章在奎 陳學(xué)蓮

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases,COPD)主要表現(xiàn)為胸悶氣短、呼吸困難、咳嗽多痰且呈白色黏狀或漿液性泡沫狀,病程較長,長期發(fā)展下極易導(dǎo)致終生不愈。而在中醫(yī)辨證分析中,COPD證候診斷又以肺腎氣虛、痰濁壅肺、痰熱郁肺和陽虛水泛等證型為主,其中痰熱郁肺COPD最為常見[1]。目前,針對痰熱郁肺COPD,國內(nèi)主要采用以丙酸氟替卡松為代表的吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物和以沙美特羅為代表的呼吸道受體長效激動類藥物復(fù)合吸入進(jìn)行治療,不過此類治療療效時(shí)間較短,停藥后復(fù)發(fā)甚至加重風(fēng)險(xiǎn)依然存在。而參照中醫(yī)理論,痰熱郁肺COPD多是由于患者痰濁內(nèi)滯于肺、傷及脾腎,加之外邪入侵,進(jìn)而表現(xiàn)為肺氣上逆、喘咳多痰、肺部宣發(fā)肅降功能受損等證型[2],因此針對痰熱郁肺COPD應(yīng)從祛瘀化痰、鎮(zhèn)咳止喘、理肺降氣入手,不過傳統(tǒng)中藥治療僅能緩解外在病癥,效果不夠全面,難以從根本上促進(jìn)患者肺部功能的自主恢復(fù)。為此,本研究提出寬胸理肺湯聯(lián)合沙美特羅替卡松治療痰熱郁肺COPD的臨床方案,加之現(xiàn)下國內(nèi)此類研究較少,所以院內(nèi)對2021年2月—2022年8月收治的72例痰熱郁肺COPD患者進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南豐縣中醫(yī)院2021年2月—2022年8月收治的72例痰熱郁肺COPD患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(36例)和對照組(36例),其中研究組:女性14例,男性22例;年齡48～86歲,平均年齡(71.70±4.48)歲;病程1.4～3.7周,平均病程(2.64±0.62)周;平均體重指數(shù)(Body mass index,BMI)(21.60±0.30)kg/m2。對照組:女性15例,男性21例;年齡49～87歲,平均年齡(72.10±4.39)歲;病程1.5～3.9周,平均病程(2.73±0.71)周;平均BMI(21.00±0.28)kg/m2。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。通過醫(yī)院倫理委員會,且家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),即:①出現(xiàn)慢性咳嗽,且伴有膿性痰;②時(shí)常胸悶氣短、喘息急促,呼吸困難現(xiàn)象;③B超檢查可見胸廓前后徑增大,肋間隙變寬;④雙肺呼吸音減弱,心濁音界縮小,部分患者肺底及腋下區(qū)可聽到爆裂性啰音(Velcro啰音),聲淺調(diào)高;⑤存在氣促咳嗽、痰多黏發(fā)白、面唇紫紺、心慌腹脹、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等證型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤90歲,且符合痰熱郁肺COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn);②氣道反應(yīng)性增高,且肺部超聲檢查未顯示雙肺、心、膈異常;③無明顯的先天精神、智力障礙;④從未因COPD應(yīng)用過手術(shù)及藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①與上述各項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)不符者;②存在方案中使用的中藥材過敏者,或正在參加其他臨床試驗(yàn)者;③合并嚴(yán)重其他臟器功能障礙,如肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組治療周期均為2周,研究期間,2組均需接受痰熱郁肺COPD健康教育,并堅(jiān)持運(yùn)動,控制飲食,必要時(shí)給予吸氧。對照組采用沙美特羅替卡松(Glaxo Operations UK Limited,國藥準(zhǔn)字 H20090241,規(guī)格:50 μg∶500 μg)吸入治療,丙酸氟替卡松和沙美特羅比例為500 μg∶50 μg,2吸/次,2次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用寬胸理肺湯,藥物組成包括:蜜麻黃15 g,苦杏仁15 g,全瓜蔞20 g,法半夏20 g,化橘紅、茯苓各15 g,生甘草8 g,陳皮、桃仁、地龍各15 g,薤白10 g。藥水煎服,1劑/d,每劑水煎600 ml,分早晚2次使用。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分:觀察2組治療前后神疲乏力、胸膈滿悶、舌紅苔黃等癥狀,單項(xiàng)評分0～5分,總分越高顯示病情越重;②肺功能:采用意大利科時(shí)邁肺功能儀器于治療前后3 d中午測定肺部第1 s用力呼氣容積(FEV1)及其占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1/FVC%),指數(shù)越低顯示呼吸越困難[4];③癥狀改善情況:觀察并記錄2組治療前后平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)和呼吸頻率(Respiratory Rate,RR),指數(shù)水平越高顯示臨床癥狀越嚴(yán)重[5]。

1.4.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)顯效:喘咳多痰等癥狀恢復(fù)正常,且中醫(yī)證候積分總改善≥90%;有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn),且30%≤中醫(yī)證候積分總改善<90%;無效:臨床癥狀無緩解,甚或加重,中醫(yī)證候積分總改善<30%[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療后,研究組中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 2組患者肺功能指標(biāo)比較治療后,研究組FEV1及FEV1/FVC高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床癥狀恢復(fù)比較 (例,

2.4 2組患者癥狀改善情況比較治療結(jié)束,研究組RR及MAP水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者癥狀改善情況比較 (例,

3 討論

COPD作為臨床呼吸道常見慢性疾病,其主要病理特征為持續(xù)性氣流受限,并且COPD還多合并心肺功能和呼吸衰竭,因此近年來有著較高的致死致殘率。而根據(jù)中醫(yī)理論,COPD又以痰濁血瘀潴留于肺下的痰熱郁肺最為典型[7]。因此目前,結(jié)合中西醫(yī)對于痰熱郁肺COPD的不同理念,臨床上多采用常規(guī)抗感染、平喘藥物和傳統(tǒng)中藥制劑開展治療,不過常規(guī)藥物易使患者產(chǎn)生抗藥性,而中藥制劑起效緩慢,所以選擇專業(yè)持續(xù)的治療方案以減輕痰熱郁肺COPD患者臨床癥狀,促進(jìn)其肺功能恢復(fù)成為研究熱點(diǎn)。

研究發(fā)現(xiàn),痰熱郁肺COPD多是源于呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)慢性炎癥和氣道重塑,進(jìn)而引發(fā)氣流受限和肺功能下降,所以針對COPD應(yīng)以脫離感染原加以平喘藥物治療[8]。沙美特羅替卡松是由丙酸氟替卡松和沙美特羅所組成的復(fù)合制劑,其中丙酸氟替卡松作為吸入性糖皮質(zhì)激素制劑,能夠有效干擾患者體內(nèi)前列腺素及白三烯的合成,并抑制炎性因子與嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和活化,減少微血管滲漏,而沙美特羅作為呼吸道受體激動劑,也可以反作用氣道毒蕈堿受體亞型M1～M5,從而起到緩解呼吸道痙攣,減輕黏膜充血癥狀等治療目的。因此,沙美特羅替卡松等平喘藥物被認(rèn)為是痰熱郁肺COPD治療的良好選擇。有研究表明,常規(guī)藥物復(fù)合吸入止喘以及消炎療效維持時(shí)間較短,治標(biāo)不治本,同時(shí)長時(shí)間的藥物刺激還會使血液中高濃度的藥物成分引起血壓、血糖以及心臟、腎臟、消化道等組織系統(tǒng)出現(xiàn)不良反應(yīng),患者停藥后的病癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也較高。而隨著中醫(yī)對于痰熱郁肺COPD的研究逐漸深入,發(fā)現(xiàn)中成藥在患者臨床治療中有著良好的輔助效果。為此,本研究提出了寬胸理肺湯聯(lián)合沙美特羅替卡松治療痰熱郁肺COPD的臨床方案。根據(jù)李泉等[10]學(xué)者的研究顯示,痰熱郁肺COPD的病因其本在脾腎和肺氣,脾虛則運(yùn)化無權(quán),氣滯血瘀,濕熱內(nèi)蘊(yùn),腎虛則祛毒失常,清濁不分,肺氣虛則宣發(fā)肅降失調(diào),津液精華難以隨氣血運(yùn)行全身,痰濁內(nèi)生,郁熱傷陰,其標(biāo)則在于外感濕邪,痰濁熱毒滯留于肺,致使氣血痹阻,虛瘀纏綿,肺失氣機(jī)而氣逆做咳?！鹅`樞》中通過“肺脹者,虛滿而喘咳”將COPD載為“肺脹”“喘證”,而痰熱郁肺則是濕、熱、濁、毒、瘀等病理因素所帶來的脾、肺、腎等諸臟器功能失調(diào),肺為儲痰之器,脾主生痰,肺虛則難以運(yùn)血行氣,輸注津液于全身,脾弱則無法提煉津液,轉(zhuǎn)化精氣微藏,以致腎失轉(zhuǎn)換之源而腎氣不足,內(nèi)致出現(xiàn)痰濁水積以成肺瘀,外致氣咳不休。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾”,即臟腑皆虛,機(jī)體易感邪濁?！督饏T要略》記載:“風(fēng)中于衛(wèi),呼氣不入……風(fēng)傷皮毛,熱傷血脈,風(fēng)舍于肺,其人則咳”,加之《傷寒論》記載:“正氣虛弱、侵蝕肺臟……急則治其標(biāo),慢則祛邪以安正”,都說明痰熱郁肺COPD與脾失健運(yùn),肺氣瘀滯,阻痹經(jīng)絡(luò),礙行氣血,以及腎氣虧虛相關(guān),所以《十藥神書》上將“寬胸理肺、化痰降氣、鎮(zhèn)咳止喘、活血祛瘀”作為治療痰熱郁肺COPD的第一要點(diǎn)[10-12]。寬胸理肺湯便是從此理論出發(fā),在其中藥材的組成成分中,全瓜蔞做君藥,輔以薤白做臣藥,君臣相和共主寬胸理肺、祛痰化瘀;法半夏則能夠進(jìn)一步滌痰散結(jié),促使肺部痰濁排出;化橘紅和茯苓淡滲利濕,與陳皮合奏健脾祛痰之效;麻黃宣肺平喘,杏仁潤肺降氣,二者一宣一降,可顯著通調(diào)肺氣,止咳平喘;桃仁、地龍活血祛瘀;甘草理氣以調(diào)和諸藥功效,有助于從疾病本源上共行寬胸順痰、理氣祛瘀、健脾宣肺、止咳平喘、通絡(luò)通血之功[10-12]。臨床實(shí)踐結(jié)果也證實(shí)[13,14],寬胸理肺湯充分發(fā)揮了中藥湯劑的可靠療效,不僅能夠依靠多種中藥材祛痰、平喘清熱的特性起到理氣合營、通調(diào)五臟的臨床效果,還可以借助藥材中的天然成分達(dá)到養(yǎng)血潤燥、溫補(bǔ)臟腑、助陽調(diào)氣、交通脾肺、順氣消痰、平咳止喘的治療目的,從病因本源入手緩解病癥表現(xiàn),同時(shí)也避免了常規(guī)西醫(yī)藥物為患者帶來的不良反應(yīng)和藥效隨時(shí)間而下降的不利影響。正如通過本研究,研究組治療總有效率與FEV1與FEV1/FVC%等肺功能指標(biāo)高于對照組,神疲乏力、胸膈滿悶、舌紅苔黃等中醫(yī)證候積分與RR及MAP水平均低于對照組,再次表明寬胸理肺湯與沙美特羅替卡松的聯(lián)合藥物治療效果和安全性要更好,分析其原因,還是二者做到了宣肺祛痰、降氣平喘以及溫補(bǔ)脾腎,理氣寬胸的標(biāo)本兼治,使得療效相輔相成。由此可見,寬胸理肺湯聯(lián)合沙美特羅替卡松治療痰熱郁肺COPD,不僅能夠在吸入性藥物濃度的刺激下,緩解呼吸道及其附近組織的應(yīng)激程度,更是從溫補(bǔ)脾肺和腎氣出發(fā),促進(jìn)氣血和津液通行全身,歸化利用,同時(shí)輔以多種藥材寬胸理氣、降氣化痰、平喘止咳的綜合效用,能夠有效緩解現(xiàn)有病癥影響,有助于痰熱郁肺COPD患者肺功能和血?dú)庵笜?biāo)的自主恢復(fù),改善其預(yù)后及生活質(zhì)量[15,16]。但受限于本研究局限性,后續(xù)仍需探究寬胸理肺湯合沙美特羅替卡松治療痰熱郁肺COPD的臨床療效。

綜上所述,寬胸理肺湯聯(lián)合沙美特羅替卡松在痰熱郁肺COPD治療中的有效率及臨床獲益率較高,能夠顯著提高患者內(nèi)里臟腑氣機(jī)和外在肺功能表現(xiàn),治標(biāo)兼治本,值得臨床優(yōu)先選擇應(yīng)用。