陳堅(jiān)毅 毛天成 王邦才

慈溪市人民醫(yī)院(寧波,315300)

王邦才,教授、主任中醫(yī)師,第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,浙江省名中醫(yī)。王老師行醫(yī)40載,博采眾長,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長運(yùn)用攻補(bǔ)兼施、寒熱同調(diào)、氣血同治等方法治療慢性腹瀉,療效顯著。我們有幸跟師學(xué)習(xí),收獲頗豐,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

慢性腹瀉是以排便次數(shù)增多,糞便稀薄,甚如水樣,且病程在2個(gè)月及以上或長期一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作的病癥,屬于中醫(yī)學(xué)“久瀉”范疇。

王老師認(rèn)為,慢性腹瀉主要病位在脾胃,但與肝、腎、大小腸等臟器密不可分。本病病因眾多且復(fù)雜,彼此之間互為關(guān)聯(lián),相互成因,從而導(dǎo)致本病遷延難愈,影響患者正常生活。慢性腹瀉病程較長,久瀉久利,常傷精耗氣。久瀉患者正氣不足,臟腑失養(yǎng),機(jī)體較一般人更加虛弱敏感,無法耐受一味攻伐或補(bǔ)益,故選方用藥時(shí)不可一味收澀或通利,可收利兼施。

證治分類

1.脾胃虛寒證

王老師認(rèn)為,治脾胃為治瀉之本,脾胃虛寒的患者常有身弱畏寒,喜食熱飲,面色萎黃,手足皆冷,反復(fù)泄瀉,完谷不化,腹部喜溫喜按等癥狀,舌質(zhì)多淡白,苔薄白。因其脾陽不足,水濕無以運(yùn)化,故病程日久者可見白膩苔,并可兼見濡脈或沉緩脈。

王老師常取前人溫陽健脾之法,溫補(bǔ)脾土,以復(fù)脾之運(yùn)化,方選加味理中湯,以理中湯加入陳皮、木香、茯苓、炒扁豆等理氣暢中,健脾止瀉。若患者虛寒之象較輕,而只見神疲乏力,氣短少言,納呆,少食腹脹,稍有飲食不慎則腹瀉不止,瀉時(shí)完谷不化,反復(fù)發(fā)作,舌淡紅,苔白,脈細(xì)弱者,王老師認(rèn)為,其多未傷脾陽,治以健脾益氣,行氣止瀉,自擬木香四味湯(木香、炒扁豆、黃連、干姜),木香四味湯旨在健脾助運(yùn),固護(hù)中焦,使脾土復(fù)運(yùn)。木香健脾益氣,理氣暢中;炒扁豆可健脾化濕,與木香配伍增其行氣化濕之功;黃連苦寒燥濕、干姜溫中散寒,兩藥一寒一熱相互制約,使藥效更上一樓。

若病程日久,脾失健運(yùn),水飲內(nèi)停,患者兼見胸悶氣短,心悸目眩,且苔見水滑。王老師認(rèn)為,其多為脾陽不足,運(yùn)化無力,氣化失司,當(dāng)取苓桂術(shù)甘湯加減整體審察而治之。方中桂枝溫陽化氣,茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利濕,王老師常配伍黃芪、薏苡仁,此有健脾益氣補(bǔ)虛,行氣化濕消滯之意;炙甘草與桂枝同為辛甘化陽之品,可在補(bǔ)益脾土的同時(shí)助陽化氣。諸藥合用,溫陽以助運(yùn)化,淡滲利水且不傷陰,運(yùn)化得復(fù),氣機(jī)暢達(dá),則升降自調(diào),泄瀉自止。

2.脾陰不足證

王老師認(rèn)為,慢性腹瀉的治療亦不能忽略了對(duì)脾陰的滋養(yǎng)。當(dāng)代年輕人飲食無度,嗜食辛辣滋膩之品,肉食積滯化火易傷及脾陰。又溏泄日久,傷及氣陰,可癥見大便溏泄,體倦乏力,形體消瘦,口舌干燥,五心煩熱,不思飲食,食后腹脹,舌紅少苔或見光剝,舌中常伴裂紋等陰虛之象。王老師借用繆希雍脾陰學(xué)說之思想,對(duì)脾陰不足久瀉患者常補(bǔ)脾益氣,兼制肝熱,選方用藥時(shí)重在酸甘柔潤,滋脾調(diào)肝,配伍甘平、酸寒、淡滲之品。王老師善用國醫(yī)大師朱良春的仙桔湯,方中選用仙鶴草、桔梗、白芍、炒白術(shù)、白槿花、木香、甘草、烏梅、黨參、山藥、五味子、炒扁豆等。仙鶴草善止血止痢,治療赤白血痢的同時(shí)還能促進(jìn)腸道吸收功能,尤善治療潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病引起的長期腹瀉;桔梗可排膿止痢、疏通氣機(jī),斡旋氣化,且桔梗本身帶有升提之意。因病程日久,脾陰被傷,王老師認(rèn)為滋養(yǎng)脾陰時(shí)不宜過于峻猛,應(yīng)平補(bǔ)淡滲,選藥時(shí)也選用黨參、炒白術(shù)、炒扁豆、山藥等淡滲平補(bǔ)之品,以滋脾陰;白芍、烏梅、甘草、五味子四藥同用,取其酸甘斂陰之意,固澀脾陰,緩急止瀉。木香行氣利水,氣行則血行,血行則便膿自愈;白槿花有清熱利濕,涼血解毒之功。諸藥合用,調(diào)暢氣機(jī),健脾補(bǔ)虛,收澀有度[1]。

3.濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

濕熱泄瀉是慢性腹瀉中較為常見的類型,王老師認(rèn)為,此證患者多因平素嗜食酒食、辛辣刺激甜膩之品,形體肥胖且飲酒無度,或外感濕熱之邪久居胃腸,引起傳導(dǎo)之官不守其職,可見瀉下急迫,肛門灼熱,泄而不爽。濕熱之邪久居腸內(nèi),傷津耗液,故可見煩熱口渴、小便短赤,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。王老師遵仲景之意,治以解表清熱利濕,理氣止瀉泄?jié)?擬用葛根芩連湯加減,方中選用葛根、黃芩、黃連、生甘草、木香、炒扁豆、炒山楂。方中重用葛根,其氣輕而質(zhì)重,辛涼之性解其表邪,升提之功止其泄瀉,解肌而止下利;黃芩、黃連相互配伍,意在清熱燥濕,以苦寒之性味清燥腸中之濕熱,一表一里,表里雙解;木香、扁豆意在理氣健脾,燥濕止瀉,氣行則水行,脾運(yùn)則水道通調(diào)。王老師每每遇見此證,都會(huì)兼顧患者先天體質(zhì),對(duì)于特敏體質(zhì)或反復(fù)腹瀉、腸道極度敏感者,王老師在治療時(shí)會(huì)酌情加入少量風(fēng)藥,如蟬衣、防風(fēng)之品。蟬衣祛風(fēng)勝濕,且風(fēng)藥能振奮脾陽,助脾運(yùn)化升清,在方中與諸藥配伍使用,對(duì)于機(jī)體敏感所引起的慢性腹瀉時(shí)有意想不到的療效。

4.癰毒瘀阻證

王老師認(rèn)為,少數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎病程日久者,常濕熱蘊(yùn)于大腸,氣血與之搏結(jié),氣機(jī)郁滯,脈絡(luò)受損,容易結(jié)瘀,膿血與濕熱搏結(jié)。且久病傷及腎陽,腎氣無力推動(dòng)腸道傳導(dǎo)運(yùn)行,膿、毒、熱、血、濕所形成的病理產(chǎn)物久居于腸內(nèi)無以排除體外。此證因患者稟賦不足,平素偏好肥甘厚膩,或誤食腐敗之品所致,內(nèi)生濕熱,氣機(jī)郁滯,脈絡(luò)受損,血熱搏結(jié),脾失健運(yùn),通降不利,積滯腸道?；颊叱１憩F(xiàn)為四肢無力,腰背酸痛,下肢水腫,久瀉不止,大便晦臭,甚者可見赤白膿血。王老師認(rèn)為,此病證與內(nèi)癰的形成息息相關(guān),多為虛實(shí)夾雜,寒熱兼見,形成本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī),自擬加味薏苡附子敗醬散,治以補(bǔ)腎助陽行氣、活血化瘀排膿,從癰論治久瀉。方中選用薏苡仁、敗醬草、附子、白槿花、秦皮、黃柏、生黃芪、生甘草、生芍藥、烏梅等。米仁屬土,為祛濕之要藥,因寒因熱,皆可用之,能滲水除濕,且能利腸胃,消水腫,在此方中為君藥;敗醬草可清熱解毒,消癰排膿,自仲景時(shí)代就為治癰之要藥,其善排膿破血,可助排腸中之癰膿之毒;附子辛、甘、大熱,有毒,歸心、腎、脾經(jīng),為通十二經(jīng)純陽之要藥,有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛的作用,可溫脾腎之陽,其溫陽散氣之力可有行氣化瘀之功,助腎陽推行腸中之瘀毒,王老師認(rèn)為此為假其辛熱之力行郁滯之氣爾[2],附子辛散逐瘀結(jié),可令膿化為水從水道而出,敗醬草性苦寒祛毒排膿,與附子同用,可有血病解而氣亦開之功,此為臣藥;生黃芪甘溫,益氣扶元、斂瘡生肌,與附子配伍可增強(qiáng)其助陽行氣之力;秦皮色清氣寒,味苦性澀,治療下痢、崩帶,取其收澀之性也,與黃柏合用,有白頭翁湯治療赤白熱毒痢之意;最后加入芍藥、生甘草、烏梅,以酸收之,以甘緩之,三藥組成芍藥甘草湯收尾。

5.寒熱錯(cuò)雜證

王老師認(rèn)為,久瀉患者常累及厥陰。臨床上可見腹痛綿綿,下利稀溏,但又可同時(shí)兼見腹部燒灼感,自感煩渴,更有甚者可見燒心反酸,卻又四肢不溫,舌質(zhì)淡紅,苔黃或黃膩,脈沉緩的寒熱錯(cuò)雜之象。王老師認(rèn)為,其多為久病后寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)同見。傳統(tǒng)單一的治療對(duì)于此病證效果甚微,當(dāng)取仲景法寒熱同調(diào),補(bǔ)瀉兼施。王老師化裁《傷寒論》中烏梅丸及連柏姜附湯,方中選用黃連、黃柏、干姜、附子、炒白芍、烏梅、地錦草、生甘草等。黃連性寒味苦,歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng),有清熱燥濕、瀉火解毒之功,為治濕熱泄瀉之要藥,黃柏亦可清熱燥濕、瀉火解毒,與黃連同為君藥,助其清熱燥濕、苦寒堅(jiān)腸之力;干姜辛溫,可溫補(bǔ)脾陽,與黃連、黃柏同用,制其苦寒之性而倍其止瀉之功,與附子相伍同為臣藥,中可溫脾陽助運(yùn)化,下可助腎火司二便;烏梅味酸澀,歸肝、脾、肺、大腸經(jīng),有收斂止瀉之效;烏梅、白芍、甘草同用,酸甘斂陰,緩急止痛,調(diào)和諸藥;最后佐以地錦草清熱解毒、涼血止利。王老師不止一次告誡我們慢性腹瀉患者不耐受一味攻伐或補(bǔ)益,應(yīng)當(dāng)寒熱同調(diào),攻補(bǔ)兼施,調(diào)和氣血。此方體現(xiàn)了王老師治療慢性腹瀉經(jīng)久不愈的思路。

王老師善用古法經(jīng)方,辨病辨證準(zhǔn)確精細(xì),選方用藥信手拈來,經(jīng)常告誡我們臨床辨證必須整體結(jié)合,見微知著,反復(fù)推敲醫(yī)理,才能心中方明,用藥入神,有的放矢。

驗(yàn)案舉隅

張某,男,76歲,2021年1月9日初診。自訴4年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便次數(shù)增多,晨起即瀉,瀉時(shí)急迫,每日3～4次,質(zhì)先干后稀,無里急后重,無黏液膿血,無惡心嘔吐,無腹脹腹痛,納谷尚可,夜寐一般,易醒,小便調(diào),舌紅苔白脈弦。訴長期飲酒史。證屬寒熱錯(cuò)雜證,當(dāng)治以健脾固腎,清化濕熱。藥用:黃連10 g,黃柏10 g,干姜6 g,附子10 g(先煎半小時(shí)),木香10 g,炒扁豆20 g,烏梅15 g,生黃芪30 g,薏苡仁30 g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。2021年1月30日復(fù)診,訴癥狀較前改善,大便次數(shù)較前減少,現(xiàn)每日1～3次,質(zhì)中,無里急后重,無黏液膿血,無惡心嘔吐,無腹脹腹痛,小便調(diào),夜寐一般,納谷較前好轉(zhuǎn),舌脈同前,上方加入補(bǔ)骨脂20 g后繼續(xù)服用,繼續(xù)中藥善后調(diào)理。

按：患者年事已高,脾腎兩虛,腎失固澀,二便失司,又兼有濕熱。屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉病”中“久瀉”范疇,證屬寒熱錯(cuò)雜證,當(dāng)健脾固腎,清化濕熱。復(fù)診時(shí),王老師審其年事已高,病久體虛,機(jī)體脆弱敏感,不耐一味攻伐,故在治療時(shí)攻補(bǔ)兼施、補(bǔ)瀉兼用,選用連柏姜附湯加減治療。方中加用木香、炒扁豆、薏苡仁健脾理氣,化濕止瀉。因患者年事較高,氣化失司,王老師加入生黃芪以助陽化氣,推動(dòng)機(jī)體氣機(jī)運(yùn)化,與附子、干姜配伍以助腎陽之固澀。二診時(shí)加入補(bǔ)骨脂倍其補(bǔ)腎助陽、健脾止瀉之功。