劉 廣 勞景茂 郭 智 鄧 偉 韋小波 簡文紅

廣西欽州市第一人民醫(yī)院 535000

大腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一,該病起病隱匿,臨床癥狀不明顯,如不及時診治,影響預后轉歸。隨著人們工作生活節(jié)奏加快,飲食習慣變得極不規(guī)律,罹患消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病患者隨之增加[1]。惡性腫瘤細胞通過無限制增殖來消耗患者體內的營養(yǎng),術后常規(guī)禁食、禁飲,手術創(chuàng)傷可進一步影響營養(yǎng)狀況及免疫功能,影響術后康復。以往研究表明消化道癌癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率超過30%[2]?；颊咝g后行早期營養(yǎng)支持對于改善營養(yǎng)狀況,促進腸功能修復,提高免疫力,加速傷口愈合和減少并發(fā)癥至關重要。本文著重觀察早期腸內免疫營養(yǎng)(Early enteral immunonutrition,EEIN)對大腸癌患者術后恢復情況,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2022年6月我院收治的大腸癌患者150例。入選標準:術前腸鏡、術后病理均證實為大腸癌;無重要臟器轉移;無其他類型腫瘤;術前15d內均無使用免疫增強劑和(或)白蛋白;均有明確手術指征,并行大腸癌根治手術,依從性良好。排除標準[3]:并發(fā)急性腸梗阻、穿孔或出血、幽門梗阻或消化道梗阻等;腫瘤侵犯周圍組織或出現轉移;合并嚴重心肺肝腎疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、先天性氨基酸代謝異常、水電解質紊亂、凝血功能障礙;近半年內體重下降>10%;膽固醇血癥>6.24mmol/L或三酰甘油血癥>3.0mmol/L;精神類疾病;孕婦;不耐受腸內營養(yǎng)劑患者。我院倫理委員會批準本研究,患者簽署知情同意書。將患者隨機分為兩組,各75例。實驗組男44例,女31例;年齡26～75歲,平均年齡(54.39±5.46)歲;TMN分期:T2期48例,T3期27例。對照組男43例,女32例;年齡27～76歲,平均年齡(54.27±5.34)歲;TMN分期:T2期46例,T3期29例。兩組一般資料資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組術前6h、術后12h禁食禁水,行腸外營養(yǎng)支持治療,輸注劑量為50ml/(kg·d),排氣后方可適量飲水、進食,再開放流質飲食。實驗組配制早期個性化腸內免疫營養(yǎng)液,即在標準EEIN配方上增添如精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維、核苷酸等物質,于術前2～3d開始口服,手術當天留置鼻飼管,當天禁食,術后6～24h再次口服,直至出院[4]?；颊?4h后泵入腸內免疫營養(yǎng)制劑,流速20ml/h,輸注劑量500ml;術后第1天輸注劑量為500ml,速度50ml/h,每天遞增500ml,速度遞增50ml/h,在第6天內增量至2 000ml,直至術后第8天,不足部分由靜脈輸液補充。待患者排氣后,少量攝入流質、半流質食物,直至正常進食。

1.3 觀察指標 (1)營養(yǎng)指標:分別于術前1d、術后8d抽取空腹外周靜脈血5ml,采用全自動生化分析儀(濟南泰醫(yī)生物技術有限公司)測定血清轉鐵蛋白(TFN)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)含量。(2)免疫指標:兩組患者分別在術后第1天和第9天采集空腹靜脈血,采用流式細胞儀測定IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+,CD4+/CD8+正常值1.4～2.0。(3)炎癥指標:白細胞介素(IL-6)、血清C反應蛋白(CRP);分別采用ELISA法和免疫比濁法測定。(4)并發(fā)癥、恢復情況:比較兩組吻合口瘺、感染和營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥(如腹脹、腹瀉等)以及首次排氣時間、住院天數。

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)指標比較 術前兩組TFN、ALB、PA水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后實驗組上述指標高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組免疫指標比較 術前兩組血清IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后實驗組上述指標均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表2。

表2 兩組手術前后免疫功能指標比較

2.3 兩組炎癥指標比較 術前兩組患者CRP、IL-6比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后實驗組CRP、IL-6均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術前后炎癥反應指標比較

2.4 兩組并發(fā)癥和恢復情況比較 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%,低于對照組的32.00%;實驗組首次排氣時長、住院時長短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥及恢復情況比較

3 討論

大腸癌患者營養(yǎng)不良機制十分復雜,普遍認為是腫瘤細胞不斷分裂增殖,消耗大量能量,脂肪分解加速,呈現負氮平衡;游離脂肪酸和甘油氧化加快,代謝紊亂;同時血漿氨基酸譜異常,引起患者厭食;消化道梗阻,無法正常進食,導致營養(yǎng)不良、惡病質[5]。營養(yǎng)不良導致患者免疫力低下,耐受能力下降,會加重手術風險,甚至造成多器官功能障礙。因此全面評估其營養(yǎng)狀況并早期給予營養(yǎng)支持,可保證手術順利完成,減少并發(fā)癥,提高生活質量。

腸外營養(yǎng)(PN)能提供機體所需的營養(yǎng)素,但長期TPN可導致腸黏膜萎縮、腸道細菌移位等并發(fā)癥,甚至引起腸源性敗血癥。早期腸內免疫營養(yǎng)(EEIN)支持除了能有效地提高機體的營養(yǎng)狀態(tài)外,能夠刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌,促進胃腸蠕動;可激活腸道神經,促進胃腸黏膜生長,從而維護腸黏膜屏障,減少細菌及毒素移位,還可維持腸道固有菌群的正常生長,降低炎性反應。

研究表明[6],術后1～2d胃功能恢復正常,術后3～5d大腸功能恢復正常,而小腸在剖腹手術后幾小時即恢復正常。大腸癌術后采用早期腸內營養(yǎng)支持,提供膳食纖維、短鏈脂肪酸等營養(yǎng)物質,糾正代謝紊亂狀態(tài),保護腸道黏膜屏障功能,促進消化功能恢復,提高營養(yǎng)狀況,提高免疫功能,促進吻合口愈合,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。李蓮娜[7]通過實驗發(fā)現術后4～8h小腸蠕動功能恢復,6～12h消化和吸收功能恢復,EEIN干預限定在6～24h,且癌癥患者術后采用早期腸內營養(yǎng)支持不會增加吻合口瘺等并發(fā)癥。

血清ALB、PA和TFN是反映機體營養(yǎng)狀況的常見指標,當飲食蛋白缺乏時,機體組織蛋白分解加快,導致消化不良、腹瀉、抵抗力下降等,嚴重者甚至死亡。EEIN是由谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、膳食纖維、核苷和核苷酸等特殊營養(yǎng)物質聯合應用組成,大腸癌患者早期行EEIN支持,可有效地增加蛋白質的合成,改善氮平衡,調節(jié)腸道屏障功能,維持血糖穩(wěn)定,刺激生長激素的合成,促進腸道功能的恢復。本實驗中,實驗組營養(yǎng)指標水平高于對照組,且首次排氣時長、住院時長均短于對照組(P<0.05)。說明早期給予含Gln、Arg的營養(yǎng)支持能夠有效改善營養(yǎng)狀況,促進機體康復。

大腸癌最常見的臨床表現是營養(yǎng)不良和惡病質,由于營養(yǎng)不良不能有效及時合成免疫細胞,T淋巴細胞與B細胞功能降低,導致免疫球蛋白合成降低,因此外周血IgG、IgM、IgA含量降低,同時CD4+、CD4+/CD8+比值降低,CD8+升高,營養(yǎng)狀況和免疫力呈正相關。在給予大腸癌患者早期行EEIN干預中增加特定的營養(yǎng)素不僅能夠為機體提供機體所需的膳食纖維、維生素及微量元素等,還能調節(jié)腸道菌群失調及糖代謝紊亂,降低應激反應,促進腸道功能的恢復;還釋放炎癥因子,減輕過度的炎癥反應,防止內毒素和細菌移位,降低術后感染,預防多器官功能衰竭[8]。本研究實驗組術后血清IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指標優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明早期應用EEIN可改善患者營養(yǎng)狀況,提高機體免疫力,促進術后康復。

由于膳食纖維、核苷和核苷酸等具有特殊藥理作用,能降低胃腸道不耐受,減輕炎癥反應,降低胃腸道及感染并發(fā)癥發(fā)生率。本研究實驗組術后CRP、IL-6水平以及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明早期給予EEIN有助于維持應激期的氮平衡,改善營養(yǎng)狀況,維護腸黏膜屏障功能,減少腸源性感染的發(fā)生,促進機體康復。與楊小蘭學者[9]相關研究結果基本一致。

綜上所述,在大腸癌早期給予腸內免疫營養(yǎng)安全可行,可顯著改善營養(yǎng)、免疫及炎癥指標水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進機體快速康復,提高生存率,具有較好臨床療效,監(jiān)測容易,操作簡單、費用低廉,安全性高,值得臨床推廣。