楊 雪 陳瑤瑤

河南省開封市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 475000

小兒病毒性腦炎(Viral Encephaliti,VE)常見于病毒侵犯引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central Nervous System,CNS)感染[1],臨床上通過早期有效的治療可以提高患兒的存活率,減輕患兒腦部損害。但有接近一半的概率,即使及時(shí)接受治療后也會(huì)因患兒病情嚴(yán)重程度以及神經(jīng)損傷情況導(dǎo)致后遺癥的發(fā)生,因迷走神經(jīng)主干損傷而導(dǎo)致的吞咽困難是VE的后遺癥之一?；純和萄誓芰Φ慕档蜁?huì)導(dǎo)致食物攝取以及營養(yǎng)吸收減少,嚴(yán)重影響了患兒的生長發(fā)育以及預(yù)后生活情況。臨床上對(duì)于VE合并吞咽困難的患兒常采用康復(fù)治療訓(xùn)練,通過常規(guī)的吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練,增強(qiáng)患兒的口唇等肌群的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力,改善患兒的吞咽能力[2]。口腔定位療法(Oral placement therapy,OPT)是通過對(duì)口腔感知能力、口腔結(jié)構(gòu)認(rèn)知功能的強(qiáng)調(diào)以及通過食物攝取和發(fā)音對(duì)神經(jīng)肌肉感覺的反饋,更好地改善吞咽障礙癥狀,已有研究將OPT應(yīng)用于其他疾病所致的吞咽困難取得了較好的效果[3]。因此,本文探討基于OPT的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練應(yīng)用于VE合并吞咽功能障礙后遺癥患兒的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,以隨機(jī)數(shù)字表法將2020年6月—2022年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科就診的98例VE合并吞咽功能障礙后遺癥患兒分為對(duì)照組和觀察組,每組49例。對(duì)照組男23例,女26例;年齡2～12歲,平均年齡(6.98±3.02)歲;病毒性腦炎病程18～60d,平均病程(30.21±9.95)d。觀察組男20例,女29例;年齡1.5～13歲,平均年齡(7.42±2.45)歲;病毒性腦炎病程20～70d,平均病程(34.21±11.21)d。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒符合病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)患兒預(yù)后除吞咽障礙外無其他后遺癥;(3)生命體征及精神狀況穩(wěn)定,可協(xié)助完成相關(guān)量表;(4)患兒家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有重癥肌無力、先天性口腔問題等影響吞咽功能的疾病;(2)既往有氣管切開患兒;(3)癱瘓患兒。

1.2 方法 兩組患兒入院后均接受同一名專業(yè)康復(fù)治療師統(tǒng)一的吞咽障礙康復(fù)治療和常規(guī)吞咽功能障礙康復(fù)治療。采用Shaker訓(xùn)練和Mendelsohn訓(xùn)練,30min/次,1次/d,5d/周,連續(xù)治療3周。有血壓、血糖異常的患兒接受相應(yīng)的藥物治療。對(duì)照組:由?？谱o(hù)士對(duì)患兒采取專業(yè)的吞咽障礙康復(fù)護(hù)理。對(duì)能保持坐立的患兒建議坐位進(jìn)食,不能坐立進(jìn)食的采取30°～60°半臥位進(jìn)食,保證患兒進(jìn)食時(shí)軀干與頭部保持中立位。保證患兒進(jìn)食安全,防止因吞咽困難造成的食物反流以及誤吸情況發(fā)生。進(jìn)行常規(guī)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練,具體包括:通過鼓吹、微笑等動(dòng)作增強(qiáng)面部肌肉以及口咽功能訓(xùn)練;囑患兒進(jìn)行舌頭的上抬、下壓、前伸、后縮等運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)舌肌功能;先深呼吸到不能再吸氣5s后均勻吐氣,進(jìn)行聲帶的開合訓(xùn)練;用冰棉棒刺激患兒的咽弓基底部;囑患兒在吞咽過程中盡可能地延長時(shí)間,提高咽喉的位置。日常注意患兒的口腔清潔問題,囑患兒家屬配合口腔清潔及食物調(diào)配方法以及防誤吸方法等。觀察組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,在專業(yè)醫(yī)生、護(hù)師的建議下制定以O(shè)PT療法為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。對(duì)于意識(shí)狀況較差或者年齡較小的患兒采取被動(dòng)訓(xùn)練,讓護(hù)士用雙手輕柔的按摩患兒的面部周圍肌肉2～3min,放松患兒肌肉。將下頜分級(jí)訓(xùn)練器(型號(hào):金衛(wèi)JE01)放入患兒上下臼齒處, 通過增加厚度訓(xùn)練下頜開合訓(xùn)練,2min/次,每天進(jìn)行5次訓(xùn)練,轉(zhuǎn)動(dòng)下頜進(jìn)行左右運(yùn)動(dòng)、張合運(yùn)動(dòng),增加下頜關(guān)節(jié)的靈活度,2min/次。用棉棒蘸水后放入冰箱制成無冰碴冰棒分別從唇部兩側(cè)外上、外下四個(gè)方向刺激患兒唇部唇角,每個(gè)方向各4次;用棉簽蘸取各種味道的食物刺激舌面不同位置,30s/處,刺激患兒口腔黏膜及皮膚,30s/處。對(duì)于意識(shí)清醒以及年齡較大可以完成相應(yīng)指令的患兒,給予頰肌和咀嚼肌功能訓(xùn)練,輕拍臉頰,充分放松面部肌肉,囑患兒做鼓吹、張口、用力咬合對(duì)的動(dòng)作,3～5s/次,重復(fù)6次,吮吸手指提高咀嚼肌的功能活動(dòng);給予下頜骨分級(jí)調(diào)控及穩(wěn)定訓(xùn)練,用壓舌板給予患兒一定的壓力,使下頜做前后左右的抵抗運(yùn)動(dòng),5s/次,重復(fù)6次;閉合口腔的情況下做咀嚼運(yùn)動(dòng),5s/次,重復(fù)6次;給予舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,囑患兒做舌頭的前伸、后縮,卷舌以及左右運(yùn)動(dòng),3s/次,重復(fù)6次,提高患兒的舌肌功能恢復(fù);進(jìn)行唇部訓(xùn)練,刺激唇部皮膚,進(jìn)行抿唇、展唇、縮唇的抵抗運(yùn)動(dòng),用唇抿住壓舌板對(duì)抗護(hù)士的拉出,重復(fù)3次。每周重復(fù)訓(xùn)練5d,持續(xù)3周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)吞咽功能:采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分[5]比較患兒干預(yù)前后的吞咽功能情況,包括一般情況評(píng)定及吞咽功能評(píng)定,一般狀況包括意識(shí)水平、咽反射、咽喉功能等,總分8～23分;吞咽功能檢查第一步,囑患兒飲下5ml水觀察吞咽功能,重復(fù)3次,總分5～12分,若第一步正常(重復(fù)第一步實(shí)驗(yàn)3次,完成2次及以上為正常),則再囑患兒飲下60ml水,觀察吞咽情況,總分5～12分;SSA量表評(píng)分總分18～46分,分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差。(2)兒童生活質(zhì)量普適性核心量表(PedsQLTM4.0)評(píng)分[6]:評(píng)估患兒干預(yù)前后的生理功能、情感功能、社會(huì)功能以及學(xué)校表現(xiàn)4個(gè)方面,總分0～100分,分?jǐn)?shù)越高說明患兒生存質(zhì)量越高。(3)進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10(EAT-10)評(píng)分[7]:該評(píng)分包含10個(gè)與吞咽相關(guān)的問題:吞咽障礙癥狀、心理感受、臨床特點(diǎn)、社交影響。0分:沒有;1分:輕度;2分:中度;3分:重度;4分:嚴(yán)重。總分≥3分為吞咽異常。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒SSA量表評(píng)分比較 干預(yù)3周后兩組患兒的SSA量表各功能評(píng)分均低于干預(yù)前,且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒SSA量表評(píng)分比較分)

2.2 兩組患兒PedsQLTM4.0量表評(píng)分比較 干預(yù)3周后兩組患兒的PedsQLTM4.0量表評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患兒PedsQLTM4.0量表評(píng)分比較分)

2.3 兩組患兒EAT-10評(píng)分比較 干預(yù)3周后兩組患兒的EAT-10評(píng)分<3分占比均增加,且觀察組高于對(duì)照組(χ2=5.018 ,P=0.025<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患兒EAT-10評(píng)分比較

3 討論

吞咽功能障礙是VE的后遺癥之一,常見于病毒感染后造成的神經(jīng)功能損傷引起的神經(jīng)性吞咽障礙。因咀嚼無力、舌肌功能減退、腭咽弓無力等造成進(jìn)食困難,食物攝取的減少影響了患兒營養(yǎng)的吸收,可引起營養(yǎng)不良、氣道阻塞、吸入性肺炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。針對(duì)VE后發(fā)生吞咽功能障礙的患兒,應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽訓(xùn)練促進(jìn)患兒的吞咽功能恢復(fù),臨床上常使用口腔的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療訓(xùn)練。美國康復(fù)治療師Sara提出了一種強(qiáng)調(diào)發(fā)音說話以及口舌運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的一種新的康復(fù)治療方法稱為OPT療法[9],通過提高患者對(duì)口部肌肉活動(dòng)的控制以及神經(jīng)功能支配,將如何發(fā)音說話以及進(jìn)食吞咽技巧在整個(gè)口部的肌肉發(fā)展中展現(xiàn)出來。我國臨床已有將OPT療法應(yīng)用于腦卒中所致吞咽困難的先例,并且取得了較好的成果。因此,本文探討以O(shè)PT療法為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練應(yīng)用于VE合并吞咽功能障礙后遺癥患兒的效果,為VE合并吞咽功能障礙患兒提供更好的治療方案。

近年來,VE并發(fā)吞咽功能障礙患兒的康復(fù)治療一直是兒科臨床研究的重點(diǎn)[10]。OPT治療可應(yīng)用于所有因?yàn)榭谇桓兄档鸵约翱诓考∪饣顒?dòng)性、靈敏性以及準(zhǔn)確性薄弱的患者,目的是增強(qiáng)對(duì)口腔結(jié)構(gòu)的意識(shí),增強(qiáng)口腔感知覺認(rèn)知,增強(qiáng)口部肌肉的獨(dú)立活動(dòng)力,改善喂食技巧和營養(yǎng)攝取能力,增強(qiáng)口部肌肉所需的自主活動(dòng)能力[11]。面部肌肉與神經(jīng)控制著下頜、唇、舌的運(yùn)動(dòng),彼此的協(xié)調(diào)配合進(jìn)行著口腔的進(jìn)食、咀嚼、吞咽活動(dòng),當(dāng)患兒因病毒感染導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害造成吞咽功能障礙,進(jìn)食及營養(yǎng)吸收減少,便會(huì)造成營養(yǎng)不良等情況發(fā)生。OPT治療通過改變從發(fā)音、制造聲音到改變整個(gè)溝通過程去調(diào)節(jié)口部肌肉的控制,運(yùn)用氣息使下頜、唇、舌發(fā)音;通過增強(qiáng)口部肌肉的活動(dòng)能力,改善進(jìn)食技巧完成吞咽功能;還可以通過訓(xùn)練刺激神經(jīng)的重新連接,建立新的傳導(dǎo)通路。本文中,與對(duì)照組比較,干預(yù)3周后觀察組EAT-10及SSA評(píng)分更優(yōu),說明應(yīng)用OPT康復(fù)治療對(duì)改善VE合并吞咽功能障礙后遺癥患兒吞咽功能的效果更優(yōu),通過對(duì)下頜肌肉,唇舌部的肌肉調(diào)控與訓(xùn)練,增強(qiáng)口腔的感知力。并且通過OPT訓(xùn)練,吞咽障礙明顯改善后,患兒進(jìn)食能力增強(qiáng),促進(jìn)營養(yǎng)吸收,更有利于其生長發(fā)育,并且尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)情況,為患兒未來的生活提供了基礎(chǔ)保障。本文中,觀察組PedsQLTM4.0量表評(píng)分較對(duì)照組更高,從患兒生活學(xué)習(xí)、心理健康及社會(huì)能力等多個(gè)方面展現(xiàn)出OPT康復(fù)治療后良好的預(yù)后生活質(zhì)量。

綜上所述,基于OPT的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練應(yīng)用于VE合并吞咽功能障礙后遺癥患兒的效果較好,可以有效改善患兒的吞咽功能,增加食物攝取,為患兒提供更豐富的營養(yǎng)支持,提高預(yù)后生活質(zhì)量。本研究的不足之處在于,因?yàn)榛純呵闆r的嚴(yán)重程度以及治療時(shí)間的限制,不能較好地開展個(gè)性化的康復(fù)治療方案,導(dǎo)致部分患兒的預(yù)后尚未達(dá)到預(yù)期值。且本研究樣本量較小,且為單中心樣本,建議進(jìn)行多中心大樣本研究,進(jìn)行更加完善準(zhǔn)確人性化的訓(xùn)練計(jì)劃,以進(jìn)一步判斷基于OPT的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練應(yīng)用于VE合并吞咽功能障礙后遺癥患兒的效果。