劉忠明 顏 成 付志剛

結核病又稱癆病、癆瘵,是由結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染性疾病[1]。結核病有幾千年歷史,古代有“十癆九死”“談癆色變”的說法,嚴重危害全人類身體健康,曾經奪去了數億人的生命,有“白色瘟疫”之稱,也是全世界10大致死疾病之一。雖然20世紀四五十年代以來,鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等一批抗結核藥品的相繼問世,對抗擊遏制結核取得了里程碑式的意義,死亡人數大幅下降,但近年來,結核病在全世界范圍內有死灰復燃的趨勢,患病和死亡人數居傳染病之首,嚴重危害人類健康,此病仍是全社會共同關注的公共衛(wèi)生問題。2018年全球結核病報告指出,全球范圍內每年有1000萬新感染者,其中中國有88.9萬[2]。中國患結核病的人數僅在印度之下,位居全球第二,且患者對于藥物表現出了較高的耐藥性。治愈涂陽患者是結核病防治的重點,防止結核患者耐藥發(fā)生是結核病控制工作的重中之重。針對復治涂陽患者,在耐藥結核患者中處于高危狀態(tài),在臨床上,對復治涂陽肺結核患者采用單純的化學藥物治療已無法獲得理想效果,臨床多以新型抗結核藥物、免疫治療、中藥治療為主,必要時采取外科手術治療。此次研究目的在于探究微卡與月華丸化裁聯合應用在復治涂陽肺結核患者的效果,從而為臨床治療結核病提供更多思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2022年12月安?？h疾病預防控制中心及安?？h人民醫(yī)院結防門診收治的100例復治涂陽肺結核患者,病程最短6個月,最長2年,經2HRZE/4HR方案治療后復發(fā),未使用微卡藥物及中藥治療。隨機劃分為治療組(53例,實施化學藥物聯合微卡加月華丸化裁治療)男30例、女23例;年齡30～60歲;對照組(47例,化學藥物聯合微卡治療)男28例,女19例;年齡29～61歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準痰涂片呈陽性;病程≥6個月;胸部CT顯示有結核病灶且形成空洞,其他臟器未發(fā)生嚴重病變。

1.3 納入標準心、肝、腎無嚴重損害;肺部無其他細菌或者病毒感染;依從性良好;無精神疾病;無糖尿病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法強化期:2組均口服左氧氟沙星片(山東羅欣藥業(yè),國藥準字 H20073132,規(guī)格:0.2 g/片)0.2 g,2次/d;口服對氨基水楊酸異煙肼片(重慶華邦制藥,國藥準字 H50022019,規(guī)格:0.1 g/片)0.3 g,3次/d;口服利福噴丁膠囊(四川明欣藥業(yè),國藥準字 H10840004,規(guī)格:0.15 g/粒)0.6 g,每3 d服用1次;口服鹽酸乙胺丁醇片(沈陽紅旗制藥,國藥準字H21022349,規(guī)格:0.25 g)0.75 g,1次/d;口服吡嗪酰胺片(江蘇四環(huán)生物制藥,國藥準字 JGJ220806A,規(guī)格:0.25 g/片)0.5 g,3次/d。鞏固期(2個月后):口服對氨基水楊酸異煙肼片0.3 g,3次/d;口服利福噴丁膠囊0.6 g,每3 d服用1次;口服鹽酸乙胺丁醇片0.75 g,1次/d。2組強化期和鞏固期均給予注射用母牛分枝桿菌(安徽智飛龍科馬生物制藥,國藥準字 S20010003,規(guī)格:22.5 μg),肌肉注射,每周1次,每次22.5 μg。以此為基礎,治療組增加中藥月華丸方為湯劑口服,藥方組成:甘草6 g,天冬10 g,麥冬10 g,生地黃10 g,熟地黃10 g,山藥15 g,百部10 g,南沙參10 g,茯苓10 g,川貝母10 g,桔梗10 g,黃芪10 g,三七粉(沖服)3 g。對于體溫上升患者,增加柴胡、地骨皮、青蒿各10 g,恢復正常體溫后則停用;對于咯血者,則加用白及10 g,白茅根10 g,仙鶴草10 g;若咯血量大,則需適當使用西藥、云南白藥等進行止血處理,當不再出血后再停止使用。中藥的服用方法:水煎服,每日1劑,分2次溫服。2組均給予保肝藥物,以防抗結核藥物損害肝臟,連續(xù)治療8個月。

1.4.2 觀察指標檢查痰抗酸桿菌:于治療前、治療后的每月末,要求患者留3次痰,實施涂片抗酸染色檢查;胸部CT檢查:于治療前、治療后的2、5、8個月進行;定期監(jiān)測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能;觀察患者臨床癥狀改善情況、藥物不良反應情況。

1.4.3 療效判定標準以《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[3]中有關標準作為評定依據。

2 結果

2.1 2組患者痰菌轉陰情況對比治療2、5、8個月時,2組痰菌陰轉情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),尤其是8個月末時,治療組痰菌的陰轉率顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者痰菌陰轉情況對比 (例,%)

2.2 2組患者肺部病灶的吸收及空洞閉合率對比2組在治療的2、5、8個月,病灶的吸收及空洞閉合率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),尤其是8個月末時,治療組病灶吸收及空洞閉合率顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者病灶吸收及空洞閉合率對比 (例,%)

2.3 2組患者臨床癥狀消失情況對比2組治療2、5、8個月后,組間臨床癥狀消失情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),且在治療2個月末已凸顯(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者臨床癥狀消失情況對比 (例,%)

2.4 2組患者不良反應發(fā)生情況對比治療組出現肝腎功能異常7例,血白細胞減少6例,胃腸道反應10例;對照組肝腎功能異常6例,血白細胞減少5例,胃腸道反應7例,2組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),經保肝腎、護胃腸、升白細胞治療后,肝腎功能異常、血白細胞計數減少均恢復好轉,胃腸道癥狀反應減輕;肌肉注射微卡后,2組共出現2例發(fā)熱、3例局部紅腫,對癥處理之后即消退,未出現其他不良反應。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生情況對比 (例,%)

3 討論

復治涂陽肺結核患者,由于咳嗽、咳痰、長期排菌、胸悶氣促、間斷性咳血、消瘦、盜汗、低熱等狀態(tài)而使得肺功能減退,降低機體的抵抗力,增加肺部繼發(fā)感染可能性,而對多種抗生素、抗結核的化學藥物表現出耐藥性。據報道,現階段多耐藥結核患者治愈率極低,僅達56%[4],其生活質量處在較低的水平。1991年WHO推薦微卡用于現代結核病的免疫治療,中國2000年獲得批準投入生產并用于臨床治療結核病[5]。微卡能活化巨噬細胞,明顯提高CD3、CD4值,降低CD8值,通過促進NO、H2O2產生來起到殺滅結核菌的作用,同時其能對結核病變態(tài)反應起到抑制作用,在減少壞死組織的同時誘導特異性抗體產生,為一種良好的雙向免疫調節(jié)劑[6,7]。多年來的臨床研究已證實用來治療初、復治肺結核病均取得了令人滿意的療效。有報道微卡聯合抗結核藥物治療涂陽肺結核的痰菌陰轉率為62.7%～76.7%,病灶明顯吸收率在66.7%左右,表明微卡聯合抗結核藥物治療肺結核具有一定的療效,微卡具有良好的免疫調節(jié)作用,但仍有一部分患者得不到很好的療效,痰菌仍陽性,病情不能得到控制[8,9]。

本研究治療組在此基礎上加服中藥方月華丸化裁,其組方由百部、天冬、麥冬、川貝母、南沙參、桔梗、生地黃、熟地黃、山藥、黃芪、茯苓、三七、甘草組成。肺癆的致病因素主要有2個方面,一者外因感染,“癆蟲”傷人;一者內傷體虛,氣血不足,陰精耗損。此病主要以咳嗽、潮熱、盜汗、消瘦、咯血、胸痛等為主要特征[10]。對于治療,西醫(yī)往往依靠化療,而中醫(yī)能在強化藥物抗結核桿菌外,還促進患者免疫功能增強,達到補虛培元的目的。中醫(yī)認為,肺屬金,腎屬水,金生水,治療需要以止咳、殺蟲、潤肺養(yǎng)腎及清熱滋陰為主。月華丸化裁方中,天冬、百部有殺蟲、潤肺之效;桔梗、南沙參和川貝母有清熱、止咳化痰之效;麥冬、生地黃有潤燥生津之效;熟地黃、山藥有滋陰、補真陰之效;黃芪、茯苓具有健脾補氣之功效;三七有止血生血、流通污血之功效[11];甘草有調和諸藥之功效。故組方具有補氣運肺、殺蟲止咳、化痰定喘、滋腎養(yǎng)陰、清肺瀉火的作用,有提高機體免疫力、減輕化學藥物對肌體的傷害、增強化學藥物療效之功效[12]。

本研究結果顯示,治療2、5、8個月后治療組痰菌陰轉率均高于對照組,2組間差異均有統(tǒng)計學意義,特別是治療8個月末,痰菌陰轉率達98.11%,與對照組的74.47%比較,差異有統(tǒng)計學意義;治療2、5、8個月后臨床癥狀消失率均顯著高于對照組,并且這種顯著性差異在2個月末就已凸顯,這與中藥在治療慢性病中發(fā)揮獨特的優(yōu)勢有關;治療組治療2、5、8個月末復查肺部病灶吸收和空洞閉合率優(yōu)于對照組,特別是8個月療程結束時,治療組病灶好轉率達98.11%,顯著優(yōu)于對照組;2組在治療過程中,出現的不良反應比較,差異沒有統(tǒng)計學意義。

現代結核病治療仍以化學藥物為主,聯合微卡雙向免疫調節(jié)可以提高療效,但療效不顯著,此次研究在化學藥物聯合微卡的基礎上加服中藥治療,能在明顯提高治愈率的同時減少不良反應,且有著患者依從性好、治療價格不高等優(yōu)勢。月華丸是中醫(yī)治療肺癆傳統(tǒng)名方。近年來,其與西藥結合治療肺結核取得了很好的療效。針對無法使用化療藥物,且不耐受其不良反應的患者,中醫(yī)方劑提供了獨特化治療方案。研究證實,月華丸聯合抗結核藥治療,能促進患者癥狀明顯改善,尤其是咳嗽、咳痰及食欲減退的發(fā)生率均降低,且能促進患者痰菌陰轉,促進結核病灶吸收縮小[13,14]。張聯科等[14]在肺結核咯血治療中實施隨證加減配合西藥治療,獲得了較佳療效,使肺結核患者結核中毒癥狀迅速消除,咯血停止,不僅避免了西藥止血藥物的不良反應,并且血止后咯血癥狀不易復發(fā)。根據本次2組治療情況,綜合以往研究數據表明,月華丸化裁治療肺結核能取得顯著的療效,值得臨床醫(yī)生重視,并加以推廣使用。