高曉紅 彭 芳 李培燕

延安大學(xué)附屬醫(yī)院感染病科 (陜西 延安, 716000)

肝性腦病(HE)是由急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門-體分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征[1],是慢性肝病和急性肝功能衰竭患者常見的肝硬化并發(fā)癥,嚴(yán)重影響感肝硬化患者的生存預(yù)后[2]。研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者日常行為能力異常與合并MHE有關(guān)[3],合并MHE的患者更易發(fā)生跌倒風(fēng)險[4, 5]、交通事故[6]、易合并睡眠覺醒異常[7,8]。此外,MHE與肝硬化疾病進(jìn)展相關(guān),其能夠識別出患上更嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥的風(fēng)險,合并MHE患者的肝硬化病情進(jìn)展年發(fā)病率約增高3倍[9]。Ampuero等[10]研究發(fā)現(xiàn)MHE患者相比于沒有MHE的患者更容易進(jìn)展為顯性肝性腦病(OHE),死亡風(fēng)險更高。所以,早期篩查、及時適當(dāng)干預(yù)治療MHE對于改善肝硬化患者疾病結(jié)局非常重要。目前受限于現(xiàn)有診斷方案,尚無MHE的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。MHE患病率高,對患者日?；顒釉斐傻挠绊憞?yán)重,并且難以明確診斷。目前,如何為每位肝硬化患者實現(xiàn)科學(xué)有效的個體化MHE的預(yù)測,找到一個耗時短、方便、準(zhǔn)確的MHE篩查方法仍為臨床難題。

列線圖是近年來較為常用的臨床醫(yī)學(xué)預(yù)測模型之一,可應(yīng)用于生存概率分析或不良事件的發(fā)生預(yù)測。其可通過R軟件將logistic回歸分析篩選出的獨立危險因素直觀呈現(xiàn)出來,該模型可以實現(xiàn)對各種不良事件的個性化快速的預(yù)測。目前尚未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)報告以列線圖為模型構(gòu)建OHE以及MHE的預(yù)測模型,故其對MHE的預(yù)測價值尚不清楚,可進(jìn)一步探究列線圖模型對肝硬化患者合并MHE的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①參照2019版《肝硬化指南診療指南》肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[11],診斷為肝硬化的患者;②年齡為18～65歲;③簡明精神量表(MMSE)>25分;④同意參加本研究的肝硬化患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①目前處于2018版肝性腦病診療指南修訂的肝性腦病分級標(biāo)準(zhǔn)HE1級及以上者;②近4周內(nèi)有上消化道出血者;③有較為嚴(yán)重其他各個系統(tǒng)疾病;④合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病者;⑤近4周應(yīng)用催眠、鎮(zhèn)靜類精神藥物者;⑥近4周內(nèi)使用過乳果糖、益生菌制劑、門冬氨酸鳥氨酸、利福昔明等藥物治療者;⑦與研究相關(guān)重要的指標(biāo)缺失者;⑧不同意簽署知情同意者以及其他因各種原因不能完成神經(jīng)心理學(xué)測試者。

1.2 MHE診斷方法 本研究MHE的診斷方法依據(jù)2018版肝硬化肝性腦病診療指南[1],采用傳統(tǒng)的神經(jīng)心理學(xué)測試聯(lián)合新的神經(jīng)心理學(xué)測試進(jìn)行診斷,NCT-A、NCT-BC聯(lián)合S-ANT1。所有測試均在安靜、明亮的室內(nèi)環(huán)境中進(jìn)行,并且由同一名測試者完成。3項測試結(jié)果同時為陽性診斷為MHE,由于NCT-A、NCT-BC測試、ANT結(jié)果受年齡和教育程度的影響,經(jīng)受教育年限和年齡共同矯正的PHES可以使MHE診斷的準(zhǔn)確性提高[1]。NCT-A參考標(biāo)準(zhǔn)為:異常值>27.861+0.548×age-0.821×education,SD:7.581[12];NCT-BC參考標(biāo)準(zhǔn)為:異常值>42.816+0.672×age-0.971×education, SD 9.173[12];S-ANT1的診斷臨界值為20只動物。

1.3 主要觀察指標(biāo)

1.3.1 研究對象資料 ①一般資料:收集所有研究對象的姓名、性別、年齡、教育程度等一般資料;②實驗室指標(biāo):收集所有研究對象入院時的肝纖四項、甲胎球蛋白、乙型肝炎系列定量指標(biāo)、高敏HBV DNA、血常規(guī)、腎功能、肝功能、血凝系列、電解質(zhì)、空腹血糖、血脂等實驗室指標(biāo);③影像學(xué)指標(biāo):腹部超聲或CT或MRI測量的門靜脈主干直徑、脾靜脈內(nèi)徑、腹水量、有無合并脂肪肝、有無合并門靜脈血栓、門脈高壓情況、脾臟大小;瞬時肝臟彈性檢測值(肝臟硬度值)、脂肪肝定量。

1.3.2 研究對象相關(guān)資料評價指標(biāo) ①精神意識狀態(tài):采用簡明精神量表進(jìn)行患者精神意識狀態(tài)的評估,評分>25分者,排除現(xiàn)患顯性肝性腦病;②吸煙史評價指標(biāo):持續(xù)1年以上、每天至少吸1支煙者為存在吸煙史;③飲酒史評價指標(biāo):患者既往長期、穩(wěn)定的飲酒史;④乙型肝炎家族史評價指標(biāo):三代以內(nèi)的直系親屬至少有1人患乙型肝炎或乙型肝炎所致的其他肝臟疾病;⑤上消化道出血史評價指標(biāo):患者既往有明確的嘔血或便血史;⑥高血壓病史評價指標(biāo):患者提供明確高血壓病史,或住院后測得得血壓值符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)考慮存在高血壓病史;⑦糖尿病史評價指標(biāo):患者既往存在明確的糖尿病史或目前血糖指標(biāo)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);⑧OHE病史、TIPS術(shù)史等評價指標(biāo);既往有排除其他疾病所致的意識不清病史;有TIPS手術(shù)史;⑨肝硬化相關(guān)并發(fā)癥評價指標(biāo):腹部超聲、CT或MRI檢查結(jié)果提示患者目前存在腹水、門脈高壓、脾大。食管胃底靜脈曲張依據(jù)胃鏡結(jié)果或影像學(xué)提示食管下段迂曲呈蚯蚓狀或串珠狀等;⑩營養(yǎng)風(fēng)險評價指標(biāo):采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險指標(biāo)評估;感染風(fēng)險評價指標(biāo):結(jié)合患者血常規(guī)及CRP、hs-CRP、SAA進(jìn)行綜合評估;評價肝功能情況指標(biāo):采用Child-Pugh評分及終末期肝病模型 (model for end-stage liver disease,MELD)對研究對象進(jìn)行肝功能情況評估。

2 結(jié)果

2.1 MHE的危險因素分析

2.1.1 單因素分析 見表1。

表1 MHE組與無MHE組資料單因素分析

2.1.2 多因素分析 (1)變量賦值 單因素分析共篩選了15項可能的危險因素,分別是年齡、教育程度、合并腹水、營養(yǎng)風(fēng)險、肝硬化病程、既往脾切除術(shù)史、總蛋白、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、谷草/谷丙、凝血酶原時間、血漿凝血酶原活動度、透明質(zhì)酸、Child-Pugh分級、MELD評分。由于合并腹水、肝硬化失代償期、總蛋白、白蛋白、Child-Pugh分級、凝血酶原時間這些因素之間可能存在相互影響,谷草/谷丙與天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶之間可能存在相互影響,所以最終納入年齡、教育程度、合并營養(yǎng)風(fēng)險、MELD評分、透明質(zhì)酸、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血漿凝血酶原活動度、Child-Pugh分級8項因素,各因素賦值情況見表2。

表2 MHE可能危險因素與賦值說明

(2)二分類多因素logistic回歸分析 結(jié)果顯示,年齡、透明質(zhì)酸、Child-Pugh B、C級、受教育年限小于7年是肝硬化患者合并MHE的獨立危險因素。Child-Pugh B、C級肝硬化患者合并MHE的風(fēng)險是Child-Pugh A級的2.177倍,95%CI為(1.263,3.753);透明質(zhì)酸結(jié)果異常的肝硬化患者合并MHE的風(fēng)險是結(jié)果正?；颊叩?.615倍,95%CI為(1.226,5.577);年齡每增長1歲,肝硬化患者發(fā)生輕微型肝性腦病的風(fēng)險增加5.8%,95%CI為(1.026,1.091);受教育程度7年以下的肝硬化患者合并MHE的風(fēng)險是7年及7年以上的的2.532倍,95%CI(1.493,4.292),見圖1。

圖1 肝硬化合并MHE的危險因素森林圖

2.2 繪制肝硬化患者合并MHE的各獨立危險因素ROC曲線繪制年齡、Child-Pugh分級、HA>120 ng/ml、受教育年限<7年的ROC曲線,各因素曲線下面積分別為0.636、0.597、0.581、0.603,見圖2。

圖2 各獨立危險因素的受試者工作特征曲線

2.3 構(gòu)建肝硬化患者合并MHE的列線圖預(yù)測模型

2.3.1 預(yù)測肝硬化患者合并MHE風(fēng)險的列線圖模型 基于肝硬化患者合并MHE的獨立危險因素年齡、Child-Pugh分級、透明質(zhì)酸>120 ng/ml、受教育年限<7年構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,見圖3。各因素對肝硬化發(fā)生MHE的影響以分值形式呈現(xiàn),各因素端點做垂線與分?jǐn)?shù)軸交點處即為該指標(biāo)對應(yīng)的分值,各因素的分值總和為該列線圖預(yù)測模型的總分,總分對應(yīng)的預(yù)測概率及為該模型預(yù)測肝硬化患者發(fā)生MHE的概率。舉例:一個肝硬化患者年齡60歲,Child-Pugh分級為B級,受教育年限為6年,透明質(zhì)酸為200 ng/ml,則其年齡得分為83分,Child-Pugh分級得分為23分,受教育年限得分為27分,透明質(zhì)酸得分為28分,則該患者總分為161分,該患者合并MHE的預(yù)測概率>80%。

圖3 肝硬化患者發(fā)生MHE的列線圖預(yù)測模型

2.3.2 預(yù)測肝硬化患者合并MHE的列線圖模型驗證 Bootstrap對肝硬化患者合并MHE的列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗證結(jié)果顯示預(yù)測校準(zhǔn)曲線大致位于標(biāo)準(zhǔn)曲線和可接受線之間,見圖4,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗,χ2=1.557,P=0.460;ROC曲線下面積為0.738,95%CI(0.664,0.762),見圖5。結(jié)果提示本列線圖模型對肝硬化患者合并MHE的預(yù)測具有較好的校準(zhǔn)度與區(qū)分度。

圖4 預(yù)測肝硬化合并MHE的校準(zhǔn)曲線

圖5 肝硬化并發(fā)MHE的ROC曲線

3 討論

本研究肝硬化患者中MHE的檢出率為45.32%,與國內(nèi)報道關(guān)于MHE的發(fā)病率報道基本一致。發(fā)現(xiàn)年齡是肝硬化合并輕微型肝性腦病的獨立危險因素,年齡每增長1歲,肝硬化患者合并MHE的風(fēng)險會增加5.6%。這與國內(nèi)學(xué)者石繡江[13]、李素文[14]、劉子聲[3]等研究結(jié)果一致,年齡增長是肝硬化患者合并MHE的危險因素,年齡越大者,肝硬化并發(fā)MHE越常見。MHE組中受教育程度為小學(xué)及小學(xué)以上患病人數(shù)相當(dāng),受教育程度是MHE發(fā)生的危險因素,受教育年限7年以下是MHE獨立危險因素,受教育程度7年以下是7年及7年以上的的2.532倍,這與王硯硯等[15]研究結(jié)論一致。然而,楊亞琦等[16]以NCT-A、DST為方法診斷MHE,發(fā)現(xiàn)受教育程度等無相關(guān)性,石繡江等[13]采用進(jìn)行PHES和臨界閃爍頻率(CFF)診斷MHE,發(fā)現(xiàn)受教育程度對肝硬化發(fā)生MHE差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究對NCT-A、NCT-BC、S-ANT1均采用年齡和受教育程度矯正,這兩項研究神經(jīng)心理學(xué)測試未采用年齡和受教育程度進(jìn)行矯正,可能是研究結(jié)果存在偏差的原因。

本研究納入是否合并感染、門脈高壓、血清電解質(zhì)、是否合并營養(yǎng)風(fēng)險、食管胃底靜脈曲張、合并腹水、上消化道出血病史、OHE病史等臨床指標(biāo)。研究結(jié)果顯示失代償期患者相較于代償期的肝硬化患者更容易合并MHE,這與姜婷婷等[17]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示合并腹水的肝硬化患者合并MHE的風(fēng)險更大,劉思琴等[18]研究結(jié)果顯示肝硬化病程、合并腹水是隱匿性肝性腦病發(fā)病的危險因素。合并門靜脈血栓、脾大、食管胃底靜脈曲張、門脈高壓MHE組與無MHE組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,目前國內(nèi)外對這些因素的研究較少,其有待進(jìn)一步驗證。既往有OHE病史、上消化出血病史的患者、有TIPS手術(shù)史病史兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但有研究顯示,既往OHE病史、有TIPS手術(shù)史與OHE發(fā)生相關(guān)[19],劉思琴等[18]發(fā)現(xiàn)HE病史、TIPS術(shù)、Child-Pugh分級、MELD評分為隱匿性肝性腦病的獨立預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)有脾切術(shù)史的肝硬化患者更容易發(fā)生肝性腦病,但目前該項因素報道較少,結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂與顯性肝性腦病的發(fā)生有關(guān),Bossen等[20]發(fā)現(xiàn)血清鈉每降低1 mmol/L,發(fā)生HE的危險性增加8%。有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)機(jī)體鋅缺乏可能是OHE發(fā)生和預(yù)后不良的預(yù)測因子[21]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)鎂缺乏與肝硬化患者認(rèn)知功能受損之間存在關(guān)聯(lián),提示鎂可能參與了MHE的發(fā)病過程[22],但這些指標(biāo)在本項研究中未發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)是否合并營養(yǎng)風(fēng)險MHE組與無MHE組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,但多因素結(jié)果顯示其不是肝硬化合并MHE的獨立危險因素。這與國內(nèi)學(xué)者錢珠萍等[23]研究結(jié)果相近,但劉子聲等[3]研究認(rèn)為營養(yǎng)風(fēng)險是肝硬化合并MHE的危險因素。骨骼肌質(zhì)量、握力(HGS)被用于評估各種疾病的營養(yǎng)狀況。研究發(fā)現(xiàn),HGS降低的患者比HGS正常的患者有更高的隱匿性肝性腦病患病率和更容易進(jìn)展為OHE[24]。一項前瞻性隊列研究顯示[25],伴有肌肉消耗的肝硬化患者發(fā)生MHE和OHE風(fēng)險更高。肌少癥和血清支鏈氨基酸水平是MHE的預(yù)測因子,肝硬化患者肌肉減少和或氨基酸失衡的改善可能會改善患者M(jìn)HE[26]。而另一項病例對照研究顯示盡管肌少癥與MHE發(fā)病無關(guān),但肌肉質(zhì)量損失可能有助于預(yù)測MHE[27]。其研究結(jié)果的差異可能與營養(yǎng)不良評價工具存在差異有關(guān),但這些研究結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn),指導(dǎo)肝硬化患者應(yīng)加強營養(yǎng),合理飲食有助于降低發(fā)生MHE的風(fēng)險。

感染被認(rèn)為是肝性腦病的常見誘發(fā)因素。有研究顯示多重細(xì)菌感染會增加肝硬化患者發(fā)生MHE的風(fēng)險[28],本研究結(jié)果顯示兩組在感染風(fēng)險上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是評價指標(biāo)選擇及標(biāo)準(zhǔn)致結(jié)果存在差異。由于肝性腦病發(fā)病考慮全身炎癥反應(yīng)學(xué)說參與其中,一些炎癥介質(zhì)與MHE的關(guān)系也展開了相關(guān)研究。Montoliu等[29]發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-18可能參與了MHE的發(fā)生,同時IL-6和IL-18可作為鑒別肝硬化是否合并MHE的有價值的指標(biāo)。Li等[30]發(fā)現(xiàn)IL-6、IFNc、IL-17a與乙型肝炎肝硬化發(fā)生MHE呈正相關(guān),IL-6、IL-17a是MHE的兩個獨立危險因素。Wu等[31]發(fā)現(xiàn)IL-1蛋白的表達(dá)、IL-6 、IFNγ、IFNλ3、 IL-17a,IL-6和IFNγmRNA的水平與肝癌患者發(fā)生MHE相關(guān),同時IL-6、IL-17a和 IFNλ3是肝癌患者發(fā)生MHE的獨立危險因素。

肝功能分級往往可以反映肝硬化患者疾病嚴(yán)重程度,Child-Pugh分級、MELD評分是目前較常用的評估指標(biāo)。有研究表明MHE與肝硬化患者疾病的嚴(yán)重程度有關(guān),肝功能越差,越容易并發(fā)MHE[14]。本研究發(fā)現(xiàn)Child-Pugh B/C級是MHE發(fā)病的獨立危險因素,Child-Pugh B/C級肝硬化患者合并MHE的風(fēng)險是Child-Pugh A級的2.084倍,而MELD評分不是MHE發(fā)病的獨立危險因素。王硯硯等[32]研究也得出同樣的結(jié)論,研究發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級是MHE重要的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn),Child-Pugh分級可以獨立預(yù)測MHE,同時Child-Pugh B級和C級患者合并MHE的風(fēng)險高于Child-Pugh A級患者,Child-Pugh分級評分越高,MHE越容易發(fā)現(xiàn),而MELD評分無法預(yù)測[33]。而另一項研究則說明MELD評分>15分是唯一的獨立危險因素[34]。劉子聲等[3]研究發(fā)現(xiàn)Child-Pugh C級是肝硬化合并MHE的危險因素。這說明Child-Pugh 分級及MELD兩者預(yù)測MHE的能力不同,Child-Pugh分級預(yù)測效果可能有一定的價值,但MELD評分預(yù)測價值卻存在一定的爭議。

本研究納入實驗室指標(biāo)結(jié)果顯示總蛋白、白蛋白、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷草/谷丙、凝血酶原時間、血漿凝血酶原活動度、透明質(zhì)酸是肝硬化患者合并MHE的影響因素,其余各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。姜婷婷等[17]發(fā)現(xiàn)血漿凝血酶原活動度和血小板是MHE發(fā)生的危險因素。錢珠萍等[35]研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、總膽紅素、血清白蛋白、國際化標(biāo)準(zhǔn)化比值、血氨濃度與MHE的發(fā)生有關(guān),國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和血氨濃度是MHE發(fā)生的獨立危險因素,劉子聲等[3]也研究發(fā)現(xiàn)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值是肝硬化合并MHE的獨立危險因素。劉思琴等[18]發(fā)現(xiàn)凝血酶原時間、總膽紅素、肌酐、血小板、凝血酶原活動度、白蛋白是隱匿性肝性腦病的影響因素,但均不是獨立危險因素。由于總蛋白、白蛋白、凝血酶原時間與Child-Pugh分級之間存在相互影響,所以本研究最終未納入多因素分析中。目前研究報道中,血氨與MHE的關(guān)系一直存在爭議,Kimer等[36]與石繡江等[13]發(fā)現(xiàn)MHE患者與肝硬化患者血氨濃度無關(guān),而劉子聲等[3]研究結(jié)果提示血氨濃度是肝硬化合并MHE的危險因素。本研究因血氨指標(biāo)有部分缺失,最終未納入研究中。此外,本研究發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸是肝硬化并發(fā)MHE的危險因素[37]。透明質(zhì)酸升高程度與肝硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)。目前關(guān)于透明質(zhì)酸與MHE的相關(guān)研究較少,本研究是單中心研究,透明質(zhì)酸與肝硬化患者合并MHE的關(guān)系,可進(jìn)一步待進(jìn)一步探討。

本研究納入的瞬時肝臟彈性數(shù)值、肝脂肪變定量、門靜脈主干前后徑、脾靜脈內(nèi)徑結(jié)果顯示,MHE組與無MHE組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。目前該指標(biāo)研究較少可能由于檢查人員的技術(shù)存在一定的誤差,可進(jìn)一步驗證與肝硬化發(fā)生MHE的風(fēng)險。閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),患有認(rèn)知障礙的肝硬化患者和不患有認(rèn)知障礙的肝硬化患者的腸道-肝臟-腦軸存在顯著差異[38]。結(jié)腸中,微生物菌群多樣性、類桿菌屬減少是肝硬化患者合并MHE的危險因素[39]。因研究條件有限,未納入腸道菌群指標(biāo)進(jìn)行分析。

為進(jìn)一步探討預(yù)測效果更佳的預(yù)測模型,基于年齡、透明質(zhì)酸>120 ng/ml、Child-Pugh B/C級、受教育年限小于7年4項獨立危險因素運用R軟件構(gòu)建肝硬化合并MHE的列線圖預(yù)測模型,Bootstrap法對肝硬化合并MHE的列線圖模型內(nèi)部驗證結(jié)果顯示預(yù)測校準(zhǔn)曲線大致位于標(biāo)準(zhǔn)曲線和可接受線之間,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果P>0.05,提示線圖預(yù)測能力較好,繪制模型ROC曲線顯示,AUC為0.738,95%CI(0.664,0.762),提示列線圖模型預(yù)測效果優(yōu)于各獨立危險因素,顯示該肝硬化合并MHE的列線圖預(yù)測模型具有較好的校準(zhǔn)度與區(qū)分度,鑒別肝硬化患者中易合并MHE的高?；颊呔哂兄匾呐R床指導(dǎo)意義。

本研究不足之處主要有以下方面:①本研究為單中心回顧性研究探究肝硬化患者發(fā)生MHE的危險因素,存在一定的選擇偏倚,有關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步驗證;②本研究立足肝硬合并MHE患者的危險因分析,未對患者進(jìn)行長期隨訪;③限于研究時間與資料收集,本研究未對列線圖模型進(jìn)行外部驗證,因此有關(guān)肝硬化合并MHE的列線圖預(yù)測模型還需要進(jìn)一步完成外部驗證。