王琦

隨著一系列醫(yī)改措施的出臺，醫(yī)療機構(gòu)的補償機制面臨著新的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)療機構(gòu)將從“追求規(guī)模擴張的外延式發(fā)展”轉(zhuǎn)向“更加重視成本管理的內(nèi)涵式發(fā)展”模式，提高公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用的合理合規(guī)性和高效科學(xué)性，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計工作的作用不容忽視。

內(nèi)審功效發(fā)揮不充分 黨和國家高度重視衛(wèi)生健康行業(yè)的內(nèi)部審計工作，要充分發(fā)揮內(nèi)部審計“治已病、防未病”的作用，內(nèi)部審計是“一把手工程”。但仍有部門公立醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部審計工作處于可有可無的環(huán)境中，即使內(nèi)審發(fā)現(xiàn)風(fēng)險點，也很難建立整改長效機制，內(nèi)部審計的功效性未得到充分發(fā)揮。

目前，公立醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部審計工作存在滯后性，“回頭看”及PDCA閉環(huán)管理效果不佳，內(nèi)審工作流于形式，對公立醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)綠色健康運營發(fā)展發(fā)力不足。

人才隊伍建設(shè)層次不齊 有調(diào)查研究顯示，部分公立醫(yī)療機構(gòu)對內(nèi)部審計工作不夠重視，沒有設(shè)置獨立的內(nèi)部審計部門，內(nèi)審工作由財務(wù)人員兼職。設(shè)置專職內(nèi)審機構(gòu)的公立醫(yī)療機構(gòu)，普遍存在內(nèi)部審計工作人員專業(yè)單一的現(xiàn)象，絕大多數(shù)工作人員是財務(wù)專業(yè)出身。除此之外，缺乏內(nèi)部審計團隊的系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)審人員知識更新不及時，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸬氖褂梅秶?、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)?；鹗褂玫囊?guī)范了解不全面。

醫(yī)保政策宣貫落實不到位 公立醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展新形勢下，醫(yī)療改革和醫(yī)保制度的更新日新月異，這對醫(yī)療機構(gòu)政策宣貫落實提出了新的要求。一方面，醫(yī)保政策制度實時更新、與時俱進，臨床醫(yī)務(wù)工作者日常臨床業(yè)務(wù)工作繁忙，很難抽出時間獨立深入研究醫(yī)保相關(guān)政策文件，并將醫(yī)療行為與醫(yī)保規(guī)定相融合自查自糾；此外，對醫(yī)保制度、政策的解讀因人而異，導(dǎo)致醫(yī)保政策宣貫落實不夠高效有效。

內(nèi)部醫(yī)保基金審計缺失 2022年3月，國家衛(wèi)健委針對公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計工作出臺指導(dǎo)意見。受各種因素影響，公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計工作仍處于起步階段，暫未形成切實有效的內(nèi)部審計框架體系，缺乏實操經(jīng)驗，內(nèi)部審計工作仍聚焦于財務(wù)審計方面，未采取“業(yè)財融合”方式的內(nèi)部審計思維方式，內(nèi)部審計工作還不夠全面，針對醫(yī)?；鸬膬?nèi)部審計項目更是微乎甚微。

梳理門診慢特病業(yè)務(wù)流程確定內(nèi)審關(guān)注風(fēng)險點 門診慢特病保障制度是解決參保人員因患有慢性病或重大疾病而需要長期不間斷醫(yī)療服務(wù)的一項惠民醫(yī)保制度。根據(jù)參保人員提報的門診慢特病申請材料，醫(yī)保部門審核確定參保人員的資格病種，參保人員即可在自選的定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診慢特病醫(yī)療保障。

以R醫(yī)療機構(gòu)為例，門診慢特病患者自選頂點醫(yī)療機構(gòu)為R醫(yī)院，就醫(yī)流程如下：第一，掛號就醫(yī)?；颊吒鶕?jù)自己的病情掛號至就診科室。接診醫(yī)生了解病情后，屬于門診慢特病病種范疇的病情，在HIS系統(tǒng)對應(yīng)的模塊填寫病歷診斷并下醫(yī)囑；非門診慢特病病種范疇的，采用普通模塊進行操作。結(jié)合患者病情，只需要用藥處置的，藥劑科的藥師會通過“處方填制審核系統(tǒng)”進行處方審核，無誤后接診醫(yī)生將購藥信息上傳HIS系統(tǒng)；患者需要檢驗、檢查等醫(yī)療服務(wù)項目的，接診醫(yī)療機構(gòu)直接將醫(yī)囑上傳HIS系統(tǒng)。第二，報銷繳費?；颊呔驮\結(jié)束后，通過醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)、醫(yī)保報銷系統(tǒng)和財務(wù)收費系統(tǒng)完成數(shù)據(jù)整合及核算，患者進行報銷繳費。第三，檢查或取藥?；颊呷缧栳t(yī)療服務(wù)，則到相應(yīng)科室檢查；單純購藥患者直接到門診藥房取藥即可。

在此過程中，存在的監(jiān)管風(fēng)險點有：第一，門診接診醫(yī)生是否核實患者的門診慢特病報銷病種與實際病情的差異性，享受門診慢特病報銷的病種與患者非報銷病種需要分別在不同的HIS界面進行病歷書寫等操作；第二，在患者進行報銷繳費過程中，有無相關(guān)智能化信息審核系統(tǒng)或者工作人員對報銷情況予以審核。第三，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保等相關(guān)部門是否定期、不定期地對相關(guān)業(yè)務(wù)進行監(jiān)察、稽核。第四，定點醫(yī)療機構(gòu)在上傳門診慢特病患者醫(yī)療費用前，是否進行信息抽查、數(shù)據(jù)審核和校驗。

基于門診慢特病業(yè)務(wù)公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；饍?nèi)部審計路徑探究 結(jié)合公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)開展情況，基于門診慢特病業(yè)務(wù)公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；饍?nèi)部審計路徑首先著手于門診慢特病醫(yī)保制度的解讀，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)保部門的反饋數(shù)據(jù)進行分析，從數(shù)據(jù)流中挖掘業(yè)務(wù)流需要完善的“受力點”，通過內(nèi)部審計的方式，剖析公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂玫娘L(fēng)險點，優(yōu)化公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸬氖褂昧鞒蹋档歪t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保違規(guī)成本，減少醫(yī)療機構(gòu)運營成本的不合理增長，提高醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行效率，從而助力醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量健康發(fā)展。具體內(nèi)審路徑采用三步走方式。

第一步：“吃透”門診慢特病相關(guān)醫(yī)保制度規(guī)定。通過查閱學(xué)習(xí)國家醫(yī)保局等上級部門關(guān)于門診慢特病的相關(guān)政策要求和指導(dǎo)文件，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部門診慢特病的管理辦法和內(nèi)部控制流程，確定專項內(nèi)部審計的工作重點和基本思路，下達審計通知書，實施內(nèi)部專項審計工作。

第二步：結(jié)合審計重點構(gòu)建數(shù)據(jù)庫分析數(shù)據(jù)。借助醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)平臺和醫(yī)療機構(gòu)的HIS系統(tǒng)，提取門診慢特病的相關(guān)數(shù)據(jù)構(gòu)建專項內(nèi)部審計數(shù)據(jù)庫，分析醫(yī)保平臺結(jié)算系統(tǒng)中的醫(yī)療總費用、基金申報金額等數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)中的門診慢特病總收入、醫(yī)保結(jié)算金額、自付金額等財務(wù)數(shù)據(jù)，結(jié)合數(shù)據(jù)分析和醫(yī)保規(guī)定，實現(xiàn)“從分析數(shù)據(jù)到發(fā)現(xiàn)問題，從發(fā)現(xiàn)問題到再分析數(shù)據(jù)”的內(nèi)部審計流程。

第三步：結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果完善業(yè)務(wù)流程。根據(jù)專項內(nèi)部審計過程中發(fā)現(xiàn)的可能存在的問題，充分發(fā)揮公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計工作“事前、事中、事后”全程監(jiān)督的作用，與責(zé)任科室及時溝通，結(jié)合業(yè)務(wù)流程中可能存在的風(fēng)險點和漏洞，優(yōu)化完善業(yè)務(wù)流程，提高醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行效率，并對責(zé)任科室的相關(guān)工作做出建議。

第一，臨床科室要開展醫(yī)囑處方審核機制，確?！伴T診慢特病”類專項醫(yī)療服務(wù)工作不逾越“門診慢特病”范疇，從源頭上避免觸碰醫(yī)保基金超范圍使用的違規(guī)紅線。第二，財務(wù)結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保審核系統(tǒng)相結(jié)合，落實醫(yī)保報銷項目、自費項目及報銷比例，確保按照醫(yī)保要求進行核算報銷，降低醫(yī)保違規(guī)扣費成本。第三，相關(guān)責(zé)任科室要建立定期“篩查+復(fù)核”機制，定期對門診慢特病業(yè)務(wù)進行抽查，在上報醫(yī)保管理部門結(jié)算費用前審核數(shù)據(jù)，將超范圍報銷等行為降到最低。

總之，公立醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保基金相關(guān)的內(nèi)部審計工作已成為形勢所趨。構(gòu)建醫(yī)保審計規(guī)則庫，實施智慧醫(yī)保審核方案，加強醫(yī)?；饍?nèi)部審計工作，從根源上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂昧鞒?、提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和辦事效率的同時，更重要的是提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑴p少醫(yī)?；鹗褂玫倪`規(guī)率，降低公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)成本，減少醫(yī)療機構(gòu)運營成本的不合理增長，提高公立醫(yī)療機構(gòu)的運營管理能力，提高醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行效率，增強醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展活力，從而實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的高質(zhì)量可持續(xù)性健康發(fā)展。

作者單位：青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院