王靜茹 何運(yùn)勝 趙平武 劉 洋 肖玲花 任璐梅

1 成都中醫(yī)藥大學(xué),四川省成都市 610000; 2 綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院普通外科

多原發(fā)癌十分罕見,但近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì),由于臨床醫(yī)生缺乏對(duì)本疾病的整體認(rèn)識(shí),易與腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)混淆,進(jìn)而發(fā)生漏診、誤診,此類患者的治療也十分復(fù)雜,需做到個(gè)體化,且對(duì)于第二原發(fā)癌迄今為止尚未有統(tǒng)一的治療方案,現(xiàn)就本院收治的1例食管、結(jié)腸雙原發(fā)癌同期手術(shù)進(jìn)行報(bào)道,旨在提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí),為臨床醫(yī)生提供有效經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者男性,73歲,因進(jìn)行性吞咽困難2個(gè)月,加重伴吞咽疼痛1個(gè)月就診,門診電子胃鏡提示:距門齒30～38cm食管處6～12點(diǎn)方向可見半環(huán)腔新生物,表面粗糙,頂端糜爛,觸之易出血,病理報(bào)告顯示:高—中分化鱗狀細(xì)胞癌(見圖1a)。纖維結(jié)腸鏡檢提示:黏膜可見多枚大小0.5～2.5cm新生物,表面光滑,色紅;分別于距肛門17cm處可見一枚大小約1.5cm×2.0cm新生物,表面光滑,色紅,質(zhì)軟;于距肛門36cm可見一枚大小約1.5cm×2.5cm帶蒂新生物,表面光滑,色紅,質(zhì)軟;另距肛門70cm處可見一2.5cm×2.0cm菜花樣生長(zhǎng)新生物,表面凹凸不平,表覆污穢苔,觸之易出血。病理報(bào)告顯示:管狀腺瘤(見圖1b),灶區(qū)腺體呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。入院后行胸部+腹部平掃加增強(qiáng)CT提示:食管下段管壁環(huán)狀明顯增厚伴較明顯強(qiáng)化(見圖2),最厚約1.5cm,長(zhǎng)約6.7cm,管腔狹窄,增厚的食管壁與賁門分界不清,相應(yīng)賁門壁稍增厚伴較明顯強(qiáng)化,考慮食管下段癌,累及賁門,縱隔、胃小彎增大淋巴結(jié);橫結(jié)腸局部腸壁不規(guī)則增厚伴明顯強(qiáng)化,范圍長(zhǎng)約6.8cm,腸腔變窄,外壁毛躁,考慮橫結(jié)腸癌,突破漿膜面,累及周圍系膜。行食管鋇餐檢查顯示:食管下段見一個(gè)長(zhǎng)約6.5cm的充盈缺損(見圖3),呈偏心性斑片狀改變,食管腔狹窄,黏膜破壞、粗糙、紊亂,鋇劑通過稍受阻、緩慢,近端食管擴(kuò)張,病灶緊鄰賁門。我院對(duì)該患者展開多學(xué)科會(huì)診(病理科、消化內(nèi)科、普外科、胸外科、腫瘤科),對(duì)患者病情展開討論,一致認(rèn)為橫結(jié)腸腫瘤為原發(fā)性惡性腫瘤可能性大,建議患者行手術(shù)治療,術(shù)前行新輔助治療,但患者及家屬拒絕行新輔助治療,最終決定僅接受手術(shù)治療?；颊呃夏昴行?同期手術(shù)則手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、風(fēng)險(xiǎn)極大,而分期手術(shù)則可能導(dǎo)致后手術(shù)的腫瘤發(fā)生進(jìn)展,錯(cuò)過手術(shù)治療時(shí)機(jī)。經(jīng)專家組多次討論和充分的患者、家屬溝通,最終決定同期手術(shù)治療,先經(jīng)胸后經(jīng)腹的手術(shù)方案。

圖1 初診時(shí)經(jīng)電子胃腸鏡病理

圖2 術(shù)前增強(qiáng)CT

2022年3月13日患者在全麻下行全腔鏡經(jīng)頸胸腹食管癌根治術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù),手術(shù)順利,病損標(biāo)本術(shù)后送檢,術(shù)后病理: (1)食管高—中分化鱗狀細(xì)胞癌,浸至外膜,未見神經(jīng)侵犯,未見脈管內(nèi)癌栓,胃周淋巴結(jié)1/8枚查見癌轉(zhuǎn)移。余清掃淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。食管殘端、奇靜脈及胃切緣均未見癌累及。(2)結(jié)腸高—中分化腺癌,大小約5cm×5cm×0.8cm,浸至漿膜下,回結(jié)腸動(dòng)脈旁淋巴結(jié)1枚及腸周淋巴結(jié)9枚均未見癌轉(zhuǎn)移。回腸切緣及結(jié)腸切緣均無(wú)上皮內(nèi)瘤變及癌累及。余腸黏膜見3枚管狀腺瘤。結(jié)直腸癌病理分期: T3N0Mx全自動(dòng)免疫組化結(jié)果:HER-2(0) MLH1(+) MSH2(+) MSH6(+) PMS2(+) SATB-2(+) CDX-2(+) Ki-67(+,約30%),見圖4,錯(cuò)配修復(fù)蛋白功能完整。術(shù)后診斷與分期 (1)食管癌(中下段高—中分化鱗癌)pT3N1M0 ⅢB期;(2)結(jié)腸癌(高分化腺癌)pT3N0M0 ⅡA期。

圖4 術(shù)后結(jié)腸組織免疫組化

2022年3月23日行上消化道吞碘佛醇造影,結(jié)果提示吻合口狹窄,造影劑通過順利,未見明顯狹窄及造影劑外溢征象。術(shù)后患者及家屬拒絕行放化療治療,僅口服中藥湯劑治療。截至投稿時(shí)間,術(shù)后已隨訪近17個(gè)月,復(fù)查腸鏡、全腹部CT等檢查均未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象,目前患者一般情況良好,繼續(xù)隨訪。

2 討論

多原發(fā)癌(Multiple primary cancers, MPC),即多重、多原發(fā)性的惡性腫瘤,同一個(gè)體可不拘時(shí)間順序隨機(jī)發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)惡性腫瘤[1]。依據(jù)兩癌間隔時(shí)間不同,MPC又分為同時(shí)性與異時(shí)性,雙癌間隔≤6個(gè)月為同時(shí)性MPC,雙癌間隔>6個(gè)月則為異時(shí)性MPC[2]。近年來(lái)隨著診療水平的不斷發(fā)展及惡性腫瘤發(fā)病率的增加,MPC的發(fā)生率也在不斷上升。在我國(guó),MPC 的發(fā)病率為 0.94%～1.12%[3]。食管癌和結(jié)直腸癌均為我國(guó)高發(fā)的消化道惡性腫瘤疾病,食管癌并發(fā)的惡性腫瘤以頭頸部及上消化道部位最多見,下消化道少見。在我國(guó),食管癌以鱗癌為主要病理類型,結(jié)直腸癌以腺癌為主要病理類型。目前,中國(guó)食管鱗癌并發(fā)結(jié)直腸腺癌的病例報(bào)道極為罕見,在目前國(guó)內(nèi)研究的最大樣本量,即鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院省部共建食管鱗狀細(xì)胞癌防治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室信息數(shù)據(jù)庫(kù)的報(bào)道中,發(fā)生率僅為0.11%(73/64771)[4]。對(duì)于MPC的病因部分學(xué)者用1953年Slaughter等人提出的“區(qū)域癌化”的概念來(lái)解釋,頭頸部、食道、胃部和肺部上皮暴露于一種常見致癌物(如煙草、酒精)會(huì)導(dǎo)致正常組織中早期分子變化的積累,導(dǎo)致MPC的發(fā)生。一些研究表明維生素?cái)z入不足、過度飲酒以及感染人類乳頭瘤病毒16(Human papilloma virus 16,HPV16)等既是食管癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素,亦與結(jié)直腸癌的發(fā)生呈正相關(guān)[5]。本例患者為老年男性(73歲),既往長(zhǎng)期吸煙、飲酒,患有食管鱗癌合并結(jié)腸腺癌,符合MPC的臨床特點(diǎn)。

目前多數(shù)學(xué)者對(duì)MPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為1932年Warren和Gates[6]提出診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)雙發(fā)或多發(fā)腫瘤一定為惡性;(2)每種腫瘤需各自獨(dú)立存在,彼此無(wú)關(guān)聯(lián)性;(3)惡性腫瘤病灶間一定有適當(dāng)距離間隔的正常組織;(4)雙發(fā)或多發(fā)腫瘤一定排除其他腫瘤產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移病灶。但在不同領(lǐng)域又有個(gè)性化且更為精進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床同時(shí)性多原發(fā)癌更為罕見,本例患者為食管和結(jié)腸各自且同時(shí)發(fā)生的原發(fā)惡性腫瘤,病理類型分別為鱗癌和腺癌,符合同時(shí)性MPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)性多原發(fā)癌發(fā)病率低,臨床醫(yī)師對(duì)其重視或認(rèn)識(shí)不夠,是造成漏診的原因之一。針對(duì)食管癌的患者在初次檢查時(shí),可行上消化道內(nèi)窺鏡檢查和活檢、胸部和腹部CT、PET評(píng)估、EUS、支氣管鏡檢查(如果腫瘤位于隆突或隆突以上)及定期多次纖維腸鏡與術(shù)中組織活檢送病理,可以更早期明確診斷治療ESCC,提高患者生存率[7],同時(shí)也可以避免臨床漏診。

針對(duì)MPC患者的治療一般比較復(fù)雜,選用治療方式必須綜合考慮多方面影響因素,如腫瘤是否可治愈、手術(shù)侵襲程度、范圍與患者一般情況等。在治療方面,對(duì)于MPC中的第二原發(fā)癌,迄今為止尚未有統(tǒng)一的治療方案,有研究表明,以食管癌為第一原發(fā)癌的患者中,第二原發(fā)癌與其一同采取手術(shù)治療較其他治療方式,預(yù)后更佳[8],積極手術(shù)能使患者獲益更多。但手術(shù)往往是極具侵襲性和復(fù)雜性的,特別是當(dāng)MPC同時(shí)采用手術(shù)切除時(shí)。一項(xiàng)單中心研究[9]表示,在MPC患者中,有65.86%接受了手術(shù)治療,只有33.33%的同時(shí)性MPC患者接受了同步切除。對(duì)于R0切除的MPC患者,平均總生存期>12個(gè)月,復(fù)發(fā)率為24.64%,總2年和5年生存率分別為54.3%和31.4%。對(duì)于食管、結(jié)腸雙原發(fā)癌患者,其手術(shù)方法也具有多樣性,包括常規(guī)的開放手術(shù)、胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)、氬氣刀姑息治療等,有學(xué)者認(rèn)為同期手術(shù)是可行的[10],也可以分期手術(shù),隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)在食管癌手術(shù)中逐漸廣泛應(yīng)用,微創(chuàng)手術(shù)有術(shù)中出血少,術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、短期內(nèi)發(fā)生吻合口瘺和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大也不容忽視。因此,結(jié)合患者為老年男性,考慮手術(shù)安全性、麻醉能否耐受、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、治療效果等多方面因素后采用同期行胸腔鏡下食管根治術(shù)及開放性結(jié)腸腫瘤切除術(shù)。目前國(guó)外已有報(bào)道食管癌和結(jié)腸癌同期手術(shù)的病例[10],但患者術(shù)后生存時(shí)間較短,因此,本例患者是國(guó)內(nèi)外首個(gè)食管、結(jié)腸雙原發(fā)性腫瘤同期手術(shù)后患者生存滿1年的報(bào)道。

總之,食管、結(jié)腸雙原發(fā)癌十分罕見,臨床醫(yī)師常常對(duì)MPC的認(rèn)識(shí)不足、不夠重視,易與腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)混淆, 進(jìn)而引發(fā)誤診或漏診, 因此食管癌、大腸癌等患者的檢查要全面細(xì)致,不要掛一漏萬(wàn)?；颊咧委煼绞降倪x擇是治療決策的最大難點(diǎn),要綜合考慮腫瘤病理類型、部位、分期、患者的綜合情況及依從性等多方面因素,多學(xué)科會(huì)診是必不可少的,通過討論決定最佳的治療方式,應(yīng)做到個(gè)體化“量身定制”。手術(shù)治療在雙原癌的治療中十分重要,積極對(duì)兩種原發(fā)癌進(jìn)行手術(shù)治療可使患者獲益更多,但手術(shù)方式、方法、時(shí)機(jī)、腫瘤部位的先后等決策無(wú)疑是對(duì)臨床醫(yī)生的巨大考驗(yàn)。同期手術(shù)時(shí),不同專業(yè)的手術(shù)醫(yī)師的配合與術(shù)前術(shù)中交流很重要,務(wù)必溝通到位,在保證R0切除的同時(shí)要盡可能保留相互需要的組織,避免因組織器官的副損傷而導(dǎo)致手術(shù)失敗。本例患者是國(guó)內(nèi)外首例食管、結(jié)腸雙原發(fā)性腫瘤同期手術(shù)后患者生存滿一年的報(bào)道,為臨床醫(yī)生提供有效經(jīng)驗(yàn)。