張美玲 柯瑞全

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科,福建省廈門市 361000

世界癌癥數(shù)據(jù)顯示[1],乳腺癌是全球女性最常見癌癥,且以每年0.5%左右的速率增長。保乳手術(shù)聯(lián)合放射治療是早期乳腺癌患者首選治療方式[2],保乳手術(shù)后接受放射治療降低術(shù)后復(fù)發(fā)已達(dá)成共識(shí)。三維適形放療(3-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)是臨床常用的高精度高準(zhǔn)確性放射治療方式,其可利用CT構(gòu)建腫瘤的三維結(jié)構(gòu),并依據(jù)腫瘤形狀給予腫瘤靶區(qū)高劑量照射,進(jìn)而達(dá)到精確放療的目的。但此種放療方法無法保證照射劑量的均勻性,且易對(duì)周圍正常組織造成損傷[3]?；旌险{(diào)強(qiáng)放療(Hybrid intensity modulated radio-therapy,Hy-IMRT)是在3D-CRT的基礎(chǔ)上調(diào)整照射野內(nèi)劑量分布,使得腫瘤靶區(qū)劑量分布更均勻,大部分靶區(qū)不被漏照,提高治療效果[4]?；诖?本研究探討3D-CRT與Hy-IMRT對(duì)早期乳腺癌保乳手術(shù)患者的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2023年1月于我院收治并接受保乳手術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合早期乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)術(shù)后病理確診;(2)年齡≥18歲,均為女性;(3)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為單發(fā),腫瘤直徑≤3cm;(4)成功實(shí)施保乳手術(shù),預(yù)計(jì)生存周期≥6個(gè)月;(5)符合放療基礎(chǔ)條件并能耐受放療者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤者;(2)術(shù)前接受過其他抗腫瘤治療者;(3)合并嚴(yán)重急慢性疾病不能耐受放療者;(4)卡氏評(píng)分<60分者。根據(jù)放療技術(shù)的不同分為對(duì)照組和觀察組,每組40例。對(duì)照組年齡36～69歲,平均年齡(52.14±12.24)歲;腫瘤大小1～3cm,平均腫瘤大小(2.15±0.57)cm;病理分型:導(dǎo)管癌21例、混合型6例,其他13例;月經(jīng)狀態(tài):絕經(jīng)15例、未絕經(jīng)25例;組織學(xué)分級(jí):1級(jí)7例、2級(jí)19例、3級(jí)14例。觀察組年齡33～68歲,平均年齡(51.67±11.96)歲;腫瘤大小1～3cm,平均腫瘤大小(2.21±0.59)cm;病理分型:導(dǎo)管癌23例、混合型9例,其他8例;月經(jīng)狀態(tài):絕經(jīng)18例、未絕經(jīng)22例;組織學(xué)分級(jí):1級(jí)6例、2級(jí)23例、3級(jí)11例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法 保乳手術(shù)參照《乳腺癌改良根治術(shù)專家共識(shí)及手術(shù)操作指南(2018版)》[6]進(jìn)行,手術(shù)及治療由同一醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行,術(shù)后予以不同的放療計(jì)劃?；颊哐雠P位,雙臂上舉,以乳腺托架固定雙上肢,在深呼吸狀態(tài)下行CT模擬定位,掃描范圍從鎖骨上方至全肺,將獲取圖像上傳至計(jì)劃系統(tǒng),放療醫(yī)師勾畫出臨床靶區(qū)(CTV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。CTV包括皮膚下0.5cm乳腺體及腺體下胸壁,PTV是CTV外放得到,即頭腳方向向胸骨方向、乳腺內(nèi)側(cè)向外側(cè)腋窩方向各外放1cm,胸壁內(nèi)側(cè)向肺部外放0.5cm。采用6MV-X直線加速器,輔以120葉多葉準(zhǔn)直器。處方劑量:50.0Gy,2.0Gy/次/d,5次/周,共25次。對(duì)照組實(shí)施3D-CRT,采用傳統(tǒng)切線野方向在鎖骨上下及胸壁間設(shè)置4個(gè)照射野,根據(jù)處方劑量對(duì)靶區(qū)及危及器官進(jìn)行優(yōu)化照射,瘤床區(qū)不加量。根據(jù)計(jì)劃系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)置照射野中心,并進(jìn)行數(shù)值微調(diào),根據(jù)靶區(qū)形狀設(shè)計(jì)對(duì)穿切線野,以避免呼吸運(yùn)動(dòng)所致的靶區(qū)遺漏。觀察組實(shí)施Hy-IMRT,劃分2個(gè)適形野及3個(gè)調(diào)強(qiáng)野,等中心為靶區(qū)中心,另確立2個(gè)PTV1適形野,劑量為總劑量80%;其余20%劑量照射2個(gè)相同大機(jī)架角度的調(diào)強(qiáng)野,對(duì)靶區(qū)逆向優(yōu)化靶區(qū)、危及器官劑量。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組放療后照射靶區(qū)劑量學(xué)比較:根據(jù)CTV劑量學(xué)指標(biāo)評(píng)估兩組靶體積所得劑量(D95%)、105%及110%處方劑量靶體積(V105%、V110%),適形指數(shù)(CI)、均勻性指數(shù)(HI)及機(jī)器總跳數(shù)(MU)。其中,CI及HI越接近1說明效果越好。(2)兩組放療后周圍正常器官劑量學(xué)比較;包含全肺Dmean、5Gy劑量體積(V5)、V20及心臟Dmean、V20、V40。(3)兩組放療前、后免疫功能比較:分別于放療前、后采集患者空腹靜脈血3ml,經(jīng)3 000r/min離心后取上層血清,利用流式細(xì)胞儀測量血清中CD4+、CD8+及CD19+,并計(jì)算CD4+/CD8+比值。(4)兩組預(yù)后比較:隨訪3個(gè)月,比較放療后3個(gè)月局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移、死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組放療后照射靶區(qū)劑量學(xué)比較 觀察組D95%及CI高于對(duì)照組(P<0.05),V105%、V110%及HI、MU低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組放療后照射靶區(qū)劑量學(xué)比較

2.2 兩組放療后周圍正常器官劑量學(xué)比較 觀察組全肺Dmean、V5及V20均低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組心臟Dmean及V20低于對(duì)照組(P<0.05),V40高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組放療后周圍正常器官劑量學(xué)比較

2.3 兩組放療前后免疫功能比較 放療前,兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及CD19+無顯著差異(P>0.05);放療后,兩組CD4+、CD4+/CD8+及CD19+均較放療前降低,CD8+較放療前升高(P<0.05),且觀察組CD4+、CD4+/CD8+及CD19+高于對(duì)照組,CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組放療前后免疫功能比較

2.4 兩組預(yù)后比較 對(duì)照組無局部復(fù)發(fā),1例發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移,無死亡病例,無進(jìn)展生存率為97.50%(39/40),總生存率為100%;觀察組無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無進(jìn)展生存率及總生存率為100%。兩組無進(jìn)展生存率及總生存率無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

早期乳腺癌患者實(shí)施保乳手術(shù)后進(jìn)行放射治療是保乳的前提,可達(dá)到與根治手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。但乳腺為疏松結(jié)締組織,且形狀高度不規(guī)則,致使放療時(shí)照射靶區(qū)劑量難以均勻分布,進(jìn)而影響放療效果,增加周圍危及器官風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究表明[7],3D-CRT雖然照射時(shí)間短,但其危及器官的保護(hù)性也差。另有研究表明[8],相對(duì)于3D-CRT,調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)能明顯降低危及器官照射劑量,提高靶區(qū)適形性,在降低心肺損傷,提高放療效果方面具有明顯優(yōu)勢,但I(xiàn)MRT治療每個(gè)照射野子野較多,照射時(shí)間較長。Hy-IMRT是將3D-CRT與IMRT相結(jié)合的技術(shù),可彌補(bǔ)兩種放療技術(shù)的缺點(diǎn),進(jìn)一步提高劑量分布均勻性。

本文中,觀察組放療后D95%高于對(duì)照組,V105%、V110%及HI、MU低于對(duì)照組,觀察組CI與1更接近。由此表明,相對(duì)于3D-CRT,Hy-IMRT對(duì)早期乳腺癌保乳手術(shù)患者具有更佳的劑量學(xué)優(yōu)勢。此與馬永強(qiáng)等[9]研究結(jié)果一致。分析原因:3D-CRT雖然可以保證腫瘤定位的精確性,使得絕大部分射線集中在腫瘤靶區(qū),但其對(duì)周圍正常組織的損傷仍然較大。Hy-IMRT不僅可減少放射治療時(shí)因呼吸和體位引起的劑量學(xué)偏差,還可有效保證胸壁與鎖骨上下之間的劑量銜接,具有更好的適度性和劑量分布。加上Hy-IMRT可提升靶區(qū)覆蓋率,減少對(duì)周圍危及器官的傷害。因此,Hy-IMRT較3D-CRT具有更佳的照射區(qū)劑量學(xué)優(yōu)勢,且能顯著降低全肺Dmeam、V5、V20及心臟Dmeam、V20,與邱凌云等[10]的研究結(jié)果類似。

T淋巴細(xì)胞是反映機(jī)體免疫功能的常規(guī)指標(biāo),當(dāng)機(jī)體免疫能力低下或免疫細(xì)胞功能受損時(shí),CD4+及CD19+降低,CD8+升高,CD4+/CD8+比值降低[11]。CD4+/CD8+的正常值為1.4～2.0,比值偏低或偏高均反映免疫失衡[12]。本文中,兩組放療后CD4+、CD4+/CD8+及CD19+均較放療前降低,CD8+較放療前升高,且觀察組CD4+、CD4+/CD8+及CD19+高于對(duì)照組,CD8+低于對(duì)照組,CD4+/CD8+更接近正常值。由此表明,放療會(huì)損傷機(jī)體免疫功能,但Hy-IMRT對(duì)免疫功能的影響更小。 分析原因:Hy-IMRT能使整體照射劑量分布更均勻,在提高腫瘤靶區(qū)照射劑量的同時(shí),降低對(duì)周圍危及器官損傷,進(jìn)而減少對(duì)機(jī)體免疫功能的損傷,更利于患者良好預(yù)后。但本文中,放療后隨訪3個(gè)月,兩組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移及死亡等預(yù)后指標(biāo)比較無顯著差異,可能與本研究樣本量較小有關(guān),也可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。因此,臨床尚需大樣本、多中心進(jìn)一步研究以明確早期乳腺癌保乳術(shù)后預(yù)后情況。

綜上所述,相較于3D-CRT,Hy-IMRT能顯著提升早期乳腺癌保乳術(shù)后患者靶區(qū)照射劑量分布均勻性,并能減少對(duì)危及器官及組織損傷,進(jìn)而降低對(duì)機(jī)體免疫功能的影響,值得臨床推廣。