招萼華

上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海,200020)

對于是什么推動血的運(yùn)行這個問題,西醫(yī)的答案是心臟。目前中醫(yī)的答案也同樣是心。中西醫(yī)是一致的。但是直到半個世紀(jì)左右以前,中醫(yī)的答案還是氣,與西醫(yī)并不一致。中醫(yī)有氣為血帥,血為氣母的說法,認(rèn)為是氣推動血的運(yùn)行。這是古代在解剖較為粗簡的情況下,將解剖知識結(jié)合哲學(xué)上氣的概念所形成的理論。近代由于西方醫(yī)學(xué)傳入,中醫(yī)對解剖生理有了較為深入的認(rèn)識,也形成心推動血的運(yùn)行的理論。那么,既然有了新的理論,能否將其取代舊的理論呢?換言之,現(xiàn)在我們應(yīng)該認(rèn)為推動血運(yùn)行的是氣還是心?本文擬從這兩種理論的形成及其對臨床實(shí)踐的影響來探討這個問題。

氣推動血行理論源自解剖和哲學(xué)

古人對于血的運(yùn)行的認(rèn)知是從解剖獲得的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于血和循環(huán)系統(tǒng)有不少論述。

《靈樞·決氣》載:“中焦受氣,取汁變化而赤,是為血?！惫湃苏J(rèn)為血來源于飲食中的營養(yǎng),而且解剖所見血是紅色的汁。

《素問·痿論》載:“心主身之血脈”。《素問·五臟生成篇》載:“心之合脈也”,“諸血者,皆屬于心”。古人通過解剖觀察到心臟連著全身血管。

《素問·五臟生成篇》載:“故人臥血?dú)w于肝?！?《難經(jīng)·四十二難》載:“脾主裹血,溫五臟?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》載:“其精微上注于肺脈乃化為血?！薄端貑枴の迮K生成篇》載:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?！?古人觀察到血在臟腑和肢體中流動,使之發(fā)揮各自的功能。

《素問·五臟生成篇》載:“臥出而風(fēng)吹之,血凝于膚者為痹,凝于脈者為泣,凝于足者為厥。此三者,血行而不得反其空,故為痹厥也?！惫湃擞^察到血液凝聚于局部或不循常道會生病?！鹅`樞·百病始生》載:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血。”血管損傷會出血。

《素問·經(jīng)脈別論》載:“食氣入胃,散精于肝,淫精于筋?！敝甘澄锏臓I養(yǎng)從胃腸輸送至肝,是解剖所見的門靜脈系統(tǒng)。又載:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈,脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛,毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四臟,歸于權(quán)衡?！?《靈樞·營會生會》載:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈乃化而為血,以奉生身,莫貴于此。”其中,“食氣入胃,濁氣歸心”是對紫暗的靜脈血液從胃流回心臟的觀察所見。顯然,古人還沒有認(rèn)識到靜脈里流動的也是血,所以稱之為濁氣。靜脈血從心臟經(jīng)過血管流到肺,其中的精微在肺中變?yōu)榧t色,古人認(rèn)為這才是血,人體各處的紅色的血是從肺而來的。肺中的動脈血,輸送到全身百脈,再到皮毛,毛細(xì)血管又匯集到血管,再流歸臟腑。這些描述近似于現(xiàn)代解剖中的部分肺循環(huán)和體循環(huán)。

雖然古人認(rèn)識到血是流動的,但沒有深入觀察到血在全身作循環(huán)運(yùn)行。當(dāng)血的概念與氣的概念相結(jié)合以后,就形成了氣與血在全身作循環(huán)運(yùn)行的理論。氣是古代哲學(xué)概念。古人認(rèn)為,氣是世界本原,整個世界和宇宙是由氣所組成的。氣的概念被引進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?！端貑枴て饺藲庀笳摗份d:“心藏血脈之氣?！薄鹅`樞·營會生會》載:“獨(dú)得行于經(jīng)隧,命曰營氣。夫血之與氣,異名而同類?！薄盃I衛(wèi)者,精氣也,血者,神氣也,故血之與氣,異名而同類焉?！毖c氣異名同類,血以營氣的形式在經(jīng)隧中運(yùn)行。“營在脈中,衛(wèi)在脈外,營周不休,五十度而復(fù)大會,陰陽相貫,如環(huán)無端……如是無已,與天地同紀(jì)。”營和衛(wèi)、氣和血日夜循環(huán)運(yùn)行永無休止,與天地陰陽消長保持一致。天地的運(yùn)行無須考慮其運(yùn)行的動力,人體氣血的運(yùn)行如天地運(yùn)行一樣,自然也無須考慮其動力了?！鹅`樞·脈度》載:“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行不休?！?/p>

陽化氣,陰成形。衛(wèi)是氣,行于脈外,營是血,行于脈中。血與氣是同類。它們都來源于食物,都無固定形態(tài),都在人體全身運(yùn)動循環(huán)。雖然血與氣是同類,卻是異名,不是同一物。因此,針對營與衛(wèi)、血與氣之間的關(guān)系,必然會引起關(guān)注。所以,后世醫(yī)家進(jìn)一步作了深入的研究,研究的理論基礎(chǔ)是陰陽學(xué)說。南宋楊士瀛《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》載:“蓋氣者血之帥也,氣行則血行,氣止則血止,氣溫則血滑,氣寒則血凝,氣有一息不運(yùn),則血有一息不行。”金元朱丹溪《丹溪心法·破滯氣》載:“血脈之所以流行者,亦氣也?！泵骰矢χ小睹麽t(yī)指掌·諸氣》載元?dú)狻霸谕鈩t衛(wèi)護(hù)皮毛,充實(shí)腠理;在內(nèi)則導(dǎo)引血脈,調(diào)和陰陽”。氣為陽,血為陰。這些觀點(diǎn)是符合陰陽學(xué)說的。

由此,中醫(yī)確立了氣推動血的運(yùn)行的認(rèn)識。這個認(rèn)識顯然要比氣血如天地一樣無須考慮其運(yùn)行動力的認(rèn)識前進(jìn)了一大步,那就是認(rèn)識到了血的運(yùn)行是有推動力量的。正是有了這個認(rèn)識,才有可能再去認(rèn)識推動血運(yùn)行的是心。而且氣推動血運(yùn)行這個理論形成后指導(dǎo)中醫(yī)臨床形成許多治療經(jīng)驗(yàn)。補(bǔ)氣活血、行氣活血等治法得以形成。

此外,從古人對睡眠機(jī)制的討論中,可以感受到氣血的運(yùn)行與腎氣有關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈氛J(rèn)為壯者腎氣盛,老者腎氣衰。《靈樞·營會生會》載:“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,營衛(wèi)之行不失其常,故晝精而夜瞑。老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精夜不瞑?！眽颜吣I氣盛,營衛(wèi)之行不失其常。老者腎氣衰,營衛(wèi)之行失其常。所以,營衛(wèi)運(yùn)行正常與否和腎氣盛衰有關(guān)。這個觀點(diǎn)對后世的影響直到今天。這是元?dú)鈦碜阅I的觀點(diǎn)之所本。

心推動血行理論源自解剖生理

隨著近代解剖學(xué)、生理學(xué)傳入中國,一些中醫(yī)學(xué)者開始認(rèn)識到血的運(yùn)行是由心推動的。清末民初,中西醫(yī)匯通派醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》中說:“心者,血脈循環(huán)之樞機(jī)也。心房一動則周身之脈一動?！?“心能運(yùn)血流一身,無一息之停,即時接入,即時發(fā)出。”然而,當(dāng)時大多數(shù)中醫(yī)對西醫(yī)的態(tài)度是排斥的,所以張錫純的觀點(diǎn)并未被廣泛接受。中華人民共和國成立以后,國家提倡中西醫(yī)結(jié)合,上述觀點(diǎn)逐漸被中醫(yī)學(xué)界接受,成為中醫(yī)的基礎(chǔ)理論,并寫入教材。如《內(nèi)經(jīng)釋義》載:“在推動血液的循環(huán)運(yùn)行方面,心與脈是相互合作的,但起主導(dǎo)作用的是心。”[1]《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》載:“血液能在脈中運(yùn)行,周流不息,以營養(yǎng)全身,主要屬于心的生理功能?！盵2]80《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》載:“脈為血府,與心相連,由心氣的推動,使血液暢行脈中,環(huán)周不休?！盵3]近年來,中醫(yī)基礎(chǔ)論理教材等都認(rèn)為心有推動血運(yùn)行的功能。如“心推動血液運(yùn)行的功能稱為心主血脈。人體的血液,運(yùn)行于血脈之中,依賴心臟的搏動而循環(huán)不已”[4]34。

心推動血行理論對臨床實(shí)踐的影響

心推動血行的理論產(chǎn)生后的數(shù)十年間,并沒有對中醫(yī)臨床產(chǎn)生影響,也沒有取代氣推動血行理論的趨勢。將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)辨證相結(jié)合出現(xiàn)阻滯?？卵┓赋?張錫純在提出心推動血運(yùn)行的理論時并沒有與新的治法聯(lián)系起來。張錫純對喘證仍以在腎在肺為辨證大綱,聯(lián)系肝氣上逆及胃中積痰,沒有提及心病引起的氣喘。對水腫的辨證論治,強(qiáng)調(diào)分涼與熱,主要治法是發(fā)汗利尿,也沒有論及心病引起的水腫。這種情況長期無大的改觀。比如,對風(fēng)濕性心臟病慢性心力衰竭的病人,在20世紀(jì)70年代,中醫(yī)辨證是“腎臟元陽虛衰”“肺脾腎三臟同病”,主要采用溫腎、健脾等治法,并沒有從心論治[5]298。因?yàn)轱L(fēng)心心衰,主要癥狀是咳嗽氣急浮腫,不能平臥,脈數(shù),嚴(yán)重時有浮陽散越、出現(xiàn)厥脫的危險。中醫(yī)認(rèn)為屬于水氣病,肺脾腎三臟俱病,心腎元陽虛衰為主,即肺有痰熱,脾失健運(yùn),腎陽虛衰,陽不化水,水飲泛濫,凌心射肺,氣不歸元,所以既喘又腫。心臟的搏動能力、推動血液循環(huán)等,按中醫(yī)傳統(tǒng)屬于元?dú)獾墓δ?而元?dú)庵饕菍儆谀I的[5]293。腎虛則元?dú)馓?推動血行的動力也虛弱。溫腎健脾等治法增強(qiáng)元?dú)馔苿友倪\(yùn)行。這說明新理論從誕生到與辨證論治結(jié)合需要很長的過程[5]14。

然而,隨著新理論影響的擴(kuò)大,最終心推動血行的理論還是在臨床上逐漸得到了應(yīng)用。首先是與臨床相對應(yīng)的理論上的變化。20世紀(jì)70年代所編的《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》載:“心氣和心血是全身氣血的組成部分。它是心臟生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)……心氣不足也可使血行瘀滯?！薄靶年柺侵感呐K搏動有力,氣血運(yùn)行流暢?！盵2]80“心氣虛時,多見面白、神倦、眩暈、心悸怔忡、氣短、自汗、舌質(zhì)淡胖等癥……心陽虛時,除了可有心氣虛的癥狀外,同時有較明顯的四肢厥冷,面色灰暗、青紫等寒象,以及血液瘀阻的癥候?！盵2]170治療用補(bǔ)益心氣、溫通心陽之法。這些論述從生理、病理、治法、方藥等方面對心推動血行理論的臨床運(yùn)用,作好了準(zhǔn)備。這樣,心推動血行的理論就與辨證治法方藥聯(lián)系在一起,從而具備了在臨床上運(yùn)用的可能性。

在此基礎(chǔ)上,經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐,目前中醫(yī)治療心力衰竭的辨證已經(jīng)有了很大不同。如嚴(yán)世蕓認(rèn)為:“慢性心衰初起以心氣虛為主,心氣虛則心血瘀滯,成氣虛血瘀之候。隨著疾病的發(fā)展,或氣虛及陰,成心氣心陰兩虛之證;或氣虛及陽,成心氣心陽兩虛之證;進(jìn)而心陽勢微,不能藏歸、溫養(yǎng)于腎,致腎陽不足,氣不歸根,主水無權(quán),寒水泛濫而外溢肌膚,上凌心肺,則腫、喘、悸三癥并見,成心腎陽虛,甚者引起暴喘而心陽欲脫?？傊?在心衰的發(fā)病中,心氣虛是病理基礎(chǔ),心陽虛是疾病發(fā)展的標(biāo)志,心腎陽虛則是疾病的重篤階段?！盵6]163根據(jù)這樣的辨證,產(chǎn)生的治法是養(yǎng)心補(bǔ)氣,溫陽利水,益氣活血,也積累了一系列有效的方藥[6]164。

正如柯雪帆所說,“這些理論現(xiàn)在看來好像完全是中醫(yī)的理論,不屬于中西結(jié)合。但如果與數(shù)十年前的中醫(yī)著作作一對照,就可以感到,中西醫(yī)結(jié)合正在發(fā)展,中醫(yī)基本理論正在發(fā)生著新陳代謝的變化?！盵5]299。正因?yàn)檫@是純粹的中醫(yī)理論,所以對中醫(yī)藥的臨床會產(chǎn)生影響。

心推動血行與氣推動血行生理意義趨向相同

在中醫(yī)理論形成之初,其源泉來自生活實(shí)踐、臨床實(shí)踐、解剖實(shí)驗(yàn)、哲學(xué)。然而中醫(yī)理論的發(fā)展卻較少與解剖學(xué)的進(jìn)步相關(guān)。后世醫(yī)家的一些創(chuàng)新的理論如脾胃學(xué)說、命門學(xué)說、肝主疏泄理論、溫病學(xué)說等都不是因解剖學(xué)的進(jìn)步所引起的。近幾十年來出現(xiàn)的與解剖生理進(jìn)步相關(guān)的腦主神明理論還受到許多學(xué)者的反對。反對者認(rèn)為中西醫(yī)是兩種不同的理論體系,對解剖學(xué)的新認(rèn)識不能直接形成新的中醫(yī)理論。心推動血行的理論出現(xiàn)后,并沒有立即被中醫(yī)界接受,也并沒有立即在中醫(yī)臨床上產(chǎn)生影響也說明了這一點(diǎn)。

中醫(yī)的認(rèn)識方法是司外揣內(nèi)?！耙员碇?以觀過與不及之理,見微得過,用之不殆”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》),“此亦本末根葉之出候也,故根死則葉枯矣”(《靈樞·邪氣臟腑病形》),觀察枝葉的榮枯,可以推知根的生死。但前提是預(yù)先了解枝葉的下面即看不見的地里有根,而且了解枝葉的榮枯全靠根的支持。這樣觀察枝葉的榮枯才能推知根的生死。解剖生理就是對人體內(nèi)部的認(rèn)識。當(dāng)認(rèn)識有了進(jìn)步,肯定會對中醫(yī)理論的發(fā)展產(chǎn)生影響。當(dāng)然這種影響的出現(xiàn)會是漫長的,是解剖生理知識與原有的中醫(yī)理論體系磨合、融合的過程。尤其是必須和中醫(yī)的基本理論即陰陽、五行、氣血津液理論融合,才能成為中醫(yī)的理論。只有和中醫(yī)固有的辨證論治體系融合,才能在中醫(yī)臨床上發(fā)揮作用。

從心主神明發(fā)展到五臟藏神,是通過解剖從先認(rèn)識心到逐漸認(rèn)識五臟而引發(fā)的[7]。這說明隨著對人體內(nèi)部的認(rèn)識和內(nèi)外聯(lián)系的認(rèn)識的進(jìn)展,司外揣內(nèi)也在發(fā)生變化。當(dāng)對腦的解剖認(rèn)識深入了,通過司外揣內(nèi),產(chǎn)生了腦主神明的理論,雖然引起許多學(xué)者的反對,但是仍有許多學(xué)者支持,目前處于逐漸發(fā)展的過程中。而心推動血行的理論,也是因解剖的進(jìn)步而引發(fā)的,雖然開始不被接受,但經(jīng)過數(shù)十年的磨合,來自解剖學(xué)生理學(xué)的心推動血行的理論終于融合到中醫(yī)的理法方藥體系中,成為中醫(yī)基本理論中的一員。這其中有兩方面的原因。首先這個理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于 “心主身之血脈” (《素問·痿論》)、“心藏血脈之氣” (《素問·平人氣象論》)的理論相吻合,容易得到中醫(yī)界的認(rèn)可。其次,這個理論并沒有否認(rèn)、排斥原有的氣推動血行的理論。相反,它與氣推動血行的理論融合在一起,形成心氣心血是全身氣血的一部分,推動血行的是心氣的生理機(jī)制。在治法方藥方面全面繼承了氣推動血行的內(nèi)容。

五臟的功能是以氣血陰陽為基礎(chǔ)的。肺司呼吸,肝主疏泄,脾統(tǒng)血,都是建立在中醫(yī)氣血陰陽理論的基礎(chǔ)之上的。心推動血運(yùn)行的功能,也以氣血陰陽為基礎(chǔ),必須落實(shí)到心氣對血的運(yùn)行上,否則無法治療用藥?！秾?shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》載:“脈為血府,與心相連,由心氣的推動,使血液暢行脈中,環(huán)周不休?！盵3]《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》載: “通過臟腑之氣推動血液運(yùn)行,如心氣的推動、肺氣的宣發(fā)布散、肝氣的疏泄條達(dá)等,均有促進(jìn)血液循行的重要作用?！盵4]91這說明,所謂心推動血行,主要是指心氣推動血行。這就像脾統(tǒng)血,就是氣能攝血一樣的道理。

《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》載:“血在脈中運(yùn)行而不逸出脈外,主要依賴于氣的固攝作用。統(tǒng)領(lǐng)固攝血液之氣,主要為脾氣,故稱‘脾統(tǒng)血’?！盵4]91“脾統(tǒng)血與‘氣能攝血’生理上的意義基本相同。在病理上由于脾失健運(yùn)而致氣血虛弱,不能統(tǒng)攝血液而導(dǎo)致出血者,稱為‘脾不統(tǒng)血’,從其出血的發(fā)生原理來說,也與‘氣不攝血’相同,但在習(xí)慣上,多把氣虛所致的便血和心脾兩虛所致的崩漏,稱為‘脾不統(tǒng)血’”[2]86。借鑒這種說法,那么可以說,心推動血行與氣推動血行在生理意義上是基本相同的,所以并不需要用新理論去替代原有的理論。