楊異卉,李暢,秦文秀,甘春麗

(哈爾濱醫(yī)科大學藥學院,黑龍江 哈爾濱 150081)

在全球視角下,社區(qū)藥師是第三大衛(wèi)生保健專業(yè)群體,其人數(shù)僅次于醫(yī)生和護士。社區(qū)藥師能為患者提供更加便捷的護理機會,然而,作為衛(wèi)生保健服務的提供者,他們的作用并未被充分發(fā)揮。在應對初級保健服務短缺、藥物使用不當引發(fā)的大量問題及成本損耗等方面,社區(qū)藥師作為醫(yī)療護理的延伸已成為國際藥學服務發(fā)展的一種趨勢[1]。

二十大報告將“健康中國”作為我國2035年發(fā)展總體目標的一個重要方面,提出“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”。藥學服務作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的組成部分,在維護人民健康方面發(fā)揮著重要作用。雖然我國藥學服務內(nèi)容在不斷擴展,服務水平也隨之提升,但與國際上藥學服務發(fā)展成熟的國家相比仍有較大差距,尤其在社區(qū)藥學服務以及由醫(yī)院到社區(qū)或家庭的藥學服務的銜接等方面差距更大。本文通過分析我國社區(qū)藥學服務的現(xiàn)狀和存在問題,在查閱和參考國內(nèi)外相關文獻、規(guī)范和條例的基礎上,為我國社區(qū)藥學服務工作的發(fā)展提供幾條建議。

1 我國社區(qū)藥學服務的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)藥學服務需求增加人口老齡化、慢性病發(fā)病率的上升以及對藥物需求的增加,導致了不必要的多藥治療。藥物的開發(fā)與創(chuàng)新使得人們可以獲得更有效和更貴的藥品,這將導致醫(yī)療費用的提高。這些因素共同促進了對藥學服務的更大需求。公共衛(wèi)生體系有必要確?；颊吣軌螂S時且方便地獲得負擔得起的衛(wèi)生保健服務。在國家倡導分級診療與醫(yī)藥分開的背景下,社區(qū)將成為藥學服務更加重要的場所。社區(qū)衛(wèi)生服務機構因其便捷的特性和功能定位,可以成為解決老年慢性病患者不良用藥問題的關鍵[2]。社區(qū)藥房作為醫(yī)療服務機構的重要組成,具有數(shù)量多、分布廣泛和可及性強等優(yōu)點。一些地區(qū)的政府部門鼓勵和支持社會藥房開展慢性病的藥學服務活動,這將方便患者獲得有效地藥物治療管理,不僅提高用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性,同時減輕醫(yī)療機構壓力,節(jié)約社會整體醫(yī)療成本[3]。

1.2 社區(qū)藥學服務內(nèi)容有限在“以患者為中心”的藥學服務理念下,我國的藥學教育開始重視臨床服務型人才的培養(yǎng),注重包括藥物治療管理、治療優(yōu)化等專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。雖然目前大型醫(yī)療機構的藥學服務水平得到了很大的改善和提升,但由于醫(yī)療體系長期延續(xù)下來的體制問題,絕大多數(shù)藥師的工作內(nèi)容依然是藥品調(diào)劑,其他藥學服務所占比重很小,而社區(qū)藥學服務的水平更是遠低于公共醫(yī)療機構[4]。大多數(shù)的社區(qū)藥學服務僅是提供質(zhì)量合格的藥品,或提供關于用法用量、用藥禁忌的簡單用藥指導,患者在這里不能獲得更多的藥學服務,如審核處方,建立藥歷,接受用藥教育等。此外,多數(shù)的慢性病及老年患者并未在社區(qū)接受藥物依從性干預、藥物治療管理等藥學服務[5]。一方面是政策支持和引導不足,另一方面原因是社區(qū)藥師學歷普遍較低,大多數(shù)只能從事藥品調(diào)劑工作或提供簡單的藥品咨詢服務,其能力不足以能力勝任合理用藥指導、藥物治療優(yōu)化等高級的藥學服務。

1.3 社區(qū)藥學服務缺少激勵政策和指南我國社區(qū)藥學服務一直在較低水平徘徊,除了與社區(qū)藥師整體受教育程度較低有關外,還與社區(qū)藥學服務缺乏相關激勵政策以及服務規(guī)范有關。在歐洲的社區(qū)藥房不僅提供傳統(tǒng)的藥品服務,還提供以患者為中心的廣泛服務,這不僅取決于現(xiàn)有的立法,還取決于實施的激勵政策。歐盟藥師協(xié)會(Pharmaceutical Group of the European Union)旨在通過立法和政策措施,推動社區(qū)藥師對醫(yī)療保健系統(tǒng)的貢獻,這些舉措促進了歐洲國家社區(qū)藥學服務的發(fā)展[6]。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深化,我國醫(yī)療機構的藥學服務得到快速發(fā)展,并且出臺了《醫(yī)療機構藥學門診服務規(guī)范》《醫(yī)療機構藥物重整服務規(guī)范》《醫(yī)療機構用藥教育服務規(guī)范》等一系列規(guī)范,但這里并沒有針對社區(qū)藥學服務的相關規(guī)范出臺。為了提高社區(qū)藥師藥物治療管理等方面的服務能力,上海市衛(wèi)生計生委于2016年率先開展上海市社區(qū)臨床藥師規(guī)范化培訓工作,這是我國發(fā)展社區(qū)臨床藥學服務的積極嘗試[7]。然而,在社會藥房開展藥物治療管理等高級藥學服務的模式還處于理論探索階段[8]。為推進公共衛(wèi)生制度的改革,充分發(fā)揮社區(qū)藥房及藥師的作用,政府和相關職能部門應出臺適當?shù)募钫吆头找?guī)范,這將有助于促進我國社區(qū)藥學服務事業(yè)的繁榮發(fā)展。

2 社區(qū)藥學服務發(fā)展的建議

2.1 建立社區(qū)藥學服務規(guī)范醫(yī)藥分開制度實施后,社區(qū)藥房被期望提供更多的服務。如何完善社區(qū)藥房的藥學服務功能,幫助藥師應對職業(yè)角色擴展帶來的各種挑戰(zhàn),如何使老年慢性病患者得到標準化用藥管理,實現(xiàn)社區(qū)藥學服務與臨床的順利銜接,這些都需要相關指南或規(guī)范進行引導,從而使患者獲得最佳的醫(yī)療效果。我國可以參考國外藥學服務指南中的一些相關規(guī)定,發(fā)展適合我國國情的社區(qū)藥學服務規(guī)范。

新加坡具有較完備的藥師制度與管理體系,其藥師相關的法規(guī)、標準和指南主要是參照歐洲藥學服務發(fā)達的國家進行建設的。除了2007年出臺的《藥師注冊法案》,還有各種文件化的標準與指南,如《新加坡本科藥學教育和培訓標準》《藥師發(fā)展框架》《藥師初級執(zhí)業(yè)能力標準》《藥師高級執(zhí)業(yè)能力標準》《繼續(xù)專業(yè)教育指南》《藥學服務指南》等。這些標準和指南有利于促進新加坡藥師職業(yè)能力的發(fā)展,提高崗位勝任力[9-10]。為了確保患者獲得有組織的護理并達到更好的醫(yī)療效果,對藥學服務進行統(tǒng)一的說明和基本范疇的規(guī)定是至關重要。新加坡的《藥學服務指南》[11]可以為完善我國藥學服務制度提供一些有益的參考和借鑒。

2017年,新加坡藥學規(guī)劃管理辦公室與藥師共同合作起草了《藥學服務指南》。它是為在新加坡提供藥學服務的藥師及藥房工作人員制定的,其目的是描述藥學服務的定義、規(guī)范和統(tǒng)一的記錄形式、明確藥師和藥房工作人員的角色與職責。指南要求建立統(tǒng)一和連續(xù)的記錄,以便醫(yī)療專業(yè)人員之間可以共享患者的特異性信息以及與藥物相關的信息,確保患者在整個連續(xù)護理過程中的安全,方便患者管理自己的健康。《藥學服務指南》附錄還列出了關于誘發(fā)藥物不良事件的危險因素、與患者溝通和交流的技巧與建議、藥學服務所需的關鍵技能、用藥評估工具包“MedTake”的使用、藥物優(yōu)化程序等內(nèi)容[11]。這些內(nèi)容對提供藥學服務的藥師具有明確的指導作用。

《藥學服務指南》為藥師和藥房工作人員提供了多方面的指導,這里以藥師必備技能之一“與患者的有效溝通”為例進行簡要說明。用藥信息的準確傳遞非常重要,藥師與患者面談期間如何進行提問,是使用開放式提問(你吃什么來治療高膽固醇)還是封閉式提問(你的高膽固醇需要吃藥嗎)。當在溝通過程中,不能直接獲得患者用藥信息時,指南建議讓患者或看護人員按顏色、大小、形狀等描述他們的藥物,進而確定使用的劑量和配方。在極少數(shù)情況下,可能無法從身體不適或不合作的患者那里獲得完整的病史,但仍需要開具處方時,應盡一切努力確保處方安全且適合患者的需求,并盡早獲得完整的病史[11]。指南中的這些舉例和溝通技巧都有助于藥師在實際工作中進行參考和使用,從而獲得患者體征、癥狀以及詳細的藥物使用信息,完善和優(yōu)化治療方案。

2.2 建立電子藥學服務計劃,確保服務延續(xù)性政策導向鼓勵藥學服務下沉至社區(qū),除了要盡快完善社區(qū)藥學服務規(guī)范外,還應確?；颊咚帉W服務的連續(xù)性,與臨床順利銜接。在我國各省建立患者醫(yī)療信息網(wǎng)絡平臺,涵蓋當?shù)馗骷夅t(yī)療機構及社區(qū)藥房,創(chuàng)建患者詳細的用藥清單以及出院藥物使用計劃,及時在平臺更新患者藥物變更的情況和原因[12]。在醫(yī)療信息網(wǎng)絡平臺上,社區(qū)藥師可以根據(jù)需求經(jīng)過驗證后訪問患者的電子病歷、用藥檔案、藥物不良反應歷史等信息。藥師對信息進行綜合分析后,制定適合患者的電子藥學服務計劃,并上傳至平臺,此項操作有助于后續(xù)醫(yī)療服務過程中其他專業(yè)人員快速獲取信息。確保藥學服務延續(xù)性的關鍵是社區(qū)藥房和相關醫(yī)療系統(tǒng)之間最大化的信息互聯(lián),允許藥學服務計劃、健康信息與電子病歷之間進行交叉對話。此外,患者也希望將他們的藥物信息與醫(yī)療記錄聯(lián)系起來,以獲得一個全面的健康記錄。

在研究如何確保藥學服務延續(xù)性的策略時,新加坡《藥學服務指南》能提供一些參考。該指南制定的目的之一就是要保證患者藥學服務的連續(xù)性,注重藥學服務的轉(zhuǎn)移與銜接。藥學服務指南支持在實踐場所內(nèi)部以及場所之間進行護理的連續(xù)性。護理的連續(xù)性即包括醫(yī)療機構內(nèi)部不同學科的醫(yī)療專業(yè)人員對患者的護理,也包括住院患者出院后接受家庭、社區(qū)或門診的護理。藥學服務指南的核心內(nèi)容是“藥學服務計劃”,它記錄的內(nèi)容包括患者的用藥清單、患者體征和癥狀的簡要總結(jié)、與患者商定的治療目標、藥物相關問題和行動計劃、劑量方案的變化、其他非藥物干預措施(例如健康方面的建議、飲食的調(diào)整)。藥學服務計劃是一個動態(tài)的交接性文件,它有助于參與醫(yī)療的專業(yè)人員快速獲取信息。藥學服務計劃需要及時的修訂與更新,患者的藥物管理方法以及任何重要的發(fā)現(xiàn)或變更均記錄在內(nèi)。為了方便更新信息的傳遞,新加坡要求所有醫(yī)療機構都使用具有“國家電子健康記錄”電子接口的系統(tǒng),以便將藥學服務計劃中更新的內(nèi)容提交至“國家電子健康記錄”。藥師在進行藥學服務時會基于多個信息來源(如診所、醫(yī)療機構的臨床記錄和國家電子健康記錄)針對患者的醫(yī)療狀況、并發(fā)癥、用藥記錄和監(jiān)測參數(shù)進行全面審查[11]。

2.3 拓展社區(qū)藥學服務內(nèi)容藥師的傳統(tǒng)角色是配置和交易藥品,同時確保藥物配方正確,劑量和給藥途徑適合患者治療的適應證。歐美國家的藥房還提供以患者為中心的更廣泛的服務。由于國家、省或州的管轄范圍不同,社區(qū)藥師提供患者的護理服務類型差異較大,但越來越多的藥師已經(jīng)提供重要的緊急藥物補充,更新或延長處方,改變劑量或配方,為輕微疾病開具處方,注射給藥,開展替代治療以及實驗室檢測等服務[13]。隨著我國藥學服務的發(fā)展,社區(qū)藥學服務內(nèi)容的延伸和擴展是必然趨勢。

2.3.1 藥物重整有研究表明,多達50%的患者用藥錯誤和20%的藥品不良事件發(fā)生在醫(yī)療轉(zhuǎn)換期間(入院、轉(zhuǎn)科和出院時)。藥物重整是醫(yī)療轉(zhuǎn)換期間核對并建立患者準確用藥清單的過程[12]。在我國藥物重整工作起步比較晚,開展相關工作的醫(yī)院不足20%,而社區(qū)涉及藥物重整的服務基本處于空白[14]。當前,藥學服務正逐漸從醫(yī)院擴展至家庭,在社區(qū)照顧患者。藥物重整有助于患者護理的連續(xù)性,確?；颊叱鲈汉螳@得更好的家庭或社區(qū)的護理。社區(qū)藥師和藥房工作人員應盡其所能創(chuàng)建患者正在使用的最準確、全面的藥物清單。它應該包含定期服用、按需服用或暫不服用的藥物?；颊叩挠盟幥鍐芜€應包括維生素、補充劑、替代藥物(包括草藥和傳統(tǒng)藥物)、消遣性藥物(藥物濫用)和試驗性治療產(chǎn)品等[11]。

2.3.2 藥物治療的優(yōu)化有證據(jù)表明,社區(qū)或綜合衛(wèi)生系統(tǒng)的藥師提供的藥物治療管理可以降低總體醫(yī)療保健成本并改善臨床結(jié)果。美國一些州的醫(yī)療補助機構已經(jīng)在他們的醫(yī)療補助計劃中添加了藥物治療管理服務[15]。我國社區(qū)醫(yī)療機構和藥房也可以逐步開展藥物治療管理服務。藥師對患者的用藥情況進行嚴格且由組織的檢查,針對治療、用藥優(yōu)化、減少藥物相關問題以及浪費等方面與患者達成協(xié)議。一旦發(fā)現(xiàn)與藥品有關的問題后,藥師根據(jù)患者藥學服務計劃和問題緊急程度的規(guī)定,進行記錄和分類。問題解決的優(yōu)先次序取決于每個問題對患者造成潛在傷害的程度、患者對潛在傷害的感知度以及傷害發(fā)生的速率。如果有多個藥品相關問題等待依次處理,患者應參與決定問題解決的優(yōu)先級別[11]。

2.3.3 用藥依從性和知識評估患者用藥方面的知識水平以及用藥依從性對實現(xiàn)治療目標產(chǎn)生重要的影響。有證據(jù)表明,患者服藥依從性較差與不良的健康結(jié)果、死亡率、甚至更高的下游醫(yī)療成本有關。大量研究報道顯示,由藥師主導的干預措施能有效地提高社區(qū)患者用藥依從性。社區(qū)藥房是提供藥物依從性干預的理想場所,因為大多數(shù)患者是從社區(qū)藥房獲得藥物。研究人員們一直積極探索建立適用于社區(qū)藥房的實用型框架用以提高患者的依從性[16]。在新加坡,藥師和藥房工作人員使用“用藥評估”工具,評價和記錄患者用藥方面的知識水平以及用藥依從性級別。評估測試的綜合評分反映了患者安全服藥的總體能力。醫(yī)療專業(yè)人員可以根據(jù)評估結(jié)果所導致的臨床意義來確定解決差距的優(yōu)先次序[11]。在我國,中藥制劑在防病治病方面一直發(fā)揮著重要的作用,但由于劑型、劑量和味道等原因,使得一些患者用藥依從性較差。在社區(qū)藥房提供用藥依從性和知識評估,有利于幫助專業(yè)醫(yī)療人員制定適合患者的用藥方案,并給予恰當?shù)挠盟幗逃?從而獲得最佳的治療效果。

2.3.4 初級醫(yī)療保健服務藥房是美國目前最常使用的醫(yī)療保健服務場所,很多人希望在藥房開具處方,獲得完整的醫(yī)療記錄,希望藥房能夠提供醫(yī)療保健預約服務、即時診斷測試、預防性健康篩查以及有限的體檢。美國也正在積極探索提供初級保健服務的藥房替代方案[17]。而在加拿大,社區(qū)藥師已經(jīng)開始提供全面的小病服務[18]。一些國家也啟用新的資助模式來擴大基于社區(qū)的藥房服務[19]。為了改善和提高公眾健康水平,在社區(qū)藥房開展初級保健服務可以使患者更加容易地獲得負擔得起的服務。社區(qū)藥房是一個熟悉且靠近家庭的場所,在此提供初級和預防性保健服務將增加人們獲得保健服務的機會,改善公共衛(wèi)生狀況,以有效地管理成本的方式提高醫(yī)療保健的結(jié)果和質(zhì)量,這將成為一種向前發(fā)展的醫(yī)療保健提供模式。

2.3.5 老年慢性病管理老年患者普遍存在多種并發(fā)癥、長期服用多種藥物或用藥依從性差等問題,有些還使用窄治療指數(shù)的高警示藥物,涉及藥物不良反應歷史或復雜的治療給藥方案。這些問題使得多病共存的老年患者的合理用藥成為人們關注的焦點,他們急需在社區(qū)或家庭獲得藥物管理或服藥協(xié)助[20]。社區(qū)藥師可以幫助患者創(chuàng)建最準確的藥物使用列表,進行用藥清單的跟蹤和審核,提供用藥咨詢和依從性教育,避免不合理用藥情況的發(fā)生[21]。社區(qū)藥師還可以提供與藥物治療有關的其他非藥物干預性建議,他們的參與不僅可以提高護理質(zhì)量,也能通過藥物管理來降低總體用藥成本。相關部門應積極推動社區(qū)藥房慢性病管理工作,建立社區(qū)慢性病標準化藥學服務流程,發(fā)揮藥師的積極作用,提高慢性病患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性,改善患者生活質(zhì)量。

2.3.6 其他服務抗生素管理與教育：抗生素濫用和過度使用導致抗生素耐藥性已成為世界上最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一。有研究表明,社區(qū)藥師可以在減少抗生素耐藥性方面發(fā)揮作用,因為他們是最容易被患者接觸的衛(wèi)生專業(yè)人員。通過社區(qū)藥房干預措施和策略,可以減少抗生素濫用和過度使用[22]。我國發(fā)展社區(qū)藥學服務,需要積極促進藥師在實踐中的轉(zhuǎn)變,重視藥師在患者護理和公共衛(wèi)生問題中的角色擴展。

免疫接種：新冠疫情可能是全球最嚴重的突發(fā)公共衛(wèi)生事件,疫苗則是應對突發(fā)傳染病疫情最有效的“武器”。在社區(qū)藥房長期開展各種免疫接種服務,可為有需求的居民提供便利的選擇。在美國,幾十年來以社區(qū)藥房為基礎的免疫接種已經(jīng)變得越來越普遍,此項服務由受過培訓的藥師提供,而藥師的角色不僅限于此,他們也是免疫接種的教育者和推動者[23]。在美國社區(qū),藥師與免疫接種有關的執(zhí)業(yè)范圍持續(xù)增加,藥房已成為接受免疫接種的公認場所。有證據(jù)表明藥師在各種免疫接種率方面產(chǎn)生積極的影響[24]。

戒煙、戒酒和體重管理：有證據(jù)表明,社區(qū)藥房是提供一系列公共衛(wèi)生干預措施的適合場所。例如,在社區(qū)藥房開展戒煙、戒酒和體重管理的干預性服務。一項關于英、美等國社區(qū)藥房戒煙和體重管理服務的調(diào)查報告中顯示,在社區(qū)藥房提供的戒煙干預措施不僅有效且具有成本效益,體重管理也具有可行性[25]。

3 結(jié)語

隨著我國政策鼓勵藥學服務下沉至社區(qū),為更好地滿足患者的需求,社區(qū)藥學服務內(nèi)容的擴展以及藥師專業(yè)能力和服務水平的提高將成為發(fā)展趨勢。社區(qū)藥師在獲得更多的職業(yè)發(fā)展機會的同時,也面臨諸多挑戰(zhàn),因此要抓緊完善相關規(guī)范和指南,提高社區(qū)藥師的職業(yè)能力以及服務水平和質(zhì)量。我們要積極探索和開發(fā)適合國情的社區(qū)藥學服務模式,如,建立醫(yī)療信息網(wǎng)絡平臺,確保藥學服務的延續(xù)性和拓展社區(qū)藥學服務內(nèi)容等等。雖然會有很多困難需要克服,但相關部門可以通過政策與技術的支持,開展藥師教育和培訓,促進醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員之間的協(xié)作來實現(xiàn)最終目標。