周 楊 張圣江

1.武漢市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 (湖北 武漢, 430000) 2.海南省儋州市中醫(yī)醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)發(fā)病率僅次于病毒性肝炎。NAFLD是排除酒精和其他肝損傷因素引起的肝細(xì)胞脂肪變的疾病。研究表明NAFLD可能發(fā)生機(jī)制是肥胖或糖尿病引起胰島素過多作為打擊,引起肝細(xì)胞脂肪變性[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)NAFLD與高脂血癥、高血糖等有一定聯(lián)系。中醫(yī)以體質(zhì)學(xué)說為理論指導(dǎo)防治NAFLD,體現(xiàn)治未病的思想[4]。本文采用橫斷面調(diào)查研究NAFLD的發(fā)病因素,對患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分型,為辨體論治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月至2022年12月NAFLD患者195例,其中男131例,女64例;年齡15～65歲,平均(45.30±7.92)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:無飲酒史;或男性飲酒乙醇量每周<140 g或女性飲酒乙醇量每周<70 g。排除病毒性、藥物性肝炎導(dǎo)致的脂肪性肝病;可伴有消化不良、肝脾腫大等;可伴有超重、血脂和血壓紊亂;血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶<5倍正常值上限。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡15～65歲者;②在本市居住5年以上者;③簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ①文化程度有限及精神疾患者;②行為障礙者;③心血管疾病者;④呼吸系統(tǒng)疾病者;⑤泌尿系統(tǒng)疾病者;⑥自身免疫性疾病者;⑦妊娠或哺乳期婦女者。⑧病情嚴(yán)重者。

1.4 研究方法

1.4.1 一般情況和實(shí)驗(yàn)室檢查 ①一般情況包括性別、年齡、飲食、既往史、感染史等。②實(shí)驗(yàn)室檢查:采用貝克曼LX-20型全自動(dòng)生化分析儀酶法測量總膽固醇和甘油三酯。直接法測量高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。己糖激酶法測量空腹血糖。高血脂:總膽固醇≥5.2 mmol/L,甘油三酯≥0.7 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇≤1 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol/L[4]。高血糖:空腹血糖≥6.1 mmol/L[5]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均是在清晨空腹抽取肘靜脈血進(jìn)行檢測。高血壓:未使用抗高血壓藥收縮壓≥140 mmHg,和(或)舒張壓≥90 mmHg[3]。采用日本東芝公司Xario超聲診斷儀觀察肝臟大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲。①近場回聲增強(qiáng),遠(yuǎn)場回聲衰減。②肝內(nèi)管道不清。③輕中度腫大且邊緣圓鈍。④血流信號(hào)減小或不顯示,肝內(nèi)血管正常。⑤右葉包膜和橫膈回聲不清。①+②～④中任一項(xiàng)診斷輕度脂肪性肝病。①+②～④中任兩項(xiàng)診斷中度脂肪性肝病。①+②～④中任兩項(xiàng)+⑤診斷重度脂肪性肝病。

1.4.2 中醫(yī)體質(zhì)分型 參照文獻(xiàn)[6]進(jìn)行調(diào)查,共67個(gè)問題,每個(gè)問題5級評分,由兩名中醫(yī)師計(jì)算轉(zhuǎn)化分,判斷體質(zhì)類型。原始分為每個(gè)問題分?jǐn)?shù)之和,轉(zhuǎn)化分=(原始分-問題數(shù))/(問題數(shù)×4)的百分比。平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分。偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分。有效問卷195份。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0將數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)并采用SPSS 19.0處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較用方差分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率表示,組間比較用χ2檢驗(yàn),等級資料比較用秩和檢驗(yàn),多樣本等級資料比較用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析不同中醫(yī)體質(zhì)的危險(xiǎn)因素,OR>1,說明該因素是患病危險(xiǎn)因素;OR<1,說明該因素是患病保護(hù)因素。

2 結(jié)果

2.1 NAFLD患者中醫(yī)體質(zhì)分布 NAFLD患者中痰濕質(zhì)83例(42.56%)、濕熱質(zhì)42例(21.54%)、氣虛質(zhì)25例(12.82%)、氣郁質(zhì)16例(8.21%)、血瘀質(zhì)10例(5.13%)、陰虛質(zhì)9例(4.62%)、陽虛質(zhì)6例(3.08%)、特稟質(zhì)4例(2.05%)。

2.2 不同中醫(yī)體質(zhì)患者性別、年齡比較 見表1。

表1 不同中醫(yī)體質(zhì)患者性別、年齡比較 (例)

2.3 不同中醫(yī)體質(zhì)患者血壓、血脂、血糖及脂肪化程度比較 見表2。

表2 不同中醫(yī)體質(zhì)患者血壓、血脂、血糖及脂肪化程度比較 (例)

2.4 不同中醫(yī)體質(zhì)患者危險(xiǎn)因素分析 以是否為該體質(zhì)為因變量(賦值1=是,0=否),將上述單因素分析有意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,顯示高血壓、高血糖與NAFLD痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)正相關(guān);高血脂、高血糖與NAFLD氣虛質(zhì)正相關(guān)。見表3。

表3 不同中醫(yī)體質(zhì)患者危險(xiǎn)因素分析

3 討論

痰濕質(zhì)是痰濕凝聚、水液內(nèi)停、黏滯重濁的體質(zhì),以痰濕凝聚為特征,臨床表現(xiàn)為口中黏膩不爽,腹部肥滿[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“肥人”說法,指痰濕較盛者,痰濕質(zhì)與脂質(zhì)紊亂有一定關(guān)系。濕熱質(zhì)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為特征,飲食結(jié)構(gòu)變化,先天稟賦不足,過食肥甘厚味,脾氣耗損,胃失和降,瘀滯中焦,氣機(jī)不暢,內(nèi)生濕熱。氣虛質(zhì)是以元?dú)獠蛔銥樘卣?氣虛無力,功能減弱,氣不足,氣機(jī)升降失調(diào),水濕內(nèi)聚,日久成痰,痰氣博結(jié),血脈不通[8]。長期情志不暢,氣機(jī)瘀滯,性格不穩(wěn)定,憂郁脆弱,敏感多疑等形成的體質(zhì),為氣郁質(zhì)[9]。痰瘀作為病理產(chǎn)物,遏制氣血運(yùn)行,氣滯痰凝血瘀,出現(xiàn)血瘀質(zhì)[10]。中醫(yī)中氣是構(gòu)成人體基本物質(zhì),也是腎肺脾共同作用,將先天精氣、水谷精氣、自然清氣結(jié)合生成。腎肺脾失調(diào),導(dǎo)致氣生成不足。陰虛質(zhì)以陰虛內(nèi)熱為特征,陰虛生內(nèi)熱,煉液成痰。人體體溫需要?dú)獾臏仂阕饔?氣不足,溫煦不利,陽氣不足,出現(xiàn)虛寒,表現(xiàn)出陽虛質(zhì)。

體質(zhì)是生命過程表現(xiàn)出生理結(jié)構(gòu)、功能代謝、心理狀態(tài)等的綜合特質(zhì),通過先天遺傳、后天獲得共榮表現(xiàn),體現(xiàn)在個(gè)體結(jié)構(gòu)、應(yīng)激反應(yīng)等方面的差異性,及對病因、疾病易感性、疾病發(fā)展過程中的傾向性[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)患者在疾病中表現(xiàn)的病理特征,對體質(zhì)分型。隨著中體體質(zhì)學(xué)說發(fā)展和完善,通過對中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行研究,調(diào)節(jié)偏頗體質(zhì)。對于痰濕質(zhì)患者,加用化濕祛痰之品,對于濕熱質(zhì)患者,加用清熱利濕之品[12],對于氣虛質(zhì)患者,加用補(bǔ)氣健脾之品,健脾益氣,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),改善體質(zhì)。研究NAFLD中醫(yī)體質(zhì)類型,充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,將體和證結(jié)合起來調(diào)節(jié)體質(zhì),防治疾病。中醫(yī)無NAFLD病名,多數(shù)人將其歸于“痰證”、“濕證”、“瘀證”范疇,本病病位在肝,與脾胃腎關(guān)系密切。

吳佳等[8]對江蘇省吳江市150例NAFLD人群進(jìn)行研究,總結(jié)NAFLS偏頗體質(zhì)類型依次是痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)等。安義楠等[7]對河南省濮陽市地區(qū)某社區(qū)老年人進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)1 326例NAFLD患者,痰濕質(zhì)患病率最高,與本研究結(jié)果基本一致。NAFLD是肝細(xì)胞脂肪積蓄過多的疾病。脂肪在中醫(yī)學(xué)屬于“痰飲”范疇,痰濕來源于先天遺傳,或后天過食肥甘。痰飲是NAFLD發(fā)病主要原因,痰濕質(zhì)是主要病理體質(zhì)。水濕痰濁易郁生濕熱,以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主的體質(zhì)為濕熱質(zhì)[13]。

本研究得出,痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)NAFLD血壓異常比率較大。脾虛痰濕是眩暈主要因素,痰濕質(zhì)是血壓異常的好發(fā)體質(zhì)[14]。濕熱質(zhì)通過痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)實(shí)現(xiàn),脾胃不全,阻遏氣機(jī),易受食物影響[15]。氣郁質(zhì)和個(gè)人情緒狀態(tài)和自主神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān),氣郁質(zhì)和精神狀態(tài)負(fù)相關(guān),氣郁質(zhì)阻滯清竅,氣郁不化,水濕停聚[16]。本研究得出,氣虛質(zhì)NAFLD血脂異常比率較大。氣虛質(zhì)者氣化無力,水谷精微運(yùn)化失常,引起血脂異?！，F(xiàn)代社會(huì)工作壓力大,損耗陽氣,氣虛血液運(yùn)化不足,痰濁水濕等病理產(chǎn)物黏附于肝,沉積于肝,出現(xiàn)脂肪性肝病[17]。本研究得出, 痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)血糖異常比率較大。痰濕質(zhì)嗜食肥甘,痰濁泛于口,口黏膩而甜,血糖升高[18]。血糖高患者平素嗜甜膩之品,濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾喜燥惡濕,濕熱質(zhì)患者脾胃虛弱,濕熱阻滯中焦,導(dǎo)致水濕痰瘀,留結(jié)于脈絡(luò),痰瘀互結(jié)于肝,出現(xiàn)脂肪性肝病[19]。氣虛質(zhì)臟腑功能低下,脾運(yùn)化乏源,引起血糖升高。氣郁質(zhì)憂郁易怒,脾氣失調(diào),水谷無法健運(yùn),素體精微濡養(yǎng),慢耗虛損,肝氣郁結(jié),氣不行津,津液聚而成痰,氣郁化火,痰留體內(nèi),黏著困脾,脾失健運(yùn),出現(xiàn)血糖升高[20]。本研究得出,痰濕質(zhì)中度脂肪化比率較大。NAFLD病因是脾運(yùn)化無權(quán),水濕內(nèi)停,痰濁內(nèi)生,氣滯血瘀形成,痰和濕是發(fā)病原因,也是病理產(chǎn)物,在NAFLD病程中起關(guān)鍵作用,對預(yù)后有重要的影響[21]。痰濕邪氣在本病發(fā)病中作用重要。在病情發(fā)展過程中,痰濕仍有重要的作用。

本研究得出,高血壓、高血糖與NAFLD痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)發(fā)生正相關(guān);高血脂、高血糖與NAFLD氣虛質(zhì)發(fā)生正相關(guān)。趙文霞等[22]對1 163例NAFLD研究,發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)比氣虛質(zhì)更易出現(xiàn)血脂異常。何秀玲等[23]對956例老年人脂肪肝患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)血脂水平最高。張艷彬[10]對246例MAFLD研究,得出氣虛質(zhì)以肝郁脾虛為主,濕熱質(zhì)以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主,痰濕質(zhì)以痰濕內(nèi)阻為主,血瘀質(zhì)以痰瘀互結(jié)為主。目前關(guān)于中醫(yī)特質(zhì)危險(xiǎn)因素研究較少,但中醫(yī)證候危險(xiǎn)因素研究較多。鄭佳連等[24]對212例NAFLD患者進(jìn)行分型,濕熱蘊(yùn)結(jié)患者多伴有高血脂,血糖在不同證型之間差異無統(tǒng)計(jì)意義。姜付泉等[25]對脂肪性肝病總結(jié)發(fā)現(xiàn),虛證以肝郁脾虛多見,實(shí)證以濕熱內(nèi)蘊(yùn)多見,虛證表現(xiàn)高水平低密度脂蛋白膽固醇,實(shí)證表現(xiàn)高水平甘油三酯和總膽固醇,與本研究結(jié)果存在差異,可能的原因是不同地區(qū),中醫(yī)體質(zhì)存在差異。此外,本研究病例少且單一亦影響研究結(jié)果。今后應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心、大規(guī)模研究,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,觀察疾病進(jìn)展過程中體質(zhì)分布情況,得到更加全面客觀的結(jié)果。