楊雯雯 劉 哲 王 項(xiàng) 夏 靈

河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 1 神經(jīng)內(nèi)科 2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 473000

Pusher綜合征也被稱(chēng)為傾斜綜合征,是指一些腦卒中偏癱患者的特殊行為模式,患者在所有體位下都強(qiáng)力地向偏癱側(cè)傾斜,并抵抗使體重向身體中線或過(guò)中線向非癱瘓側(cè)移的矯正[1]。Pusher綜合征在腦卒中患者群體中較為常見(jiàn),被認(rèn)為是康復(fù)治療領(lǐng)域的重癥疾病,患者可出現(xiàn)視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等能力下降及平衡功能受損等癥狀,影響患者正?；顒?dòng),嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2]。目前臨床所采用的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)重心轉(zhuǎn)移、立位平衡、步態(tài)矯正等訓(xùn)練幫助患者恢復(fù)正常活動(dòng)能力,雖有一定作用,但該疾病病變機(jī)理復(fù)雜,常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練機(jī)制單一,干預(yù)效果難以達(dá)到預(yù)期[3]。前庭系統(tǒng)主要功能是維持機(jī)體的平衡穩(wěn)定,既往研究中發(fā)現(xiàn)前庭覺(jué)的康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善前庭功能障礙患者的平衡能力[4],近年來(lái)部分學(xué)者發(fā)現(xiàn),在腦卒中患者群體中應(yīng)用前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其神經(jīng)修復(fù)具有促進(jìn)效果[5],或許能夠用于改善腦卒中Pusher綜合征患者平衡能力。目前臨床鮮有關(guān)于強(qiáng)化凝視穩(wěn)定的前庭康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中Pusher綜合征患者群體中應(yīng)用的研究。基于此,本文現(xiàn)收集89例腦卒中Pusher綜合征患者的臨床資料,旨在分析強(qiáng)化凝視穩(wěn)定的前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其平衡功能、支撐和重心轉(zhuǎn)移能力、軀干控制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年8月—2022年11月89例腦卒中Pusher綜合征患者隨機(jī)分組。對(duì)照組44例,男28例,女16例;年齡54～74歲,平均年齡(63.63±5.25)歲;病程1～3個(gè)月,平均病程(1.67±0.45)個(gè)月;發(fā)病類(lèi)型:腦出血12例,腦梗死32例。觀察組45例,男27例,女18例;年齡54～73歲,平均年齡(64.31±5.71)歲;病程1～4個(gè)月,平均病程(1.55±0.52)個(gè)月;發(fā)病類(lèi)型:腦出血11例,腦梗死34例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合腦卒中Pusher綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];意識(shí)清醒,可配合完成相關(guān)指標(biāo)檢測(cè);首次發(fā)病且病情穩(wěn)定;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙者;無(wú)治療意愿者;存在溝通交流障礙者;合并骨折等影響康復(fù)訓(xùn)練者;拒絕隨訪者。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,具體為:(1)平衡訓(xùn)練:采用瑞士球,指導(dǎo)患者在瑞士球上保持端坐姿態(tài),雙手環(huán)抱于胸前,維持姿勢(shì)穩(wěn)定,持續(xù)1min為1組,5組/次,3次/d;(2)步態(tài)訓(xùn)練:患者首先觀看正常人走路姿態(tài),記憶步行姿態(tài)細(xì)節(jié),在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行步行練習(xí),15min/次,3次/d;(3)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練:康復(fù)治療師指導(dǎo)患者頭部以正常姿勢(shì)直立移動(dòng),并通過(guò)牽拉或拖拽等方式引導(dǎo)患者進(jìn)行重心向兩側(cè)轉(zhuǎn)移,使患者逐漸適應(yīng)重心偏離狀態(tài)并保持機(jī)體穩(wěn)定,10min/次,3次/d;(4)下肢肌力訓(xùn)練:患者下肢負(fù)重3kg進(jìn)行負(fù)重屈膝、伸膝、趾屈、背屈等練習(xí),5min/次,3次/d;(5)上下樓梯訓(xùn)練:在專(zhuān)人陪同下進(jìn)行上下樓梯運(yùn)動(dòng),10min/次,1次/d;(6)有氧運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)患者四肢聯(lián)動(dòng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),15min/次,1次/d。堅(jiān)持訓(xùn)練4周。

觀察組聯(lián)合強(qiáng)化凝視穩(wěn)定的前庭康復(fù)訓(xùn)練,具體為:(1)垂直眼跳訓(xùn)練:在患者前方2m處固定A、B 2個(gè)標(biāo)記物,2個(gè)標(biāo)記物間距設(shè)定1.5m,A標(biāo)記物高度0.5m,B標(biāo)記物高度2.5m,要求患者根據(jù)治療師口令使視線分別追蹤A標(biāo)記物和B標(biāo)記物,重復(fù)15次為1組,3組/d;(2)水平眼跳訓(xùn)練:在患者前方2m處固定A、B、C 3個(gè)標(biāo)記物,3個(gè)標(biāo)記物間距設(shè)定1.5m,要求患者根據(jù)治療師口令使視線分別追蹤3個(gè)標(biāo)記物,重復(fù)15次為1組,3組/d;(3)平滑水平追蹤練習(xí):囑患者保持頭部固定,在患者前方約2m處設(shè)置1可移動(dòng)標(biāo)記物A,高度與患者眼球處于同一水平,A標(biāo)記物以0.15m/s的速度水平移動(dòng),指導(dǎo)患者視線對(duì)A標(biāo)記物進(jìn)行追蹤,30s/次,5次為1組,3組/d;(4)平滑垂直追蹤練習(xí):在患者前方約2m處設(shè)置可移動(dòng)標(biāo)記物A,使其以0.15m/s的速度垂直運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患者視線對(duì)A標(biāo)記物進(jìn)行追蹤,30s/次,5次為1組,3組/d;(5)水平注視穩(wěn)定練習(xí):在患者前方約2m處設(shè)置可移動(dòng)標(biāo)記物A,高度與患者眼球水平,要求患者視線集中于標(biāo)記物A上,同時(shí)以0.15m/s的速度向左或右移動(dòng)頭部,在患者移動(dòng)過(guò)程中使標(biāo)記物A以相同速度左右移動(dòng),指導(dǎo)患者保持視線集中于標(biāo)記物上,30s/次,5次為1組,3組/d;(6)垂直注視穩(wěn)定練習(xí):訓(xùn)練方法、頻率同(5),標(biāo)記物移動(dòng)方向改為垂直方向。以上訓(xùn)練5d/周,堅(jiān)持訓(xùn)練4周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)平衡功能:于干預(yù)前和干預(yù)4周后,采用Berg平衡量表(BBS)評(píng)估兩組患者平衡能力,BBS 0～56分,分值越高平衡功能越好。對(duì)兩組患者進(jìn)行平衡功能起立—行走測(cè)試(TUGT),用時(shí)越短提示患者平衡功能越好。(2)支撐和重心轉(zhuǎn)移能力:于干預(yù)前和干預(yù)4周后,測(cè)量?jī)山M患者靜態(tài)站立時(shí)包絡(luò)橢圓面積、雙足壓力中心(COP)壓強(qiáng)占比、動(dòng)態(tài)下雙足COP偏移速度(AP-COPV)水平。(3)軀干控制能力:于干預(yù)前和干預(yù)4周后,采用軀干控制試驗(yàn)(TCT)、Burke傾斜量表(BLS)評(píng)估患者軀干控制能力。TCT滿(mǎn)分100分,分值越高提示軀干控制能力越好;BLS為17分,分值越高提示軀干控制能力越差。

2 結(jié)果

2.1 平衡功能 干預(yù)后,觀察組BBS評(píng)分高于對(duì)照組,TUGT水平低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組平衡功能對(duì)比

2.2 支撐和重心轉(zhuǎn)移能力 干預(yù)后,觀察組包絡(luò)橢圓面積低于對(duì)照組,COP壓強(qiáng)占比、AP-COPV水平高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組支撐和重心轉(zhuǎn)移能力對(duì)比

2.3 軀干控制能力 干預(yù)后,觀察組TCT評(píng)分高于對(duì)照組,BLS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組軀干控制能力對(duì)比分)

3 討論

Pusher綜合征患者若未及時(shí)進(jìn)行康復(fù)干預(yù),將對(duì)其運(yùn)動(dòng)能力、平衡能力造成嚴(yán)重影響,加重患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前臨床對(duì)其多采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù),包括平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等,能夠增加患者本體感覺(jué)系統(tǒng)信息輸入,通過(guò)重復(fù)訓(xùn)練使患者逐漸恢復(fù)正常平衡能力,減輕患者癥狀。然而,人體前庭系統(tǒng)、視覺(jué)系統(tǒng)同樣具有控制機(jī)體平衡穩(wěn)定的重要作用[8],常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練僅針對(duì)患者本體感覺(jué)系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù),干預(yù)機(jī)制單一,難以發(fā)揮最佳效果。而強(qiáng)化凝視穩(wěn)定的前庭康復(fù)訓(xùn)練是針對(duì)患者前庭系統(tǒng)和視覺(jué)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法,能夠增強(qiáng)腦卒中患者動(dòng)態(tài)視覺(jué)精準(zhǔn)度和前庭—?jiǎng)友鄯瓷?使患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中保持視網(wǎng)膜成像清晰,穩(wěn)定分辨靜態(tài)物體的空間細(xì)節(jié),進(jìn)而協(xié)調(diào)頭部、軀干、骨盆的運(yùn)動(dòng),有利于保持運(yùn)動(dòng)平衡狀態(tài)。因此,聯(lián)合強(qiáng)化凝視穩(wěn)定的前庭康復(fù)訓(xùn)練或許能夠彌補(bǔ)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的不足之處,進(jìn)而提高康復(fù)效果,促進(jìn)患者恢復(fù)正常活動(dòng)能力。

人體支撐和重心轉(zhuǎn)移能力是保證身體在活動(dòng)中能夠維持姿勢(shì)平衡的重要條件,身體姿勢(shì)控制的穩(wěn)定性是人體活動(dòng)的基礎(chǔ),腦卒中Pusher綜合征患者由于中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致姿勢(shì)調(diào)整機(jī)制異常,對(duì)其平衡功能造成嚴(yán)重影響[9]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,觀察組BBS評(píng)分、COP壓強(qiáng)占比、AP-COPV水平高于對(duì)照組,包絡(luò)橢圓面積、TUGT水平低于對(duì)照組,提示聯(lián)合強(qiáng)化凝視穩(wěn)定的前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠有效增強(qiáng)患者支撐和重心轉(zhuǎn)移能力,改善平衡功能。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠通過(guò)高度重復(fù)性運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)對(duì)大腦的反復(fù)刺激,能夠增加本體感覺(jué)信息輸入,在增加肢體肌力的同時(shí),促進(jìn)受損的腦組織功能重組,促使患者平衡功能恢復(fù)。然而,人體姿勢(shì)控制的感覺(jué)信息輸入則主要來(lái)自視覺(jué)、前庭覺(jué)以及本體感覺(jué),常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練僅針對(duì)本體感覺(jué)進(jìn)行干預(yù),機(jī)制單一,難以發(fā)揮最佳效果。而聯(lián)合強(qiáng)化凝視穩(wěn)定的前庭康復(fù)訓(xùn)練后,能夠通過(guò)將患者置于可能引起眩暈的狀態(tài)下,對(duì)非平衡狀態(tài)的身體姿勢(shì)調(diào)整能力和視覺(jué)信號(hào)在視網(wǎng)膜上滑動(dòng)能力進(jìn)行訓(xùn)練,加強(qiáng)對(duì)視覺(jué)、前庭覺(jué)的刺激,促進(jìn)前庭神經(jīng)核對(duì)人體活動(dòng)等復(fù)雜信息的整合能力,提高前庭功能,增強(qiáng)視覺(jué)反饋,提高患者對(duì)身體姿勢(shì)控制的能力,增強(qiáng)平衡功能[10]。

腦卒中Pusher綜合征屬于一種嚴(yán)重的軀干控制障礙疾病,可對(duì)患者軀干對(duì)位對(duì)線造成嚴(yán)重影響,給患者日常生活、康復(fù)治療造成諸多影響。本文結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組TCT評(píng)分高于對(duì)照組,BLS評(píng)分低于對(duì)照組,提示聯(lián)合強(qiáng)化凝視穩(wěn)定的前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠有效增強(qiáng)患者軀干控制能力。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)高度重復(fù)的肢體運(yùn)動(dòng)增加本體感覺(jué)輸入,經(jīng)本體感覺(jué)傳入神經(jīng)對(duì)信息的整合,輸出生物電信號(hào),增強(qiáng)對(duì)軀干隨意運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性,提高患者對(duì)軀干的控制能力。但腦卒中Pusher綜合征患者本體感覺(jué)和視覺(jué)均存在異常,常規(guī)干預(yù)在短時(shí)間內(nèi)難以發(fā)揮最佳效果。強(qiáng)化凝視穩(wěn)定的前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠通過(guò)對(duì)頭部、眼睛、身體的水平和垂直角度進(jìn)行調(diào)節(jié),刺激前庭感受器,經(jīng)前庭神經(jīng)核處理、整合信息,再由腦內(nèi)高級(jí)中樞把信息加工處理后傳出,實(shí)現(xiàn)對(duì)四肢、軀干的肌肉控制,增強(qiáng)患者對(duì)軀干的支配能力,有利于維持身體平衡狀態(tài)。

綜上所述,對(duì)于腦卒中Pusher綜合征患者,強(qiáng)化凝視穩(wěn)定的前庭康復(fù)訓(xùn)練效果明顯,能夠提高軀干控制能力,增強(qiáng)支撐和重心轉(zhuǎn)移能力,改善平衡功能。本研究不足之處在于,不同強(qiáng)度的前庭訓(xùn)練產(chǎn)生的訓(xùn)練效果存在差異,對(duì)于最佳的前庭訓(xùn)練強(qiáng)度仍需進(jìn)行大量試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。