王 崗 張 丹 陳 新

1.自貢市第一人民醫(yī)院 (四川 自貢, 643000) 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

結(jié)核病(TB)是全球十大死亡原因之一[1],也是僅次于新型冠狀病毒感染之后的單一感染源導(dǎo)致的第二大死亡原因[2]。全球每年約有1 000萬(wàn)患者新確診為TB,約有200萬(wàn)人死于TB[3]。全球新發(fā)結(jié)核感染和死亡的負(fù)擔(dān)大部分由發(fā)展中國(guó)家承擔(dān),這些國(guó)家占新發(fā)和死亡病例的60%[4]。中國(guó)結(jié)核病發(fā)病率高,目前結(jié)核負(fù)擔(dān)排名全球第二,僅2020年估計(jì)有3.2萬(wàn)例結(jié)核病患者死亡[1]。TB的主要治療策略是國(guó)際公認(rèn)的全面督導(dǎo)短程化療(DOTS),其中標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核方案包括異煙肼(INH)、利福平(RIF)、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等藥物的聯(lián)合使用[5]。由于療程長(zhǎng)和多種化療藥同時(shí)服用,在抗結(jié)核治療患者中不良反應(yīng)較為常見(jiàn),特別是抗結(jié)核藥物性肝損傷(anti-TB DILI),可表現(xiàn)為從無(wú)癥狀的肝酶水平升高到暴發(fā)性肝衰竭[6]。

anti-TB DILI可導(dǎo)致部分患者中斷治療、不規(guī)律服藥,甚至治療失敗,增加耐藥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[7]。據(jù)報(bào)道,根據(jù)DILI的定義標(biāo)準(zhǔn)、種族和地域,anti-TB DILI的總發(fā)病率在5%～33%之間[8,9]。INH和RIF是引起anti-TB DILI最常見(jiàn)的藥物,INH可能通過(guò)毒性代謝產(chǎn)物、氧化應(yīng)激加劇、活性氧生成、脂質(zhì)過(guò)氧化等途徑引起DILI[10],RIF可通過(guò)誘導(dǎo)一種藥物代謝酶,引起未結(jié)合膽紅素水平升高[11]。《抗結(jié)核藥物性肝損傷診療指南(2019版)》推薦合并高危因素患者予以預(yù)防性保肝治療[12],但預(yù)防性保肝治療是否能減少無(wú)高危因素患者抗結(jié)核anti-TB DILI的發(fā)生仍沒(méi)有足夠的證據(jù)[12]。

護(hù)肝片是由柴胡、茵陳、板藍(lán)根、五味子、豬膽粉、綠豆等組成的中成藥,廣泛用于治療DILI[13,14]。最近一些隨機(jī)臨床研究表明,護(hù)肝片可能在預(yù)防anti-TB DILI中發(fā)揮作用[15,16]。然而,由于迄今沒(méi)有開展全面的循證研究,護(hù)肝片在預(yù)防anti-TB DILI方面的有效性和安全性尚不清楚。本研究通過(guò)Meta分析評(píng)估護(hù)肝片預(yù)防性治療anti-TB DILI的有效性及安全性,以期為臨床實(shí)踐提供循證支持。

1 資料與方法

本研究在設(shè)計(jì)、分析和報(bào)告階段均遵循了PRISMA指南,所有步驟均按照Cochrane手冊(cè)進(jìn)行[17]。本研究予以了前瞻性注冊(cè)(PROSPERO注冊(cè)號(hào):CRD42022304620)。

1.1 檢索策略 兩位研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)(VIP)等6個(gè)主要中英文數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間為自建庫(kù)之日起至2021年12月。英文檢索式為:("Hugan"[All Fields] AND "pian"[All Fields]) OR ("Hugan"[All Fields] AND ("tablet s"[All Fields] OR "tabletability"[All Fields] OR "tableted"[All Fields] OR "tablets"[MeSH Terms] OR "tablets"[All Fields] OR "tablet"[All Fields] OR "tableting"[All Fields] OR "tabletted"[All Fields] OR "tabletting"[All Fields])OR "HGT"[All Fields])AND ("chemical and drug induced liver injury"[MeSH Terms] OR ("chemical"[All Fields] AND "drug"[All Fields] AND "induced"[All Fields] AND "liver"[All Fields] AND "injury"[All Fields]) OR "chemical and drug induced liver injury"[All Fields] OR("drug"[All Fields] AND "induced"[All Fields] AND "liver"[All Fields] AND "injury"[All Fields]) OR "drug induced liver injury"[All Fields] OR "DILI"[All Fields]);中文檢索式為:(主題=結(jié)核+癆病+抗結(jié)核+抗結(jié)核藥+抗癆) AND (篇關(guān)摘=肝損傷+肝功能不全+肝損害+肝炎+肝病)AND(篇關(guān)摘=護(hù)肝片+肝片)AND(篇關(guān)摘=預(yù)防+防治+防范)AND(篇關(guān)摘=隨機(jī)+隨機(jī)對(duì)照+隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)+效果+觀察+試驗(yàn))。此外,為了識(shí)別相關(guān)未發(fā)表的研究,我們搜索了截至2021年12月具有相同檢索策略的ISRCTN Register和ClinicalTrials.gov。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象結(jié)核病診斷明確,且肝功能正常,包括乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性(HBsAg+)患者,所有患者均行抗結(jié)核治療;③干預(yù)措施:試驗(yàn)組給予護(hù)肝片治療,對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予西藥常規(guī)治療,但不服用護(hù)肝片;④研究對(duì)象>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),包括綜述、短篇報(bào)告、回顧性研究、動(dòng)物研究、病例報(bào)告等;②重復(fù)發(fā)表的文章或重復(fù)數(shù)據(jù);③試驗(yàn)中存在嚴(yán)重?cái)?shù)據(jù)錯(cuò)誤或缺失;④研究對(duì)象合并其他肝臟疾病,如酗酒、自身免疫性疾病、肝癌和肝移植患者,但不包括HBsAg陽(yáng)性且肝功能正常的患者;⑤研究對(duì)象使用口服藥以外的治療方法;⑥研究對(duì)象采用了其他中醫(yī)治療措施,包括中藥、中成藥、中藥提取物、針灸、艾灸、耳穴壓丸等。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者分別從每項(xiàng)研究中提取以下數(shù)據(jù):發(fā)表年份、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、患者數(shù)量、基線特征、治療方案、結(jié)局指標(biāo)和不良反應(yīng),并由第3位研究者對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查。使用RevMan 5.2.0進(jìn)行了偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[18],評(píng)估內(nèi)容包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對(duì)象和實(shí)施者采用盲法、結(jié)局評(píng)估中的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性發(fā)表和其他偏倚來(lái)源等7個(gè)方面。根據(jù)研究質(zhì)量,研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)被分為“高”“低”或“不明確”,兩名研究者之間的分歧通過(guò)與第3位研究者討論解決。

1.4 結(jié)局指標(biāo) ①主要療效指標(biāo)為抗結(jié)核藥物DILI的發(fā)生情況,以血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平>正常上限的2倍為判斷標(biāo)準(zhǔn);②關(guān)鍵的次要結(jié)果是抗結(jié)核藥物DILI發(fā)生的時(shí)間(以4周為切點(diǎn));③安全指標(biāo)為不良事件的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.2(Cochrane Collaboration)軟件分析數(shù)據(jù)及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)比(RR)和相應(yīng)的95%CI。在Meta分析中使用一般的逆方差方法,P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。I2統(tǒng)計(jì)用于評(píng)估分析研究之間的異質(zhì)性,P≥0.10或I2<50%表示文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;P<0.10或I2>50%表示文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,并采用亞組分析明確異質(zhì)性來(lái)源。若納入文獻(xiàn)數(shù)≥10篇,則采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和基本特征 從數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索得到197篇潛在相關(guān)研究文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)逐層篩選,最終納入18篇隨機(jī)臨床對(duì)照研究(RCT)[15,16,19-34],包括試驗(yàn)組2 155例,對(duì)照組2 115例患者,文獻(xiàn)篩選流程圖詳見(jiàn)圖1。納入的18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均在中國(guó)開展。試驗(yàn)組和對(duì)照組的所有患者均服用抗結(jié)核藥物,試驗(yàn)組均口服護(hù)肝片作為預(yù)防性保肝治療,推薦劑量為4片/次,每日3次。對(duì)照組有7項(xiàng)研究口服葡醛內(nèi)酯片[15,19-21,25,28,34],另7項(xiàng)研究口服肌苷片作為對(duì)照藥物[22,24,26,27,29,31,32],其余4項(xiàng)研究除服用抗結(jié)核藥物外未服用任何保肝類藥物[16,23,30,33]。大部分RCT干預(yù)療程為6個(gè)月,其中1項(xiàng)研究的沒(méi)有報(bào)道干預(yù)療程[24]。4項(xiàng)研究報(bào)道了共333例HBsAg+患者中anti-TB DILI的發(fā)生率[21,22,25,30]。4項(xiàng)研究報(bào)道了DILI與發(fā)生時(shí)間的關(guān)系[22,24,27,34],而1項(xiàng)研究報(bào)道了治療前后肝酶水平(ALT、AST、ALP和TBil)的變化[16]。1項(xiàng)研究中報(bào)道了不同年齡和性別與藥物性肝損傷的發(fā)生有關(guān)[30]。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 兩位研究者使用Cochrane協(xié)作工具獨(dú)立進(jìn)行了偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。各相關(guān)研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2、3。大多數(shù)研究沒(méi)有明確報(bào)道產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)序列的方法,也沒(méi)有明確說(shuō)明是否進(jìn)行了分配隱藏。1項(xiàng)研究報(bào)道了盲法和分配隱蔽法[29],4項(xiàng)研究報(bào)道采用的隨機(jī)方法[15,20 -22]。2項(xiàng)研究報(bào)道了有部分參與者退出試驗(yàn)導(dǎo)致數(shù)據(jù)不完整[22,27]。因?yàn)樗械难芯烤丛谠囼?yàn)前進(jìn)行注冊(cè),所以不能判斷是否有發(fā)表偏倚,同樣,由于沒(méi)有研究詳細(xì)報(bào)道樣本量的計(jì)算,這些研究均被標(biāo)記為“風(fēng)險(xiǎn)不明確”。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總

2.3 Meta分析結(jié)果 本研究納入的所有18項(xiàng)RCT比較了預(yù)防性服用護(hù)肝片對(duì)anti-TB DILI發(fā)生率的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.66,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,預(yù)防性服用護(hù)肝片與anti-TB DILI發(fā)生率顯著降低相關(guān)[RR=0.29; 95%CI(0.24,0.36),P<0.05),敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定,見(jiàn)圖4。根據(jù)不同的隨訪時(shí)間(4周內(nèi)和大于4周)將4項(xiàng)研究的參與者分為2個(gè)亞組[22,24,27,34],結(jié)果提示護(hù)肝片與anti-TB DILI在4周內(nèi)[RR=0.27,95%CI(0.16,0.48),P<0.001)和4周后[RR=0.34,95%CI(0.17,0.66),P=0.001]的發(fā)生率顯著降低均相關(guān),見(jiàn)圖5。4項(xiàng)研究報(bào)道了在HBsAg+的患者中抗結(jié)核性DILI發(fā)生情況[21,22,25,30],提示與anti-TB DILI在HBsAg+的患者中發(fā)生率較高,預(yù)防性服用護(hù)肝片與HBsAg+患者anti-TB DILI發(fā)生率顯著降低相關(guān)[RR=0.25,95% CI(0.15,0.39),P<0.001),無(wú)異質(zhì)性(P=0.85,I2=0%),見(jiàn)圖6。

圖4 總有效率的森林圖

圖5 藥物性肝損傷與發(fā)生時(shí)間關(guān)系的森林圖

圖6 在 HBsAg+患者中藥物性肝損傷發(fā)生率的森林圖

2.4 其他結(jié)果 1項(xiàng)研究報(bào)道提示60歲以上患者anti-TB DILI發(fā)病率高于60歲以下患者(χ2=64.63,P<0.01)[30]。1項(xiàng)研究報(bào)道,兩組患者生活質(zhì)量、身體功能、社會(huì)功能、文化物質(zhì)、情緒功能均較治療前有所提高,且試驗(yàn)組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)[15]。兩項(xiàng)研究報(bào)道了由于抗結(jié)核藥物DILI而停用抗結(jié)核藥物的情況,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組停藥率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)[25,26]。1項(xiàng)研究比較了兩組患者治療前后的TBil、AST、ALT水平,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)[16]。

2.5 不良事件 1項(xiàng)研究描述了1例患者出現(xiàn)了可忍受的輕度皮疹,未治療自行消失[32]。4項(xiàng)研究均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[21,22,24,27],其余13項(xiàng)RCT均未提及是否有不良反應(yīng)發(fā)生。

2.6 發(fā)表偏倚 由于本Meta分析納入了大于10項(xiàng)關(guān)于預(yù)防性口服護(hù)肝片與anti-TB DILI發(fā)病率的RCT研究,因此采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚,如圖7所示。漏斗圖對(duì)稱,提示沒(méi)有顯著的發(fā)表偏倚。

圖7 納入研究發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

anti-TB DILI 是抗結(jié)核藥物的常見(jiàn)的不良反應(yīng),尤其是最初兩個(gè)月有更高的發(fā)病率[35],但對(duì)抗結(jié)核治療的患者是否予以預(yù)防性保肝治療仍存在爭(zhēng)議[12]。anti-TB DILI可導(dǎo)致患者放棄治療、不規(guī)律用藥,甚至治療失敗,增加耐藥和死亡風(fēng)險(xiǎn)[7],采取有效措施預(yù)防anti-TB DILI具有重要意義。因此,我們進(jìn)行了這項(xiàng)薈萃分析,以評(píng)估護(hù)肝片對(duì)預(yù)防anti-TB DILI的效果。

本研究對(duì)護(hù)肝片預(yù)防anti-TB DILI的臨床證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)整理和分析,以期為臨床實(shí)踐提供更好的指導(dǎo)。我們的Meta分析納入了來(lái)自18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的4 270例結(jié)核病患者,通過(guò)比較anti-TB DILI的發(fā)生率來(lái)評(píng)估護(hù)肝片的療效。結(jié)果表明,護(hù)肝片降低了anti-TB DILI的發(fā)生率,同時(shí)也顯著降低了HBsAg+患者anti-TB DILI的發(fā)生率。敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定,無(wú)異質(zhì)性,漏斗圖提示無(wú)發(fā)表偏倚。

既往的1項(xiàng)隊(duì)列研究的結(jié)果表明[7],保肝藥對(duì)anti-TB DILI的發(fā)生沒(méi)有預(yù)防作用,這可能是因?yàn)樵撽?duì)列研究的樣本量不夠大,未能得出陽(yáng)性結(jié)論,而且存在一些混雜因素。1項(xiàng)納入1 031例結(jié)核病患者的韓國(guó)隊(duì)列研究報(bào)道了anti-TB DILI的發(fā)病時(shí)間[36],大多數(shù)(67.6%)肝損傷事件出現(xiàn)在抗結(jié)核治療的最初30 d內(nèi),這與我們的發(fā)現(xiàn)一致。這提示在抗結(jié)核治療中,應(yīng)注意前4周密切監(jiān)測(cè)肝功能,以減少嚴(yán)重肝毒性甚至肝衰竭的發(fā)生。

全球有多達(dá)20億乙型肝炎病毒感染者,約4億人HBsAg+,其中3/4來(lái)自中國(guó)[37]。慢性HBV感染和無(wú)癥狀HBV攜帶者很少出現(xiàn)乙型肝炎病毒活化,然而,當(dāng)HBV患者在接受抗結(jié)核化療時(shí),低復(fù)制狀態(tài)的HBV可能會(huì)被暫時(shí)激活,導(dǎo)致肝損傷甚至肝功能衰竭,從而降低抗結(jié)核的療效,部分患者放棄治療,甚至死亡[38]。有研究報(bào)道[39,40],病毒性肝炎患者接受抗結(jié)核治療后發(fā)生anti-TB DILI的風(fēng)險(xiǎn)是非病毒性肝炎患者的3～5倍,這與我們的研究結(jié)論一致,故建議HBsAg+合并抗結(jié)核時(shí)積極予以護(hù)肝片預(yù)防anti-TB DILI的發(fā)生。

護(hù)肝片有疏肝理氣、健脾消食、保肝降酶作用,目前已在中國(guó)上市30多年,被批準(zhǔn)用于治療慢性肝炎和早期肝硬化。全方用藥雖僅有六味,實(shí)則依小柴胡湯和茵陳蒿湯化裁而來(lái),方中柴胡入肝經(jīng),具疏肝理氣之功,茵陳蒿、板藍(lán)根、豬膽粉、綠豆均具有清熱解毒之效,豬膽粉可助消化,體現(xiàn)肝脾同治的思想?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)五味子所含的五味子素(甲素、乙素)可增加肝細(xì)胞內(nèi)蛋白合成,促進(jìn)損傷肝細(xì)胞的修復(fù)和再生,從而起到保肝降酶的作用[41]。有研究試圖探索護(hù)肝片對(duì)肝臟保護(hù)作用的潛在機(jī)制,特別是其對(duì)DILI的保護(hù)作用,發(fā)現(xiàn)護(hù)肝片主要通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、降低脂質(zhì)過(guò)氧化、減輕纖維化來(lái)改善肝功能[34,42]。護(hù)肝片對(duì)肝細(xì)胞凋亡的抗炎和保護(hù)作用可能是通過(guò)靶向AKT1、VEGFA、EGFR和MAPK3抑制Rap1信號(hào)通路,或作用于IL-6、AKT1、TNF、MAPK、CASP3和JUN靶蛋白表達(dá),從而調(diào)節(jié)TNF信號(hào)通路,抑制PI3K-Akt信號(hào)通路的激活[14,43,44]。但是,由于護(hù)肝片是一種具有多種活性成分的中成藥,其改善anti-TB DILI的作用機(jī)制較為復(fù)雜,需要進(jìn)一步研究。

本研究存在一些局限性,首先,所有納入的RCT均為在中國(guó)開展的單中心小樣本研究。其次,這18項(xiàng)RCT的方法學(xué)質(zhì)量較低,導(dǎo)致本研究的證據(jù)水平較低。此外,對(duì)照組分別給予葡醛內(nèi)酯片、肌苷片或未使用對(duì)照藥物,這可能會(huì)影響對(duì)療效的判斷。最后,部分研究未明確報(bào)告其資金來(lái)源,因此無(wú)法判斷是否存在利益沖突。

綜上所述,本研究提示護(hù)肝片能有效降anti-TB DILI發(fā)生率,尤其在HBsAg+患者中效果更為顯著,但由于目前納入研究的方法學(xué)質(zhì)量不高,仍需更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。