龍 旺 朱洪斌 諶麗榮

江西省萬(wàn)載縣人民醫(yī)院肝膽外科 336100

肝纖維化是慢性肝病的前期、可逆轉(zhuǎn)階段,是慢性肝炎演變及預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素,也是慢性肝炎患者抗病毒治療的適應(yīng)證[1],肝纖維化早期診治是降低肝硬化或肝癌發(fā)病率和患者預(yù)后改善的關(guān)鍵[2]。肝臟穿刺組織病理學(xué)檢查是肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其屬于有創(chuàng)操作,超聲檢查雖有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì),但對(duì)肝纖維化診斷價(jià)值有限[3]。超聲造影在肝臟局灶性病變?cè)\斷中被證實(shí)有一定價(jià)值[4]。血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉及重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì),但診斷肝纖維化程度的準(zhǔn)確性并不高。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)血清學(xué)聯(lián)合臨床其他輔助檢查手段對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值較高[5]?；诖?本文分析超聲造影及肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估慢性肝炎肝纖維化程度的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年1月本院收治的慢性肝炎患者297例為觀察對(duì)象,根據(jù)檢查結(jié)果有無(wú)肝纖維化(肝活檢病理學(xué)檢查結(jié)果判定)分為單一肝炎組84例和合并肝纖維化組213例,其中合并肝纖維化組依據(jù)患者肝纖維化程度分為輕度組(Metavir評(píng)分為0～1分)、中度組(Metavir評(píng)分為2～3分)、重度組(Metavir 評(píng)分為 4 分)[6]。合并肝纖維化組男119例、女94例,年齡(50.98±8.97)歲,病程(4.81±1.03)年,肝功能Child分級(jí):A級(jí)92例、B級(jí)108例、C級(jí)13例。單一肝炎組男45例、女39例,年齡(51.13±9.21)歲,病程(4.93±1.12)年,肝功能Child分級(jí):A級(jí)33例、B級(jí)49例、C級(jí)2例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 (1)超聲造影檢查:采用美國(guó) Gelogiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀行超聲造影檢查,腹部探頭,頻率2～8MHz行常規(guī)超聲檢查,后將探頭切換為超聲造影模式,注射器抽取2.4ml聲諾維懸浮液經(jīng)周靜脈團(tuán)注,隨后快速追隨注射5ml生理鹽水,即刻啟動(dòng)超聲診斷儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器,造影檢查過(guò)程中叮囑受檢者保持安靜,與超聲診斷儀相連接的計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)全部掃描過(guò)程,造影檢查結(jié)束,記錄造影劑到達(dá)門靜脈時(shí)間(PVAT)、到達(dá)肝靜脈時(shí)間(HVAT)及到達(dá)肝動(dòng)脈時(shí)間(HAAT), 并計(jì)算肝—門靜脈渡越時(shí)間(VVT)、肝動(dòng)—靜脈渡越時(shí)間(VAT)。(2)血學(xué)肝纖維化指標(biāo)檢測(cè):抽取患者清晨空腹肘靜脈血5ml,常規(guī)離心分離血清后,于-20℃條件待檢,采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光成像系統(tǒng)以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者血清肝纖維化指標(biāo)[透明質(zhì)酸酶(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型膠原前肽(PⅢNP)、Ⅳ型膠原(ⅣC)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)],儀器由美國(guó)貝克曼儀器有限公司提供,檢測(cè)試劑由上海捷瑞生物工程有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲造影、血清肝纖維化指標(biāo)比較 與單一肝炎組比較,合并肝纖維化組PVAT、HVAT、HAAT、VVT、VAT短,HA、LN、PⅢNP、ⅣC、AST/ALT更高(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組超聲造影、血清肝纖維化指標(biāo)比較

2.2 不同程度肝纖維化患者超聲造影結(jié)果比較 213例慢性肝炎肝纖維化患者中,輕度肝纖維化65例、中度肝纖維化96例、重度肝纖維化52例,三組HVAT、VVT、VAT依次明顯縮短,組間兩兩比較差異明顯(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 不同程度肝纖維化患者超聲造影結(jié)果比較

2.3 不同程度肝纖維化患者血清指標(biāo)比較 輕度組、中度組、重度組HA、LN、PⅢNP、ⅣC、AST/ALT水平依次明顯增高,組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 不同程度肝纖維化患者血清指標(biāo)比較

2.4 肝纖維化程度與超聲造影、血清指標(biāo)的關(guān)系分析 Spearman參數(shù)分析提示肝纖維化程度與超聲造影參數(shù)HVAT、VVT、VAT呈明顯負(fù)相關(guān),而與血清指標(biāo)HA、LN、PⅢNP、ⅣC、AST/ALT呈明顯正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 肝纖維化程度與超聲造影、血清學(xué)指標(biāo)的關(guān)系分析

2.5 超聲造影及血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估慢性肝炎肝纖維化程度的效能分析 超聲造影、血清學(xué)指標(biāo)兩者聯(lián)合評(píng)估慢性肝炎肝纖維化程度的曲線下面積(AUC)、特異度較兩者單項(xiàng)檢測(cè)高,見(jiàn)表5和圖1。

圖1 超聲造影及肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估慢性肝炎肝纖維化程度的ROC曲線

表5 超聲造影及血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估慢性肝炎肝纖維化程度的效能分析

3 討論

肝纖維化早期診治是降低肝硬化或肝癌發(fā)病率和患者預(yù)后改善的關(guān)鍵[2],有報(bào)道發(fā)現(xiàn)血清學(xué)聯(lián)合臨床其他輔助檢查手段對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值較高[5]。

本文結(jié)果顯示,合并肝纖維化組PVAT、HVAT、HAAT、VVT、VAT較單一肝炎組明顯短,HA、LN、PⅢNP、ⅣC、AST/ALT則明顯高,說(shuō)明慢性肝炎合并肝纖維化患者超聲造影參數(shù)表現(xiàn)為明顯縮短而肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)明顯升高的狀態(tài),提示超聲造影參數(shù)與血清學(xué)指標(biāo)在肝纖維化評(píng)估中有一定指導(dǎo)意義。肝纖維化發(fā)生和進(jìn)展中,隨著肝內(nèi)微循環(huán)的重建、肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞,將導(dǎo)致肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變,如側(cè)支循環(huán)形成、肝內(nèi)分流等,為超聲造影的診斷提供重要病理基礎(chǔ),造影劑通過(guò)肝血流時(shí)間明顯縮短[7],也是本文中患者隨著肝纖維化程度加重,超聲造影參數(shù)HVAT、VVT、VAT隨之明顯縮短的主要原因。本文結(jié)果顯示,隨著患者肝纖維化程度加重,血清HA、LN、PⅢNP、ⅣC、AST/ALT水平隨之明顯增高,HA屬于一種大分子的糖胺多糖,是結(jié)締組織基質(zhì)的重要成分,肝臟內(nèi)皮細(xì)胞是攝取及降解HA的重要部位,HA增高在肝纖維化早期或肝纖維化形成時(shí)較明顯;LN水平升高程度與慢性肝病纖維化程度呈正相關(guān),與門靜脈高壓有一定關(guān)系,PⅢNP是肝纖維化生成的血清學(xué)指標(biāo),其水平升高可反映活動(dòng)性肝纖維化,而ⅣC在反映基底膠原更新率中有重要作用,也是反映肝纖維化程度的有效指標(biāo);AST/ALT是反映機(jī)體肝功能的有效指標(biāo),其水平增高提示患者肝功能損害較明顯,肝纖維化程度越高患者AST/ALT比值也越高,毛會(huì)娟等[8]報(bào)道也證實(shí)了此點(diǎn)。由此初步提示超聲造影參數(shù)和血清學(xué)指標(biāo)在肝纖維化程度評(píng)估中有一定價(jià)值。

本文結(jié)果顯示,肝纖維化程度與超聲造影參數(shù)HVAT、VVT、VAT呈明顯負(fù)相關(guān),與血清指標(biāo)HA、LN、PⅢNP、ⅣC、AST/ALT呈明顯正相關(guān),說(shuō)明肝纖維化程度與超聲造影參數(shù)、血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)。肝纖維化病理改變的關(guān)鍵在于肝臟微循環(huán)與血流動(dòng)力學(xué)的變化,而超聲造影劑中存在大量微氣泡,氣泡與血液組成“氣—液”平面,與肝組織組成“氣—肝”平面,形成新的聲學(xué)界面而產(chǎn)生造影效果,造影劑微氣泡血流動(dòng)力學(xué)與紅細(xì)胞相似,可顯示組織微血管結(jié)構(gòu),超聲造影參數(shù)在肝纖維化程度評(píng)估中主要是通過(guò)造影劑通過(guò)肝靜脈所需時(shí)間的改變來(lái)判斷,這也是超聲造影參數(shù)在評(píng)估肝纖維化程度的主要原理[9]。細(xì)胞外基質(zhì)降解產(chǎn)物及參與肝纖維化代謝的酶釋放入血液,血清肝纖維化指標(biāo)的檢測(cè)是評(píng)估肝纖維化程度的方法之一,可反映肝纖維化的動(dòng)態(tài)變化,但敏感性和特異性不高且缺乏器官特異性[10]。本文結(jié)果還提示超聲造影、血清學(xué)指標(biāo)在評(píng)估慢性肝炎肝纖維化程度中有一定價(jià)值,而兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可明顯提高慢性肝炎肝纖維化程度的診斷效能。

綜上所述,超聲造影及肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)在評(píng)估慢性肝炎肝纖維化程度中有明確價(jià)值,兩者聯(lián)合檢測(cè)或可作為監(jiān)測(cè)肝纖維化病情程度的一種有效手段。