但是不一定患有淚腺脫垂；較多的患者眼瞼腫脹、飽滿(mǎn)，“腫眼泡”顯著，雙重瞼術(shù)中打開(kāi)眶隔，卻只是柔軟黃色脂肪。本研究納入的16例患者，術(shù)前檢查取座位或直立位，上瞼外側(cè)無(wú)皮膚紫紅、皺縮、下垂，無(wú)上瞼下垂等體征，外眶緣上瞼皮下未觸及可推動(dòng)性腫塊，翻轉(zhuǎn)上瞼未見(jiàn)結(jié)膜下淺粉色脫垂的淚腺，即術(shù)前沒(méi)有診斷為淚腺脫垂，淚腺脫垂只是術(shù)中去除眶隔內(nèi)脂肪后，見(jiàn)到脫垂淚腺，由此警示和提醒手術(shù)醫(yī)師，雙重瞼手術(shù)中打開(kāi)眶隔去除脂肪時(shí)，術(shù)中勿盲目夸張去除脂肪，要仔細(xì)分離眶隔內(nèi)組織，警惕去脂，避免去除眶脂時(shí)一并將淚腺組織剪除。這一點(diǎn)對(duì)淚腺脫垂有新思考，單靠術(shù)前的眼瞼部位專(zhuān)科查體來(lái)診斷是不夠全面的，術(shù)中打開(kāi)眶隔發(fā)現(xiàn)脫垂淚腺，可做為診斷方式[13，14]。

淚腺的前面與薄層的眶脂肪、眶隔、和眼輪匝肌相連，后部與眶脂肪相連，下方有支持韌帶固定淚腺于淚腺窩，假設(shè)術(shù)中打開(kāi)眶隔，擠壓脫出眶脂肪時(shí)，牽拉出淚腺致淚腺脫垂，或術(shù)中擠壓或損傷淚腺的支撐韌帶，導(dǎo)致淚腺脫垂，但就診患者均同一術(shù)者，其手術(shù)均按規(guī)范操作，手術(shù)中打開(kāi)眶隔，輕輕擠壓，脂肪自然膨出后剪切，并不存在損傷或擠壓過(guò)度致淚腺脫垂問(wèn)題[15]。

中度以上淚腺脫垂需進(jìn)行縫針復(fù)位，將淚腺固定縫合還納回淚腺窩，是明確有效的治療方法，保存淚腺，符合淚腺脫垂的治療原則，分離縫合復(fù)位淚腺時(shí)應(yīng)保持淚腺包膜的完整性，淚腺與周?chē)M織應(yīng)盡量分離充分，可保證淚腺?gòu)?fù)位到位，并避免牽拉造成畸形，建議縫合淚腺時(shí)，盡量貼近淚腺的后下緣，目的是將脫垂的淚腺完全脫起而徹底復(fù)位，既不會(huì)過(guò)度切割損傷淚腺導(dǎo)管，又確保淚腺充分復(fù)位，可有效防止淚腺的再脫垂[9]。在16例31眼病例中，采用U字型全層順淚腺腺管方向全層穿過(guò)淚腺，并懸吊固定在淚腺窩眶骨膜上，保留了淚腺原有的解剖及生理功能，減少了術(shù)后眼干燥癥狀的發(fā)生，淚腺的恰當(dāng)處理使手術(shù)治療效果及患者滿(mǎn)意度均較高，值得臨床應(yīng)用。

綜上所述，行重瞼整形手術(shù)前的查體和臨床表現(xiàn)無(wú)論是否支持淚腺脫垂的診斷，術(shù)中都應(yīng)仔細(xì)分離眶隔內(nèi)組織，尤其是切除脂肪時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)，去除柔軟黃色脂肪，并觀察后方淚腺，如有淚腺脫垂，給予淚腺?gòu)?fù)位是明確有效的治療方法，更符合淚腺脫垂的治療原則，并有利于重瞼形態(tài)塑造，具有美容和臨床治療的雙重性效果。

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編輯 劉雯