蘭 瓊

湖北省公安縣人民醫(yī)院放射醫(yī)學(xué)影像科 434300

新輔助放化療(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)+全直腸系膜切除術(shù)是局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1]。有指南指出[2],50%～60%的局部進(jìn)展期直腸癌經(jīng)nCRT治療后出現(xiàn)不同程度腫瘤退縮,且有10%～30%[3]的患者經(jīng)nCRT可達(dá)到病理完全緩解(pathologic complete response,pCR)。另有研究表明[4],nCRT后達(dá)到pCR的直腸癌患者可免于手術(shù)治療。因此,對(duì)nCRT治療效果的準(zhǔn)確評(píng)估具有重要價(jià)值。核磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)是公認(rèn)評(píng)估局部進(jìn)展期直腸癌nCRT效果的主要影像學(xué)手段[5]。其中,高分辨率T2加權(quán)成像(T2WI)是MRI的常用序列,但其易受炎性反應(yīng)、水腫等治療因素的影響,準(zhǔn)確性不足[6]。MR擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是一種依靠水分子擴(kuò)散效應(yīng)的功能性成像技術(shù),其能準(zhǔn)確反映組織微觀結(jié)構(gòu),在評(píng)估直腸癌療效方面有一定的價(jià)值和潛力[7]。基于此,本研究旨在探討MR-T2WI結(jié)合DWI檢查在局部進(jìn)展期直腸癌nCRT中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月—2022年8月在本院診斷及治療的直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)結(jié)腸鏡活檢證實(shí)為直腸腺癌,且距肛門距離<12cm;(2)治療前經(jīng)MRI證實(shí)為局部進(jìn)展期直腸癌(≥T3期或N+);(3)接受新輔助放化療后行全直腸系膜切除術(shù),且新輔助放化療之前未行其他任何抗腫瘤治療;(4)新輔助放化療治療前(基線)、后(術(shù)前)均接受MR-T2WI及DWI檢查;(5)患者病理及手術(shù)報(bào)告完整(腫瘤TNM分期、組織學(xué)分型、病理分級(jí)等)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)缺少M(fèi)R-MR-T2WI或DWI掃描序列;(2)有盆腔手術(shù)史或盆腔放化療史;(3)術(shù)后病理為混合腺癌、合并黏液癌和印戒細(xì)胞癌;(4)有MRI檢查禁忌證,如心臟起搏器、胰島素植入泵等;(5)治療前或治療過程中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。共納入113例局部進(jìn)展期直腸癌患者,其中9例缺乏完整的MRI資料、2例在治療過程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移而排除。最終,102例患者納入研究,其中男45例,女57例,年齡32～73歲,平均年齡(58.75±10.26)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢查與治療方法 所有患者均于nCRT前1周(基線)及放化療結(jié)束后8周(術(shù)前)行MRI檢查。采用西門子3.0T Verio型高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描儀和32通道腹部torso線圈對(duì)患者進(jìn)行檢查。患者檢查前無須進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,無MRI檢查相關(guān)禁忌證,必要時(shí)檢查前10～15min肌注鹽酸山莨菪堿。患者取仰臥位,腳先進(jìn),按照直腸癌MRI規(guī)范化程序掃描:先行盆腔常規(guī)FSE-T1WI和FSE-T2WI壓脂序列,再行冠狀、矢狀及斜軸位小FOV及高分辨率FSE-T2WI非脂肪抑制序列掃描,最后行DWI序列掃描。掃描參數(shù)見表1。

表1 直腸癌MRI規(guī)范化掃描序列參數(shù)

檢查后將圖像傳輸至ADW4.5圖像工作站,由2名具有7年以上腹部影像診斷醫(yī)師分別于同期nCRT前后進(jìn)行獨(dú)立閱片。在T2WI圖像中劃出感興趣區(qū),并進(jìn)行腫瘤退縮分級(jí)。1級(jí):線狀或新月體,直腸壁正常化;2級(jí):致密纖維化,腫瘤無明顯殘留;3級(jí):可見殘留腫瘤信號(hào),纖維化>50%;4級(jí):可見大多數(shù)腫瘤,小范圍纖維化;5級(jí):腫瘤進(jìn)展或不變。1～2級(jí)定義為pCR。DWI圖像劃出感興趣區(qū)后自動(dòng)復(fù)制ADC圖,計(jì)算評(píng)價(jià)ADC值。所有患者均進(jìn)行常規(guī)放化療。放射劑量:盆腔45.0～50.4Gy,共照射25～28次;放射治療時(shí)口服抗腫瘤藥卡培他濱,2次/d,825mg/(m2·次)。放射結(jié)束后予以2個(gè)周期鞏固化療(卡培他濱+奧沙利鉑)。放化療結(jié)束后8周進(jìn)行全直腸系膜根治術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理學(xué)結(jié)果 102例接受nCRT的直腸癌患者,術(shù)后病理診斷pCR者21例(20.59%)。其中,腫瘤退縮1級(jí)6例、2級(jí)15例、3級(jí)57例、4級(jí)19例、5級(jí)5例。

2.2 MR-T2WI檢查結(jié)果 MR-T2WI檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比,75例一致,27例不一致(12例被高估分期,15例被低估分期),Kappa=0.593,一致性中等。見表2。

表2 MR-T2WI檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比

2.3 DWI檢查結(jié)果 DWI檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比,69例一致,33例不一致(17例被高估分期,16例被低估分期),Kappa=0.507,一致性中等。見表3。

表3 DWI檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比

2.4 MR-T2WI+DWI檢查結(jié)果 MR-T2WI+DWI檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比,85例一致,17例不一致(9例被高估分期,8例被低估分期),Kappa=0.743,一致性良好。見表4。

表4 MR-T2WI+DWI檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比

2.5 三種診斷方法對(duì)pCR的診斷效能 MR-T2WI+DWI的敏感性高于DWI(P<0.05);MR-T2WI+DWI的準(zhǔn)確性高于MR-T2WI與DWI(P<0.05)。見表5。

表5 三種檢查方法對(duì)pCR的診斷效能對(duì)比(%)

3 討論

直腸癌是嚴(yán)重危害人類健康的疾病,45%～55%[8]的直腸癌患者在確診時(shí)已進(jìn)入局部進(jìn)展期,需接受nCRT。研究指出[9],術(shù)前nCRT可提高患者手術(shù)切除率和無瘤生存率。但隨著個(gè)體化診療觀念的提出,依據(jù)患者nCRT治療后腫瘤退縮情況應(yīng)選擇不同的干預(yù)手段,某些達(dá)到pCR的患者可不實(shí)施根治性手術(shù)治療[10]。本文中,術(shù)后病理診斷pCR者21例(20.59%),此與既往數(shù)據(jù)一致[11]。因此,術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估nCRT效果十分重要。相比于常規(guī)MRI,高分辨T2WI能獲得分辨率更高的局部腸管斜軸位圖像,能更清晰呈現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)深度及其與鄰近組織的位置關(guān)系,是目前直腸癌術(shù)前評(píng)估的重要手段。但有研究認(rèn)為[12],基于單一圖像的影像學(xué)診斷方法已不能滿足臨床需要,需整合多種圖像特征以更加全面評(píng)估患者療效。另有研究表明[13],在常規(guī)MRI序列中加入DWI能顯著提高診斷的準(zhǔn)確性。

本研究顯示,MR-T2WI+DWI診斷局部進(jìn)展期直腸癌nCRT后pCR的敏感性和準(zhǔn)確性均有一定程度提高,由此表明,MR-T2WI與DWI聯(lián)合使用比二者單獨(dú)使用診斷效能更高。分析原因首先,MR-T2WI具有較高分辨率及較小的FOV,能清晰顯示直腸壁結(jié)構(gòu),但其受多種因素影響。腫瘤瘤床區(qū)域經(jīng)nCRT治療后會(huì)有不同程度病理學(xué)改變,如水腫和炎癥反應(yīng)等,而這些病理學(xué)反應(yīng)會(huì)提高M(jìn)R-T2WI信號(hào)呈現(xiàn),常常使低信號(hào)或無信號(hào)區(qū)域呈現(xiàn)為稍長(zhǎng)信號(hào),使腫瘤分期過度,影響診斷準(zhǔn)確性[14]。其次,DWI是以活體組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ),準(zhǔn)確反映組織微觀結(jié)構(gòu),鑒別組織腫瘤與非腫瘤組織,為腫瘤診斷提供分子方面的參考,但nCRT后,放射視野內(nèi)常呈現(xiàn)不同程度水腫、急慢性炎癥反應(yīng),進(jìn)而影響水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng),使DWI信號(hào)呈現(xiàn)高強(qiáng)度。因此,對(duì)于這部分患者,僅通過單一DWI圖像分析,或許并不能準(zhǔn)確區(qū)分pCR與非pCR[15]。當(dāng)MR-T2WI與DWI聯(lián)合使用時(shí),可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),MR-T2WI彌補(bǔ)DWI空間上的不足,DWI提高M(jìn)R-T2WI中癌灶與正常組織的區(qū)分與鑒別,兩者聯(lián)合可進(jìn)一步提高檢出局部進(jìn)展期直腸癌nCRT后pCR診斷的敏感性與準(zhǔn)確性。

綜上所述,局部進(jìn)展期直腸癌nCRT治療后使用MR-T2WI+DWI進(jìn)行pCR評(píng)估,與術(shù)后病理診斷有更好的一致性,且診斷的敏感性和準(zhǔn)確性明顯高于單一檢查。