徐新宇 李潔心 顧哲源 吳 靜 李長(zhǎng)明 沈澤鋮 李 鳳

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海,200437)

岳甫嘉所著《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》(簡(jiǎn)稱《種子編》)[1],下卷女科專門論述婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病的治療,尤其重視調(diào)經(jīng),雖篇幅不大,但刪繁就簡(jiǎn),主體明確;論治重視氣血關(guān)系,主張調(diào)理氣血為治療月經(jīng)病的根本方法;治療上以四物湯作為調(diào)理氣血之根本方,適證化裁,用藥精簡(jiǎn),對(duì)臨床指導(dǎo)頗大。總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)特色如下。

岳甫嘉對(duì)四物湯配伍與化裁的認(rèn)識(shí)

岳甫嘉將四物湯列為“調(diào)經(jīng)祖方”,其言:“治婦人血分,或寒或熱,經(jīng)事或多或少,或前或后,崩帶積塊等癥,用此加減?！痹朗纤撌龅膵D科疾病,包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)量、月經(jīng)少量、崩漏、積塊等,盡管類別紛繁,但總體不離四物湯“或多或少,或前或后,崩帶積塊”的治療范疇。四物湯由川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃組成。岳甫嘉言:“熟地黃補(bǔ)血,如臍痛,非此不能除,乃通肺經(jīng)之要藥,血熱生用;川芎治風(fēng),泄肝木,如血虛頭痛,非此不能除,乃通肝經(jīng)之要藥;白芍藥和血理脾,如腹中虛痛,非此不能除,乃通脾經(jīng)之要藥;當(dāng)歸和血,如血滯刺痛,如刀割,非此不能除,乃通腎經(jīng)之要藥。”四物對(duì)應(yīng)四臟,熟地對(duì)應(yīng)肺,因肺喜潤(rùn)惡燥,故以熟地(或生地)滋潤(rùn)肺燥;川芎對(duì)應(yīng)肝,女子以肝為先天,血虧則肝虛,肝陽(yáng)不受制約,上亢而化風(fēng),故用其活血祛風(fēng),兼能升提氣血以榮頭目,治療血虛頭痛;芍藥對(duì)應(yīng)脾,因芍藥可緩急止腹痛兼養(yǎng)血調(diào)經(jīng),血虛腹痛,用之有效;當(dāng)歸對(duì)應(yīng)腎,因腎中寄居相火,當(dāng)歸辛溫助陽(yáng),可復(fù)腎陽(yáng)之蒸騰運(yùn)行,陽(yáng)氣行則血不滯,可治療血滯之刺痛。四藥相配,肺脾肝腎兼顧,行氣活血補(bǔ)血兼存,寒溫皆備,整體偏溫,溫則氣運(yùn)血行,氣血不虛不滯則諸痛皆除,經(jīng)期諸疾得治。

在四物湯的化裁上,岳甫嘉以四臟對(duì)應(yīng)四時(shí),其言:“春加川芎,脈弦、頭痛倍之;夏加芍藥,脈洪、血泄、腹痛倍之;秋加地黃,脈澀、血虛倍之;冬加當(dāng)歸,脈沉、虛寒倍之。”這些化裁是根據(jù)季節(jié)特征、臟腑特點(diǎn)和藥物功效確立的,如春天萬(wàn)物生長(zhǎng),肝以升發(fā)、舒暢、調(diào)達(dá)為特點(diǎn),肝血不足則脈弦,肝氣不升則腦竅失養(yǎng),肝陽(yáng)無(wú)制亦上逆致頭痛,故此時(shí)當(dāng)倍用川芎;夏日炎熱多雨水,易感濕熱,濕熱阻礙脾運(yùn),故里急而痛,下迫大腸為泄瀉,熱灼脈絡(luò)而為血泄,故當(dāng)以芍藥和中止痛、收斂止血,兼其微寒能泄熱;秋日肅殺,氣候干燥,常致陰分損耗,脈道不利,故血虛而脈澀,當(dāng)以熟地黃滋陰養(yǎng)血。對(duì)于血熱之人,則以生地易熟地,取生地之清涼滋陰,棄熟地之壅遏助熱。冬主蟄藏,氣候寒冷,陽(yáng)氣內(nèi)藏,調(diào)護(hù)不當(dāng)則傷陽(yáng)氣,故見脈沉、虛寒,當(dāng)多以辛溫之當(dāng)歸溫陽(yáng)補(bǔ)血。此外,岳甫嘉尤善使用香附以行氣,其言:“血隨氣行,因氣先不行,然后血脈不順,變生諸病。治婦人養(yǎng)血,須以理氣為本,此調(diào)經(jīng)之妙訣也?！闭J(rèn)為氣為血之帥,氣行則血不滯,氣血和暢,百病不生。此外又明確了寒加吳茱萸,熱加黃芩,有痰者加橘紅、半夏,有火者加黃芩、黃連,脾氣虛者加人參、白術(shù),易惱怒者加柴胡、青皮,以及血熱忌用川芎、當(dāng)歸等。

四物湯的臨證應(yīng)用法則

1.益氣養(yǎng)血扶正法

此法用治氣血虧虛證。岳甫嘉言:“婦人者,眾陰之所聚,全以血旺氣和為主。”氣血對(duì)于婦人生理意義重大,而“治婦人證……總歸于調(diào)脾胃、養(yǎng)氣血,以為生生化化之本”。血虛諸證往往夾雜氣虛,脾胃為氣血生化之源,故治療氣血虧虛當(dāng)從健脾角度入手,氣血同補(bǔ),使其和調(diào)。其益氣養(yǎng)血扶正法見于“經(jīng)水過(guò)多”“經(jīng)水行后作痛”“經(jīng)水后期色淡人怯弱”“經(jīng)水三月一來(lái)”等方面。四物湯中行氣、養(yǎng)血、活血兼顧,無(wú)補(bǔ)氣之品,故岳甫嘉以四物湯補(bǔ)益血虛時(shí),常配益氣健脾之屬。如治療“經(jīng)水行后作痛”,用四物湯加人參、白術(shù)、甘草、干姜、大棗;治“經(jīng)水后期色淡人怯弱”,則以四物四君雙補(bǔ)氣血等。

2.行氣活血祛邪法

此法用治氣滯血瘀證。氣主行血,氣機(jī)郁滯則血亦隨之而滯,若婦人情志低迷、抑郁、焦慮、憤怒,則肝氣失疏,氣滯血瘀證候即成。氣滯不疏、血滯不行,往往又兼疼痛癥狀。《種子編》中記載了諸多氣滯血瘀證的癥狀,如“經(jīng)水不行腹脅有塊”“經(jīng)水將來(lái)作痛”“經(jīng)行著氣心腹痛”等。岳氏治療氣滯血瘀證,善以桃紅四物湯加香附為基礎(chǔ)方化裁,桃紅四物湯活血兼能補(bǔ)血,香附行氣兼能調(diào)經(jīng)止痛。他治療“經(jīng)行著氣心腹痛”,以順氣消瘀為大法,用桃紅四物湯加香附、延胡索、莪術(shù)、青皮、木香,共奏活血行氣止痛、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之功;而“經(jīng)水不行腹脅有塊”,病機(jī)屬血結(jié)癥瘕,治療上主張調(diào)經(jīng)止痛活血,藥以桃紅四物湯去白芍、生地之滋,而配以香附、砂仁、木香、小茴香、枳實(shí)、厚樸、延胡索、牛膝等行氣消瘀之品,專攻其血,兼顧其氣。

3.扶正祛邪兼顧法

多數(shù)疾病以虛實(shí)夾雜為最常見證候,月經(jīng)病亦是氣虛、血虛、氣滯、血瘀、痰凝、熱蘊(yùn)諸證候混雜為害。即便常言補(bǔ)血之四物湯,其中亦不乏行氣活血之川芎。所以以四物湯為基礎(chǔ)的化裁中,尤其以扶正祛邪兼顧法為多。

益氣清熱法 此法用治氣虛發(fā)熱證。李東垣認(rèn)為,中焦脾胃虛衰,升降失常,清陽(yáng)下陷,壅而成熱,上迫而見氣虛發(fā)熱之證候。治療上當(dāng)重視補(bǔ)益脾氣、升舉清陽(yáng)。岳甫嘉治療氣虛發(fā)熱證亦重視補(bǔ)益中氣,結(jié)合婦人以氣血為本的生理特點(diǎn),形成了益氣清熱為本,兼養(yǎng)陰血的治療方法。他治療“經(jīng)行后期太甚”,藥用四物湯加白術(shù)、茯苓、益母草,因有虛熱,故生地易熟地以發(fā)揮滋陰清熱之功,配伍白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾氣,益母草活血調(diào)經(jīng)兼能清熱,協(xié)助川芎、當(dāng)歸消除血滯,諸藥共奏益氣清熱之效,兼可養(yǎng)血活血。

益氣活血法 此法用治氣虛血瘀證。氣為血之帥,氣虛則無(wú)力推動(dòng)陰血運(yùn)行脈內(nèi),故血行馳緩,滯而生瘀,形成氣虛血瘀的證候。四物湯中有活血之品,無(wú)補(bǔ)氣之屬。在化裁四物湯時(shí),岳氏常配四君子湯成益氣活血法,并善配化瘀消滯之品。其益氣活血法體現(xiàn)在“經(jīng)水短少”“經(jīng)水少而色淡”等的論治中。他認(rèn)為“經(jīng)水短少,為虛為澀,陰勝陽(yáng)則經(jīng)水短少。虛則補(bǔ)之,澀則濡之”,即月經(jīng)量少的原因有虛有實(shí),其虛者,可補(bǔ)益氣血,其實(shí)者,則當(dāng)活血行滯。如治“經(jīng)水少而色淡”,主用四物湯倍當(dāng)歸,配四君子湯益氣健脾,并主張加入柏子仁及紅花等,如此則益氣、補(bǔ)血、活血兼顧,虛滯皆除。

養(yǎng)血清熱法 此法用于血虛發(fā)熱證的治療。血為陰,氣為陽(yáng),陰血虧虛不能制約陽(yáng)氣,則陽(yáng)氣浮越而生虛熱。虛熱灼血,則煉血為瘀,故血虛發(fā)熱時(shí)可見血瘀證,治療上當(dāng)以補(bǔ)血清熱為要,兼配活血之法,故以四物湯為基礎(chǔ)方,奏補(bǔ)血活血之根本。養(yǎng)血清熱法的運(yùn)用體現(xiàn)在“經(jīng)行先期”“經(jīng)水不止成血崩”的治療上。其治“經(jīng)行先期”,以四物湯加香附、黃芩、黃連、黃柏、知母、艾葉、甘草。其中四物用生地,配三黃、知母寒涼清熱,并用艾葉之溫防止寒涼滯血,更用炒香附行氣以散瘀。此外,岳甫嘉認(rèn)為,先熱后虛亦須使用養(yǎng)血清熱法。如“經(jīng)水不止成血崩”,乃是血中有熱迫血外溢,經(jīng)水崩下久致血虛,如此循環(huán),形成虛熱,治療上用四物湯加香附、白術(shù)、黃芩、茯苓、阿膠、生地榆、山梔、炒荊芥穗、甘草,養(yǎng)血清熱之中不忘行氣活血,阿膠、黃芩、荊芥穗等更有止血之意。

養(yǎng)血行氣法 此法用治血虛氣滯證。此型患者在氣滯血虛之余,往往兼有血瘀,且多是先病之血虛為本,后病之氣滯血瘀為標(biāo)。婦人素體血虛,正氣不足,則易感寒邪,滯氣礙血,形成血虛兼氣滯血瘀證候。或因寒邪峻猛,耗傷機(jī)體氣血,則又屬先病寒凝氣滯血瘀,后病血虛。不論何證,治療上總以養(yǎng)血行氣法,并配溫經(jīng)散寒活血藥物。此法可用于“經(jīng)行后期”“經(jīng)水不行腹脅有塊”“經(jīng)行后期作痛”等病癥的治療。如治療“經(jīng)行后期作痛”,以桃紅四物湯配香附行氣、活血、養(yǎng)血為基礎(chǔ),并加蘇木、木通活血通經(jīng),莪術(shù)、肉桂溫經(jīng)行氣,甘草調(diào)和諸藥;治療“經(jīng)行后期”,則用四物湯加香附、炒白術(shù)及小茴香等溫經(jīng)散寒行氣之品。

岳甫嘉論治月經(jīng)病重視氣血關(guān)系,尤其善用四物湯作為調(diào)經(jīng)祖方,行氣、養(yǎng)血、活血兼顧,通過(guò)四物湯為基礎(chǔ)方化裁,形成了系列治療月經(jīng)病的方法,適應(yīng)癥涉及月經(jīng)先期后期、月經(jīng)過(guò)量少量及經(jīng)期不規(guī)律、痛經(jīng)等疾病,化裁明確,效果顯著,值得臨床借鑒。