董文艷 韓曉雨 吳碩雄

江蘇省無(wú)錫市兒童醫(yī)院麻醉科 214023

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(WXCH2022-10-074),選取2022年7—9月于本院門診接受心臟彩超及心臟彩超聯(lián)合心電圖檢查的鎮(zhèn)靜患兒411例,依據(jù)用藥情況分為兩組,分別為(30±5)mg/kg水合氯醛口服/灌腸聯(lián)合右美托咪定(2±0.5)μg/kg滴鼻(Ch組),(0.7±0.1)mg/kg咪達(dá)唑侖口服聯(lián)合右美托咪定(2±0.5)μg/kg滴鼻(Mz組)。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡在1～36個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):檢查前48h內(nèi)接受過(guò)精神類藥品;存在呼吸道感染或鼻腔卡他癥狀、嚴(yán)重肝腎功能不全、心律失常的患兒。

1.2 方法 所有患兒在父母陪同下進(jìn)入鎮(zhèn)靜中心,由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜前評(píng)估,核對(duì)并記錄患兒基本信息,鎮(zhèn)靜前患兒禁飲2h,禁食淀粉類食物4h,禁食肉及油炸食品6h。清理鼻腔,采取仰臥位,雙側(cè)鼻腔分別注入半量右美托咪定原液(匯德立康,四川美大康華康藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20213533),輕捏雙側(cè)鼻翼促進(jìn)藥液擴(kuò)散吸收;水合氯醛(佳加,特豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20210013)口服患兒仰臥位狀態(tài)下,家長(zhǎng)協(xié)助固定患兒雙肩,護(hù)士從嘴角將藥液分次喂入患兒口中,家長(zhǎng)平抱患兒5min;水合氯醛(佳加,特豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193425)灌腸患兒在家長(zhǎng)的協(xié)助下取側(cè)臥位,將水合氯醛原液經(jīng)肛管灌入直腸后,家長(zhǎng)平抱患兒并且捏緊患兒臀部5min;咪達(dá)唑侖(曉兒靜,宜昌人福公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20213321)口服患兒于仰臥位狀態(tài)下,家長(zhǎng)協(xié)助固定患兒雙肩,護(hù)士從患兒嘴角將藥液分次喂入患兒口中,家長(zhǎng)平抱患兒5min。待患兒入睡后,連接心電監(jiān)護(hù)儀(Mindray,iMEC10),監(jiān)測(cè)患兒SPO2及心率,達(dá)到中度鎮(zhèn)靜深度后離開鎮(zhèn)靜中心進(jìn)行心臟檢查,檢查完畢后再返回鎮(zhèn)靜中心進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)?；純哼_(dá)到復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)(Steward評(píng)分≥4分),叫醒患兒進(jìn)食半量奶,護(hù)士宣教后可離開鎮(zhèn)靜中心。其間SPO2<95%予吸氧、心率過(guò)低予阿托品肌注0.02mg/kg。Ch組中較小患兒給予水合氯醛口服聯(lián)合右美托咪定滴鼻,較大患兒給予水合氯醛灌腸聯(lián)合右美托咪定滴鼻;Mz組患兒給予咪達(dá)唑侖口服聯(lián)合右美托咪定滴鼻。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患兒一般情況、鎮(zhèn)靜起效時(shí)間(用藥后到達(dá)到檢查鎮(zhèn)靜深度的時(shí)間)、鎮(zhèn)靜總時(shí)間(用藥后達(dá)到離開鎮(zhèn)靜中心標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間)、補(bǔ)藥率。記錄不良事件的發(fā)生情況,包括SPO2<95%、心率過(guò)低(年齡<3歲,HR<80次/min,年齡>3歲,HR<60次/min[2])。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS23.0進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。P<0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患兒的性別組成、年齡、體重間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。Mz組起效時(shí)間和鎮(zhèn)靜總時(shí)間顯著長(zhǎng)于Ch組(P<0.05)。本研究采用補(bǔ)藥率來(lái)反映鎮(zhèn)靜成功率,Mz組補(bǔ)藥率為5.8%(10/171),Ch組補(bǔ)藥率為1.7%(4/240),Mz組的鎮(zhèn)靜成功率顯著低于Ch組(P=0.021<0.05)。見(jiàn)表1、2。在副作用方面,兩組用藥方案都均無(wú)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)發(fā)生,Mz組中出現(xiàn)1例患兒(38d,4.6kg)喚醒后不愿進(jìn)食給予氟馬西尼拮抗。Ch組中有46.3%的較大患兒為灌腸給藥。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜總時(shí)間比較

3 討論

水合氯醛是臨床常用的一種鎮(zhèn)靜催眠藥,在適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和干預(yù)下,可在兒童中發(fā)揮安全有效的鎮(zhèn)靜作用[3]。心臟超聲及心電圖檢查等鎮(zhèn)靜要求較高的檢查中,單獨(dú)使用水合氯醛需要較大劑量,易發(fā)生藥物不良反應(yīng),導(dǎo)致嘔吐、躁動(dòng)、睡眠時(shí)間延長(zhǎng)和無(wú)法入睡等[4-5]。因而,常與其他鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合使用。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等特性,因其呼吸抑制作用較少,經(jīng)鼻給藥可發(fā)揮滿意的鎮(zhèn)靜作用,且鼻刺激較少,術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低,因而被廣泛地應(yīng)用于兒童檢查和治療[6-7]。研究顯示,水合氯醛聯(lián)合右美托咪定在小兒光動(dòng)力治療及磁共振成像檢查中都具有較好的鎮(zhèn)靜效果和較高的安全性[8-9]。本研究結(jié)果顯示,Ch組在嬰幼兒心臟檢查中的平均鎮(zhèn)靜起效時(shí)間為(17.57±4.10)min,鎮(zhèn)靜總時(shí)間為(71.10±10.66)min,補(bǔ)藥率為1.7%。但水合氯醛口感極差,口服易導(dǎo)致患兒惡心嘔吐,因而患兒接受度低[4]。對(duì)于較小患兒,肛門括約肌發(fā)育不完善,灌腸可能會(huì)導(dǎo)致即刻排便,患兒較小時(shí)可以強(qiáng)制口服給藥不易吐出;對(duì)于較大患兒,口服水合氯醛會(huì)排斥吐出,肛門括約肌發(fā)育較完善,強(qiáng)制灌腸不易排出,因而小于1歲患兒通常采用水合氯醛口服給藥,而1歲以上患兒采用水合氯醛灌腸給藥。本研究顯示,Ch組鎮(zhèn)靜起效快,總鎮(zhèn)靜時(shí)間短,補(bǔ)藥率低,更適用于需要準(zhǔn)時(shí)到達(dá)檢查點(diǎn)的檢查,同時(shí)加快鎮(zhèn)靜中心的周轉(zhuǎn)。

咪達(dá)唑侖口服液是國(guó)內(nèi)第一個(gè)獲批具有兒童術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥適應(yīng)證的口服溶液劑型鎮(zhèn)靜藥,通過(guò)與GABA直接激活的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)受體相互作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用,具有抗焦慮和順行性遺忘作用,并且具有特異性拮抗劑氟馬西尼,安全性、可控性更高[10]。研究顯示,在兒科患者中,術(shù)前鼻內(nèi)給予右美托咪定2μg/kg和口服咪達(dá)唑侖0.5mg/kg在麻醉誘導(dǎo)時(shí)產(chǎn)生相似的鎮(zhèn)靜效果[11]。但咪達(dá)唑侖術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著高于右美托咪定[12]。本研究采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜,并與水合氯醛聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,兩組都有較好的鎮(zhèn)靜作用,其中Mz組的起效時(shí)間和鎮(zhèn)靜總時(shí)間都長(zhǎng)于Ch組,Mz組有5.8%的患兒需要進(jìn)行補(bǔ)藥,補(bǔ)藥后均可成功完成心臟檢查。目前咪達(dá)唑侖可以做成口感好的制劑,且不影響咪達(dá)唑侖的效果和生物利用度,因而提高了嬰幼兒的接受度[13]。本研究中,Mz組均口服給藥,沒(méi)有出現(xiàn)強(qiáng)制給藥的病例,且患兒禁食后的饑餓感導(dǎo)致患兒更愿意主動(dòng)進(jìn)食。本研究顯示,Mz組個(gè)體差異大,起效時(shí)間長(zhǎng),補(bǔ)藥率較Ch組高,不適合需要準(zhǔn)時(shí)到達(dá)檢查點(diǎn)的檢查項(xiàng)目,本中心心臟檢查操作室多、檢查時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快,不會(huì)造成患兒扎堆排隊(duì)。此外,咪達(dá)唑侖口服液的偏甜口感,患兒依從性好,用藥期間患兒保持安靜可減少全身氧耗,減輕心臟負(fù)荷,此方面更適合心臟檢查的患兒。

本研究回顧性比較咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜和水合氯醛聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜在嬰幼兒心臟檢查中的應(yīng)用,兩種方法都具有安全可靠的鎮(zhèn)靜作用,其中咪達(dá)唑侖口服聯(lián)合右美托咪定滴鼻接受度高,用藥期間不增加心臟負(fù)荷,可用于哭鬧不配合心臟檢查的患兒,并且安全、有效、舒適。