繆 醇 趙 蕾 曹亞芳 魏智慧 季成瓊

黃體功能不足(Luteal phase defect,LPD),指月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵,但黃體期孕酮(P)分泌不足,或黃體過(guò)早衰退,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短[1]。黃體功能不足臨床表現(xiàn)多樣,以月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕及反復(fù)流產(chǎn)為主要表現(xiàn),是育齡期女性的常見(jiàn)病、多發(fā)病,發(fā)病率為4%～6%,在反復(fù)流產(chǎn)的病因中占25%～40%[2],在臨床上應(yīng)當(dāng)引起重視。滋清湯為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、四川省首屆十大名中醫(yī)王成榮據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合時(shí)代、川蜀地域特點(diǎn)而自擬的經(jīng)驗(yàn)方。該方由清代婦科醫(yī)家傅青主調(diào)經(jīng)名方清經(jīng)散化裁而來(lái),臨床應(yīng)用10余年,收效甚佳,為挖掘名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及推廣名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方,選取四川省第二中醫(yī)醫(yī)院2021年6月—2022年12月60例黃體功能不足所致月經(jīng)先期患者進(jìn)行臨床療效及安全性研究,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例均來(lái)自四川省第二中醫(yī)醫(yī)院婦科門(mén)診,采用隨機(jī)、陽(yáng)性藥物平行對(duì)照設(shè)計(jì),分為2組。治療組30例,已婚21例,未婚9例;年齡19～41歲,平均(30.04±5.23)歲;病程最短3個(gè)月,最長(zhǎng)6年,平均(4.33±1.44)年;身高 154～169 cm;體質(zhì)量41～71 kg;婚后1年未孕3例,曾做子宮內(nèi)膜活檢4例,病理診斷為分泌反應(yīng)不良、子宮內(nèi)膜增殖期改變。對(duì)照組30例,已婚24例,未婚6例;年齡21～40歲,平均(31.91±5.01)歲;病程最短4個(gè)月,最長(zhǎng)7年,平均(6.41±1.74)年;身高151～172 cm;體質(zhì)量42～73 kg;婚后2年未孕2例,曾做子宮內(nèi)膜活檢3例,病理診斷為子宮內(nèi)膜增殖期改變、分泌反應(yīng)不良。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]、《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[4]、異常子宮出血相關(guān)診斷與治療指南[5,6]有關(guān)內(nèi)容擬定:①月經(jīng)周期縮短(不足21 d),或伴經(jīng)量異常及流產(chǎn)史;②基礎(chǔ)體溫呈雙相;高溫相短于11 d,或高溫相評(píng)分(五十嵐正雄法HPS評(píng)分)<5;體溫上升緩慢(>2 d),上升幅度<0.3 ℃,并持續(xù)2個(gè)周期以上者;③孕酮均值<15 ng/ml;④子宮內(nèi)膜病檢提示分泌反應(yīng)不良。以上①、②均具備,且具有③、④中的任意1項(xiàng),結(jié)合臨床表現(xiàn),即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)黃體功能不足、中醫(yī)疾病及證候診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～49歲;停用性激素類(lèi)藥物3個(gè)月以上;自愿參加研究、簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠或異位妊娠者;由生殖器官腫瘤、急性炎癥、器質(zhì)性病變引起者;宮內(nèi)節(jié)育器者;凝血功能異常者;3個(gè)月內(nèi)使用激素類(lèi)藥物者;合并有甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥者。

1.5 治療方法治療組予滋清湯(顆粒劑),藥物組成:生地黃20 g,女貞子20 g,菟絲子20 g,補(bǔ)骨脂 20 g,牡丹皮15 g,黃柏15 g,茺蔚子10 g。每日1劑,開(kāi)水沖100 ml,每日3次,自月經(jīng)周期第 5天開(kāi)始連續(xù)服用12劑,1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,連續(xù)3個(gè)療程。對(duì)照組予地屈孕酮片(廠家:AbbottBiologicals B.V注冊(cè)號(hào):H20170221),每日2次(間隔12 h),每次10 mg,自基礎(chǔ)體溫上升第1天起服,連用10 d(月經(jīng)來(lái)潮停用),1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,連續(xù)3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)2組治療前后月經(jīng)周期天數(shù)、基礎(chǔ)體溫高溫相維持天數(shù)、HPS評(píng)分、中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度、黃體期中孕酮(基礎(chǔ)體溫上升第7天P值)情況;觀察2組治療結(jié)束3個(gè)月后的月經(jīng)周期提前天數(shù)、基礎(chǔ)體溫高溫相維持天數(shù)、HPS評(píng)分情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈:月經(jīng)周期恢復(fù)正常;基礎(chǔ)體溫高溫相天數(shù)≥11 d;血清孕酮值正常范圍;HPS評(píng)分9～10分,各癥狀消失。顯效:月經(jīng)周期恢復(fù)正常;基礎(chǔ)體溫高溫相天數(shù)9～10 d;血清孕酮值10～15 ng/ml;HPS評(píng)分7～8分;各癥狀明顯好轉(zhuǎn)。有效:月經(jīng)周期較治療前改善,但仍小于21 d;基礎(chǔ)體溫高溫相天數(shù)較前有所延長(zhǎng);血清孕酮值較前提高,但仍低于10 ng/ml;HPS評(píng)分5～6分;各癥狀有所減輕。無(wú)效:月經(jīng)周期無(wú)改善;基礎(chǔ)體溫高溫相天數(shù)無(wú)明顯變化;血清孕酮值無(wú)明顯提高;HPS 評(píng)分<5分;各癥狀無(wú)改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn),滿(mǎn)足要求者兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)、自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述;不符合正態(tài)或方差不齊用秩和檢驗(yàn),數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療組痊愈率、顯效率及總有效率均高于對(duì)照組(P<0.05),治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者黃體中期孕酮值 中醫(yī)癥狀積分及HPS評(píng)分比較2組治療后中醫(yī)癥狀積分均降低(P<0.05),黃體中期孕酮值、HPS評(píng)分均升高(P<0.05);治療后,治療組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組(P<0.05);治療后,治療組黃體中期孕酮值、HPS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者黃體中期孕酮值 中醫(yī)癥狀積分及HPS評(píng)分比較 (例,

2.3 2組患者基礎(chǔ)體溫高溫相時(shí)間比較2組治療后基礎(chǔ)體溫高溫相時(shí)間均延長(zhǎng)(P<0.05),且治療后,治療組基礎(chǔ)體溫高溫相時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組治療后(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者基礎(chǔ)體溫高溫相時(shí)間比較

2.4 2組患者月經(jīng)提前天數(shù)比較治療后,2組月經(jīng)提前天數(shù)均縮短(P<0.05),且治療組比對(duì)照組提前天數(shù)更少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者月經(jīng)提前天數(shù)比較

3 討論

黃體功能不足主要因卵泡發(fā)育不良,排卵后黃體功能欠佳,不能維持子宮內(nèi)膜穩(wěn)定;或子宮內(nèi)膜修復(fù)不良,出現(xiàn)月經(jīng)周期提前、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血[7]。若病情輕或病程短可通過(guò)調(diào)整作息、飲食、情緒、體質(zhì)量等而自愈。西藥治療一般結(jié)合年齡、生育、避孕等需求,口服激素藥物以止血調(diào)周、口服促排藥物以調(diào)經(jīng)助孕、或口服止血藥以對(duì)癥治療[8]。西醫(yī)治療存在停藥后癥狀易復(fù)發(fā)、可能誘發(fā)乳腺、生殖器官惡性病變及血栓等風(fēng)險(xiǎn),多數(shù)患者對(duì)激素治療難以接受[9]。

中醫(yī)藥對(duì)月經(jīng)病的論治積淀了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn),對(duì)調(diào)整女性生殖內(nèi)分泌具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),療效確切[10]。中醫(yī)古籍無(wú)“黃體功能不足”病名,根據(jù)臨床癥狀,將其歸屬于“月經(jīng)先期、經(jīng)水不及期、經(jīng)早、崩漏”等范疇,指月經(jīng)周期提前7 d以上,甚至10余日一行,連續(xù)2個(gè)周期以上者。歷代醫(yī)家認(rèn)為此病的病因病機(jī)主要為氣虛和血熱?！秼D人大全良方·調(diào)經(jīng)門(mén)》曰:“過(guò)于陽(yáng)則前期而來(lái)”;《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》曰:“先期而來(lái)多者,火熱而水有余也”;《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰:“若脈證無(wú)火, 而經(jīng)早不及期者,乃心脾氣虛,不能固攝而然”。素體虛弱、勞倦思慮過(guò)度使脾氣不足、中氣虛弱;年少腎氣未充、絕經(jīng)前腎氣漸虛、房勞多產(chǎn)、或久病傷腎致腎氣虧虛,均可使統(tǒng)攝無(wú)權(quán),沖任不固,不能制約經(jīng)血,使月經(jīng)先期而至;過(guò)食辛辣燥火、感受熱邪,熱擾胞宮、久病陰虧、情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié)化火等均可使熱擾沖任,傷及胞宮,血海不寧,亦可使月經(jīng)先期而至[11]。

王成榮研究員是“四川省首屆十大名中醫(yī)”“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃、“名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究”的研究對(duì)象。王成榮研究員診治婦科病的思辨特點(diǎn)、學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn),獨(dú)具特色而自成一家;其自擬方藥簡(jiǎn)而主次分明,用藥不偏、常規(guī)劑量、以廉代昂,易于驗(yàn)之臨床[12,13]。王老認(rèn)為:月經(jīng)的潮止與沖任的通盛虛衰有著極為密切的關(guān)系。“沖為血?！?月經(jīng)血海周期性盈虛消長(zhǎng)乃沖任經(jīng)氣推動(dòng)使然,經(jīng)氣起伏及月經(jīng)周期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之變化常界于經(jīng)間期,故經(jīng)前沖氣偏旺,本屬自然[13]。但因嗜食辛燥,或感受熱邪;素體陰虛,或失血傷陰,或房勞多產(chǎn)耗傷精血,以致陰液虧損、虛熱內(nèi)生、情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)、郁久化熱等外感、內(nèi)生熱邪,導(dǎo)致沖氣過(guò)旺化熱、熱邪破血妄行,可見(jiàn)月經(jīng)先期。 但不論虛熱、實(shí)熱均需清熱,熱迫血行則需涼血,故以滋陰清熱涼血為治法以標(biāo)本兼顧。自擬經(jīng)驗(yàn)方滋清湯,方中以生地黃為君藥,甘寒質(zhì)潤(rùn),入腎經(jīng)以清熱涼血養(yǎng)陰;女貞子補(bǔ)肝腎益精血、涼血,二者不僅滋腎陰壯水以制火以治本,并可清肝熱涼血以治標(biāo);菟絲子入腎經(jīng),補(bǔ)益肝腎,平補(bǔ)陰陽(yáng);補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng),滋腎陰中加以補(bǔ)腎陽(yáng),乃本“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”“陰中求陽(yáng)”之經(jīng)義,女貞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂三者補(bǔ)腎以調(diào)沖,共為臣藥,同時(shí)菟絲子、補(bǔ)骨脂連同生地黃使補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)腎陰的功效得以增強(qiáng);牡丹皮清肝涼血,黃柏清瀉腎火,與生地黃合用以增強(qiáng)止血涼血之效;茺蔚子清肝調(diào)經(jīng),三者共為佐藥降偏旺之沖氣[14]。臨證中若兼血瘀,經(jīng)血夾血凝塊或小血渣,或伴隨經(jīng)行腹痛,塊下痛減,可酌加枳殼、川牛膝、桃仁以行氣活血化瘀;若兼肝郁,伴隨經(jīng)前煩躁、乳房脹痛、經(jīng)潮緩解,可酌加絲瓜絡(luò)通絡(luò)活血、延胡索活血行氣止痛;若平素脾胃氣虛,服藥后出現(xiàn)胃痛、惡心嘔吐,可酌加姜半夏降逆止嘔;海螵蛸以收斂止血、制酸止痛。

觀察結(jié)果表明,治療組總有效率高于對(duì)照組;2組治療后月經(jīng)提前天數(shù)明顯降低、基礎(chǔ)體溫高溫相時(shí)間均延長(zhǎng),且治療后治療組基礎(chǔ)體溫高溫相時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組;治療后治療組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組;治療后治療組黃體中期孕酮值、HPS 評(píng)分高于對(duì)照組。說(shuō)明滋清湯治療黃體功能不足所致的月經(jīng)先期療效確切,臨床用藥安全有效,值得推廣。