孫顯武,王 敏,龍壽義,梁國標(biāo),陳書練

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科,貴州 遵義 563099)

人類尿液并不是無菌的,常駐著復(fù)雜的微生物群落,而白色念珠菌便是其成員之一[1]。后腹腔鏡腎切除術(shù)具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),廣泛用于多種泌尿外科復(fù)雜病例的治療,是重度積水無功能腎的首選術(shù)式[2]。雖然尿液滲漏和術(shù)中污染可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)部位感染,但該術(shù)術(shù)后感染少見,且大多為革蘭陰性菌,以大腸埃希菌為主,常與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血量相關(guān)[3]。白色念珠菌是一種機(jī)會(huì)性致病酵母菌,可導(dǎo)致人類真菌感染,最常見的感染類型是口腔等淺表感染,部分患者可發(fā)生侵襲性感染,但白色念珠菌引起的手術(shù)部位膿腫臨床罕見,國內(nèi)暫無相關(guān)報(bào)道,因此相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)缺乏。本文分析后腹腔鏡腎切除術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位白色念珠菌膿腫患者診治過程并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,女,23歲,因“檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管結(jié)石1年”入院,未予治療。既往癲癇、肺結(jié)核病史,規(guī)律口服藥物治療,入院泌尿系CT檢查顯示左腎重度積水并無功能、左側(cè)上尿路結(jié)石(圖1);腎功能顯像：左腎血流量灌注顯著降低,功能極嚴(yán)重受損——無功能,右腎血流量灌注及功能正常。腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR )54.68 mL/min;尿真菌培養(yǎng)可見少量酵母樣真菌生長(zhǎng)。給予氟康唑200 mg,每日1次,口服,治療2周后尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

左輸尿管上段結(jié)石并左腎重度積水,結(jié)石最大直徑約13.6 mm。圖1 泌尿系統(tǒng)CT檢查結(jié)果

2020年11月18日行經(jīng)后腹腔鏡下左腎切除術(shù),手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2 h,術(shù)中出血共計(jì)20 mL,切除過程中無腎盂破裂,術(shù)后病理結(jié)果示慢性腎盂腎炎、慢性輸尿管炎(圖2)。圍術(shù)期予頭孢噻肟鈉2.25 g,每天2次,共計(jì)7 d。術(shù)后第10天出現(xiàn)左側(cè)腰背部疼痛伴術(shù)區(qū)滲液,血常規(guī)：WBC 15.42×109/L,中性粒細(xì)胞水平11.10×109/L,雙腎增強(qiáng)CT檢查提示左腎窩見52 mm×35 mm×90 mm不規(guī)則形膿腫并左腰部竇道形成(圖3)。經(jīng)原腔鏡通道置入蕈狀管置管引流出少量膿液,培養(yǎng)48 h無細(xì)菌生長(zhǎng)。予更換哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.75 g,每8 h1次,治療效果欠佳。

A：腎臟病理示慢性腎盂腎炎; B：輸尿管病理示慢性輸尿管炎;HE染色×200。圖2 術(shù)后病理結(jié)果

A： 橫斷位示左腎窩見52 mm×35 mm×90mm不規(guī)則形腫物,與腰大肌、胰腺分界不清,增強(qiáng)掃描腫物邊緣明顯強(qiáng)化;B：冠狀位示左腎窩腫物、左腰部竇道形成。圖3 術(shù)后10 d CT表現(xiàn)

2020年12月11日行經(jīng)皮左側(cè)腎窩膿腫穿刺置管引流術(shù),引流約30 mL淡紅色膿液,復(fù)查雙腎CT提示膿腫明顯縮小,膿液培養(yǎng)提示白色念珠菌,予患者阿米卡星及糜蛋白酶穿刺引流管沖管治療,復(fù)查穿刺引流液菌培養(yǎng)48 h無細(xì)菌生長(zhǎng),經(jīng)置管引流及抗感染治療后癥狀及體征明顯緩解,菌培養(yǎng)陰性。復(fù)查彩超、雙腎增強(qiáng)CT提示左側(cè)腎窩、腰大肌旁膿腫并左腎區(qū)感染性病變?cè)龆?新增左腰部瘺道。

2021年1月10日行左側(cè)后腹腔探查、膿腫清除、異物取出、竇道切除術(shù),術(shù)中沿引流管探及膿腔,擴(kuò)大膿腔后,少許膿液流出并取培養(yǎng),清除膿腔內(nèi)壞死物及既往手術(shù)生物膠凝塊,用大量雙氧水、淡碘伏及生理鹽水沖洗膿腔,沿原竇道周圍梭形切除竇道皮膚及皮下組織。膿液培養(yǎng)提示白色念珠菌,術(shù)后給予伏立康唑(術(shù)后24 h內(nèi)負(fù)荷劑量6 mg/kg,每12 h 1次,維持劑量4 mg/kg,每日2次)抗真菌治療,并規(guī)律換藥。復(fù)查雙腎CT結(jié)果提示：左腎窩膿腫范圍明顯縮小(圖4)。出院前復(fù)查WBC、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、血小板均降至正常范圍,出院后隨訪2年未復(fù)發(fā)。

2 討論

念珠菌感染約占真菌感染的73.4%,其中白色念珠菌感染最常見[4]。白色念珠菌是一種重要的條件致病菌,其病原體致病性主要與機(jī)體抵抗能力、入侵途徑、病原體數(shù)量和毒力有關(guān),可導(dǎo)致機(jī)體淺表或深部感染,常發(fā)生在接受過細(xì)胞毒性藥物治療、手術(shù)后或使用廣譜抗生素治療等免疫力較低患者[5-6],主要包括真菌性肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、眼內(nèi)炎、骨關(guān)節(jié)感染和尿路感染等[7-8]。泌尿系手術(shù)后因?qū)Ч芰糁煤涂咕幬锸褂脮r(shí)間均是影響術(shù)后真菌感染的危險(xiǎn)因素[9]。分析原因?yàn)?術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管留置破壞人體自然封閉性,改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境,且導(dǎo)管留置可能會(huì)損傷尿道黏膜,增加真菌侵襲人體的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期廣譜抗菌藥物使用是侵襲性真菌病的高危因素之一,其發(fā)揮抗炎作用的同時(shí)可破壞手術(shù)部位微生態(tài)環(huán)境,容易引起條件性致病菌感染。然而,白色念珠菌引起的手術(shù)部位膿腫非常罕見,即使在免疫功能低下的患者中也是如此。本例重度積水無功能腎患者,術(shù)前尿液真菌培養(yǎng)陽性,但尿液為非潔凈標(biāo)本,難以區(qū)分其定植及感染[10],目前對(duì)于非腔道碎石手術(shù)的此類患者是否需行全身抗真菌治療也暫無定論,考慮到患者慢性消耗病史,免疫功能低下,故予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療至尿液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后,行后腹腔鏡腎切除術(shù),術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位白色念珠菌膿腫,經(jīng)保守治療未見明顯好轉(zhuǎn),遂嘗試通過竇道放置引流管,引流效果欠佳,然后在CT引導(dǎo)下進(jìn)行膿腫穿刺引流,但未能完全消除膿腫。最后行膿腫清除、異物取出及竇道切除術(shù)。術(shù)后予全身抗真菌治療2周,患者治愈出院,隨訪2年未復(fù)發(fā)。

近年來調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),在白色念珠菌導(dǎo)致的膿腫患者中,均有免疫缺陷、使用廣譜抗生素、因創(chuàng)傷或手術(shù)等導(dǎo)致皮膚破裂的病史[11-13]。通過對(duì)本例病例的回顧性分析,可能導(dǎo)致并發(fā)手術(shù)部位白色念珠菌膿腫的因素包括：(1)患者慢性消耗性疾病病史,機(jī)體抵抗力低下;(2)膿腫壁較厚且不規(guī)則,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)引流管放置位置不佳;(3)膿液黏稠、引流管較細(xì)致管道堵塞,未能充分引流;(4)一次性血管合成夾及生物膠的使用,異物的存在使得局部穿刺引流難以奏效;(5)抗生素使用時(shí)間過長(zhǎng),可能是術(shù)野真菌感染加重的因素。

綜上所述,白色念珠菌致病可能與多種復(fù)雜因素有關(guān),對(duì)于有高危侵襲性真菌感染需行后腹腔鏡腎切除術(shù)患者,術(shù)前尿液培養(yǎng)真菌陽性,應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療,術(shù)中減少尿液外溢,徹底沖洗,充分引流,避免生物合成材料等異物的使用。若術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位膿腫,穿刺液或膿液培養(yǎng)真菌陽性時(shí)可診斷侵襲性真菌病,抗真菌治療效果欠佳時(shí),早期行膿腫及異物清除手術(shù)可能是最佳的治療方案。