何曉鋒

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 北京 100853)

CT引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療肺癌是一種新型的肺癌治療方法。相較于傳統(tǒng)的手術(shù)切除或放化療，它具有許多優(yōu)勢和潛力，被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。傳統(tǒng)的手術(shù)切除需要進(jìn)行大幅度的胸腔開放手術(shù)，而微創(chuàng)介入治療只需通過小孔或針尖進(jìn)入肺部進(jìn)行治療，避免了大面積切口和創(chuàng)傷[1]。這不僅可以減少術(shù)后的疼痛，也可以縮短患者的住院時(shí)間和康復(fù)期。通過CT引導(dǎo)，醫(yī)生可以直觀地觀察到腫瘤的位置、大小和血供情況，提高了治療的準(zhǔn)確性。微創(chuàng)介入治療可以選擇性地治療惡性腫瘤，保留盡可能多的正常肺組織，減少了手術(shù)對呼吸功能的影響。此外，微創(chuàng)介入治療還可以與其他治療方法相結(jié)合，形成綜合治療策略。對于某些不適合手術(shù)切除或放化療的肺癌患者，微創(chuàng)介入治療可以作為一種單獨(dú)的療法，也可以與其他治療方法如化療、放療等聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到更好的治療效果。然而，CT引導(dǎo)下的微創(chuàng)介入治療也存在一些限制條件和風(fēng)險(xiǎn)。由于操作難度較高，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作。微創(chuàng)介入治療并不適用于所有肺癌患者，這需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況綜合評估，選擇最合適的治療方案。因此，對臨床學(xué)生進(jìn)行精細(xì)化的培養(yǎng)，對于充實(shí)人才、提升介入治療的質(zhì)量至關(guān)重要。

1肺癌CT引導(dǎo)下介入治療與PBL教學(xué)實(shí)施前

1.1緊扣主題、精心準(zhǔn)備

開展PBL(project-based learning method)教學(xué)之前需要做好充分的準(zhǔn)備，CT引導(dǎo)下介入治療肺癌主要遵循以下幾方面的步驟，重點(diǎn)包括：①患者CT掃描：對于肺癌患者，需要進(jìn)行CT掃描以獲取患者肺部的三維影像數(shù)據(jù)。②影像重建和處理：通過計(jì)算機(jī)軟件對CT掃描的圖像進(jìn)行重建和處理，生成三維肺部影像數(shù)據(jù)模型。③注冊和配準(zhǔn)：將患者實(shí)際肺部位置與CT影像中的肺部模型進(jìn)行注冊和配準(zhǔn)，以確保導(dǎo)航準(zhǔn)確性。④創(chuàng)建導(dǎo)航引導(dǎo)路徑：在CT影像中標(biāo)記出腫瘤位置和相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，并創(chuàng)建導(dǎo)航引導(dǎo)路徑，用于引導(dǎo)醫(yī)生在實(shí)際操作中的準(zhǔn)確定位。⑤手術(shù)導(dǎo)航：在手術(shù)過程中，利用導(dǎo)航系統(tǒng)將導(dǎo)航引導(dǎo)路徑與實(shí)際手術(shù)操作相結(jié)合，為醫(yī)生提供實(shí)時(shí)的導(dǎo)航引導(dǎo)信息，以幫助定位和切除腫瘤。⑥監(jiān)測：利用導(dǎo)航技術(shù)持續(xù)監(jiān)測手術(shù)進(jìn)程，確保手術(shù)過程中的位置準(zhǔn)確性，并進(jìn)行必要的調(diào)整。⑦評估和反饋：手術(shù)結(jié)束后，對導(dǎo)航系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和操作結(jié)果進(jìn)行評估和反饋，用于改進(jìn)和優(yōu)化技術(shù)應(yīng)用。上述操作步驟基于CT的三維數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)，能夠提供準(zhǔn)確的肺癌介入治療引導(dǎo)，幫助醫(yī)生在手術(shù)過程中更加精確地定位和切除腫瘤，同時(shí)也有效減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和損傷。學(xué)生進(jìn)行資料回顧和學(xué)習(xí)，主要是對以上操作步驟的文獻(xiàn)支撐和實(shí)證引導(dǎo)[2]。

通過循證醫(yī)學(xué)研究的方法回顧分析經(jīng)過CT介入治療所有患者的資料，并對治療方案的治療效果進(jìn)行長期隨訪。在教學(xué)討論之前，將擬討論的病例資料做成幻燈片。通過小組討論的方法提交準(zhǔn)備資料給導(dǎo)師，然后由參會(huì)專家答疑，此過程中，學(xué)生不僅需要查閱大量的文獻(xiàn)資料，也要學(xué)習(xí)到非常多的介入治療肺癌的相關(guān)知識(shí)。

1.2加強(qiáng)溝通、強(qiáng)化寫作

針對CT引導(dǎo)下的肺癌微創(chuàng)介入治療，多學(xué)科共同協(xié)作是必不可少的，其中涉及到的科室包括呼吸內(nèi)科、胸外科和腫瘤科等。此外，還需要借助CT室和核醫(yī)學(xué)科等設(shè)施，結(jié)合病理科等技術(shù)資源。CT引導(dǎo)下肺癌微創(chuàng)介入治療是一項(xiàng)復(fù)雜的技術(shù)，需要不同學(xué)科之間的密切合作。呼吸內(nèi)科在肺癌的早期診斷和分期中起著重要作用，他們能夠?qū)δ[瘤的生長情況和患者的癥狀進(jìn)行評估，并制定相應(yīng)治療方案。胸外科負(fù)責(zé)進(jìn)行外科手術(shù)操作，放射科負(fù)責(zé)微創(chuàng)介入診療，例如經(jīng)皮穿刺肺活檢、腫瘤消融術(shù)等[3]。腫瘤科則負(fù)責(zé)進(jìn)行全面的腫瘤治療，包括靶向治療、化療等?？剖抑g需要密切合作，通過共享信息和經(jīng)驗(yàn)，制定出最佳治療方案。此外，CT室提供高質(zhì)量的影像學(xué)檢查，為醫(yī)生提供了精確的腫瘤大小和位置信息；核醫(yī)學(xué)科則提供相關(guān)的腫瘤的篩選和鑒別診斷，為醫(yī)生和患者提供全方位的診斷保障；病理科則能夠提供病理學(xué)信息，有助于更全面地了解肺癌的分化程度。

為了促進(jìn)相關(guān)教學(xué)的發(fā)展，需要更加強(qiáng)調(diào)學(xué)生的溝通協(xié)作能力，這些微創(chuàng)介入治療需要不同學(xué)科之間的緊密協(xié)作，因此學(xué)生需要具備良好的溝通和協(xié)作能力。他們需要學(xué)會(huì)與其他學(xué)科的專家進(jìn)行有效地溝通和交流，共同制定治療方案。此外，學(xué)生還需要了解不同學(xué)科之間的工作特點(diǎn)和職責(zé)，以便更好地理解多學(xué)科合作的重要性。開展PBL教學(xué)需要強(qiáng)化學(xué)生的溝通協(xié)作能力，使他們能夠更好地適應(yīng)多學(xué)科合作的環(huán)境。學(xué)生在導(dǎo)師或科室專家的指導(dǎo)下，先根據(jù)CT明確病變部位肺癌的可能性，以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，再確定采取何種方法和手段獲得組織學(xué)標(biāo)本，將其送入到病理科室進(jìn)行檢查，以明確癌癥分型和基因突變情況，再采取一系列的治療方案，對患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下的微創(chuàng)介入治療。該過程中，要注重對學(xué)生溝通交流能力的培養(yǎng)，學(xué)生不僅要采集病史，還要到影像科、醫(yī)學(xué)科和病理科拷貝相關(guān)學(xué)習(xí)資料制作成為PPT，再次進(jìn)行學(xué)習(xí)，這個(gè)過程也大大提高了學(xué)生的溝通能力和研究的主動(dòng)性，加深了學(xué)生與各科室醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)作。

2 CT引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療肺癌的PBL教學(xué)實(shí)施

2.1充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，注重學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)

介紹肺癌在橫斷位圖像上的常見CT表現(xiàn)，如腫塊的形態(tài)、邊緣特征、密度等。充分利用目前計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展成果開展教學(xué)，例如利用UniWeb組件，帶教醫(yī)生可以首先強(qiáng)調(diào)UniWeb的優(yōu)點(diǎn)，如用戶友好的界面和多功能的圖像重組技術(shù)。橫斷位顯示肺窗、肺縱膈和增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期圖像，演示如何使用UniWeb打開肺癌病歷數(shù)據(jù)庫中的影像文件[4]。演示如何在軟件瀏覽界面內(nèi)選擇并顯示橫斷位圖像，并設(shè)置不同的窗寬窗位以實(shí)現(xiàn)肺窗效果。演示如何切換到肺縱膈窗和增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期圖像，以觀察腫塊形態(tài)及其血流動(dòng)態(tài)。利用多平面重組技術(shù)顯示冠狀位、矢狀位等任意方位的病灶形態(tài)改變介紹UniWeb的多平面重組技術(shù)功能，它允許用戶在三維空間中創(chuàng)建不同方向的切片。演示如何使用多平面重組功能選擇并顯示冠狀位、矢狀位等各個(gè)方向的圖像，以更全面地觀察病灶形態(tài)的改變。鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)一步探索UniWeb和其他相關(guān)的肺癌CT征象教學(xué)資源。教學(xué)過程中，可以通過投影儀或共享屏幕來展示UniWeb的軟件操作界面，使學(xué)生能夠清晰地觀察和理解病灶CT表現(xiàn)。同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，在操作過程中提問并與帶教醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)。此外，還可以提供一些練習(xí)題或案例，讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析和判斷。

2.2采用臨床帶教方法開展精細(xì)化教學(xué)

在開始教學(xué)之前，帶教醫(yī)生應(yīng)該明確自己的教學(xué)目標(biāo)，即要讓學(xué)生了解和掌握CT引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療肺癌的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和技術(shù)。選擇一些典型的肺癌患者案例，根據(jù)這些案例來講解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和技術(shù)。案例應(yīng)該包括患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果以及治療過程和效果等信息。帶教醫(yī)生通過講解課程案例的方式來引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，可以先講解肺癌的基本知識(shí)，如發(fā)病機(jī)制、分類、診斷和治療等方面的內(nèi)容，然后再通過具體的案例來展示CT引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療肺癌的過程和技術(shù)。根據(jù)案例的具體內(nèi)容，講解與CT引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療肺癌相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，如CT影像學(xué)表現(xiàn)、微創(chuàng)介入治療的原理和步驟、手術(shù)器械的選擇和操作等方面的知識(shí)。帶教醫(yī)生應(yīng)該重點(diǎn)講解與案例相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，以幫助學(xué)生更好地理解和掌握。在講解完案例和相關(guān)知識(shí)點(diǎn)之后，帶教醫(yī)生應(yīng)該對整個(gè)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。帶教醫(yī)生可以回顧課程案例中的關(guān)鍵點(diǎn)和重難點(diǎn)，并提醒學(xué)生復(fù)習(xí)重要的知識(shí)點(diǎn)。可以通過提問、小組討論或測驗(yàn)等方式來進(jìn)行教學(xué)評估，以檢查學(xué)生對課程內(nèi)容的理解和掌握程度[5]。帶教醫(yī)生可以根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)來判斷是否需要進(jìn)一步講解和鞏固相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

2.3以點(diǎn)帶面、培養(yǎng)思維

在引入教學(xué)的階段，帶教醫(yī)生可以通過詳細(xì)評價(jià)患者的病史、肺功能和CT表現(xiàn)來評估病情，并討論病灶切除和根治手術(shù)的可能性。講解如何解讀肺功能測試報(bào)告，包括各項(xiàng)指標(biāo)的正常范圍和異常情況。通過肺功能數(shù)據(jù)的評估，可以判斷患者的呼吸功能是否正常，為手術(shù)的可行性提供依據(jù)。介紹如何閱讀患者的胸部CT片，包括病灶的位置、形態(tài)、大小等。講解不同類型的CT表現(xiàn)對病灶性質(zhì)的提示，如結(jié)節(jié)、腫塊、鈣化等。通過CT表現(xiàn)的評估，可以確定病灶的性質(zhì)和分期，為手術(shù)方案提供依據(jù)。根據(jù)患者的病史、肺功能和CT表現(xiàn)，討論病灶切除手術(shù)的可行性，分析可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后生活質(zhì)量變化，引導(dǎo)學(xué)生考慮抉擇。根據(jù)患者的全身評估結(jié)果，包括淋巴結(jié)侵犯情況，評估是否適合進(jìn)行根治性手術(shù)。講解根治手術(shù)的定義和手術(shù)適應(yīng)證，以及手術(shù)的優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)?？偨Y(jié)教學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在評估病情和制定治療方案時(shí)應(yīng)具備的系統(tǒng)性思維能力，指導(dǎo)學(xué)生如何將不同因素綜合考慮，權(quán)衡利弊，做出合理的決策。在課程結(jié)束階段，回顧教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)和要點(diǎn)，概括培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)性思維的教學(xué)目標(biāo)，并鼓勵(lì)學(xué)生積極應(yīng)用所學(xué)知識(shí)。

例如，在肺癌腫瘤與周邊血管關(guān)系的內(nèi)容教學(xué)上，帶教醫(yī)生就要善于利用單一的知識(shí)點(diǎn)，提高學(xué)生對于疾病的全面認(rèn)識(shí)，這為臨床反應(yīng)的觀察提供了科學(xué)依據(jù)。靶向治療的具體方法，需要根據(jù)肺癌的分子特征來選擇[6]。目前已經(jīng)有很多針對不同靶點(diǎn)的藥物出現(xiàn)，如：針對表皮生長因子受體(EGFR)的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)；針對間變性淋巴瘤激酶(ALK)的酪氨酸激酶抑制劑等。這些靶向藥物能夠有效地抑制腫瘤細(xì)胞的生長和分化，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。隨著對肺癌細(xì)胞分子事件的認(rèn)識(shí)不斷深入，針對不同靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)的靶向治療成為治療肺癌的主要方向[4]。

例如，在免疫治療PD-1的教學(xué)內(nèi)容中，帶教醫(yī)生需要介紹基礎(chǔ)知識(shí)，包括免疫系統(tǒng)的基本原理、PD-1的作用機(jī)制及與其他治療方法的區(qū)別等。接下來，重點(diǎn)通過案例講解免疫治療PD-1的適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用。包括PD-1治療在不同類型的癌癥中的應(yīng)用情況，如黑色素瘤、肺癌、膀胱癌等。同時(shí)，也要詳細(xì)介紹患者的評估標(biāo)準(zhǔn)和篩選流程，確保治療的安全性和有效性。在教學(xué)內(nèi)容中，需要詳細(xì)介紹免疫治療PD-1的治療原理，包括PD-1與PD-L1的相互作用機(jī)制以及治療過程中的免疫調(diào)控等。同時(shí)，還要對目前市場上推出的PD-1抑制劑進(jìn)行介紹，包括藥物的作用機(jī)制、給藥途徑、不良反應(yīng)等，也需要詳細(xì)講解治療方案的制定和管理。包括劑量選擇、治療時(shí)機(jī)、治療周期等。同時(shí)，還要介紹治療期間的藥物管理、不良反應(yīng)的識(shí)別和處理等內(nèi)容，以確?；颊吣軌颢@得最大的治療效果同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生。最后，需要對免疫治療PD-1的療效評估和預(yù)后管理進(jìn)行教學(xué)。包括療效評估指標(biāo)的介紹，如生存期、無進(jìn)展生存期等，以及評估方法的選擇和應(yīng)用。同時(shí)，還要講解治療結(jié)束后的預(yù)后監(jiān)測和管理，包括復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估、隨訪管理等。全面系統(tǒng)地幫助學(xué)生掌握免疫治療PD-1的相關(guān)知識(shí)和技能，以提高其在臨床實(shí)踐中的能力和水平。

在具體的教學(xué)上，帶教醫(yī)生需要充分發(fā)揮CT引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療肺癌的綜合優(yōu)勢，開展PBL教學(xué)充分利用這種教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，以點(diǎn)帶面，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成系統(tǒng)性知識(shí)學(xué)習(xí)的能力，達(dá)到事半功倍的效果，引導(dǎo)學(xué)生充分學(xué)習(xí)不同案例的成功經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)借助文獻(xiàn)資料的學(xué)習(xí)和云操作平臺(tái)的在線資料學(xué)習(xí)了解最新的肺癌相關(guān)知識(shí)，不斷反復(fù)錘煉自己操作的精準(zhǔn)程度，利用這種虛擬知識(shí)的平臺(tái)以及現(xiàn)場線下學(xué)習(xí)的對比，充分的提升自己的實(shí)踐操作能力，對患者做好臨床評估，把握相關(guān)細(xì)節(jié)。

3教學(xué)實(shí)施后

在教學(xué)完成后，學(xué)生需要整理參會(huì)人員提出的問題和肺癌介入治療專家的意見。這些問題和意見可能是在教學(xué)過程中提問的，也可能是學(xué)生自己在實(shí)踐過程中遇到的問題，將這些問題和意見整理成一份清晰的會(huì)議記錄。將會(huì)議記錄中提到的問題進(jìn)行整理，根據(jù)專家的意見和參會(huì)人員的討論，確定哪些問題已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)。共識(shí)問題是指在會(huì)議中得到學(xué)生與專家一致認(rèn)同的問題，可能是對治療過程中遇到的一些困惑或爭議找到了解決的方法。

與共識(shí)問題相對應(yīng)的是自己已經(jīng)操作熟練的問題。在整理會(huì)議記錄時(shí)，學(xué)生需要標(biāo)記出自己已經(jīng)掌握并熟練操作的問題。這些問題可能是在教學(xué)實(shí)踐過程中遇到的一些挑戰(zhàn)，但隨著實(shí)踐的不斷積累，學(xué)生已經(jīng)能夠熟練處理這些問題了。會(huì)議記錄中可能還有一些問題沒有得到解決，或者對某些問題的解決方法還需要進(jìn)一步完善。學(xué)生需要將這些問題進(jìn)行梳理，并進(jìn)行進(jìn)一步的思考和總結(jié)。這些問題可能需要更多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或者深入的研究來解決，學(xué)生可以將這些問題列出，并說明需要進(jìn)一步提煉和總結(jié)的原因。將以上整理的會(huì)議記錄、共識(shí)問題、操作熟練問題以及待完善問題整理成一份初稿。初稿應(yīng)包括每個(gè)問題的詳細(xì)描述和解決方法的分析。學(xué)生需要將這份初稿提交給導(dǎo)師或?qū)＜疫M(jìn)行審核和評價(jià)，以獲得更多指導(dǎo)和反饋。

CT引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療肺癌的病例和PBL教學(xué)的病例均來自于臨床，討論的目的是為了更好地開展教學(xué)，針對專家討論之后形成的共識(shí)，進(jìn)一步對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，如無法達(dá)成共識(shí)，則需要在日后的臨床工作當(dāng)中進(jìn)一步研究討論和實(shí)踐。通過有效的方案提高學(xué)生的實(shí)踐操作水平，對于已經(jīng)形成的共識(shí)要求，各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行并監(jiān)督匯報(bào)反饋情況。這一過程也能進(jìn)一步提高學(xué)生的溝通協(xié)調(diào)能力和綜合思辨能力。經(jīng)過會(huì)議討論形成下一步的治療方案，但患者依從性如何，是否達(dá)到預(yù)期，取得理想的效果，還需對患者進(jìn)行隨訪，同時(shí)了解患者在介入治療之后有無并發(fā)癥，如何處理有無中斷治療，治療過程當(dāng)中如何推進(jìn)病情的進(jìn)展，是否調(diào)整了治療的方案，同時(shí)在這個(gè)過程當(dāng)中也要關(guān)注患者的心理變化情況。

4結(jié)論

綜上所述，開展CT引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療肺癌的臨床實(shí)踐教學(xué)模式，能夠?qū)W(xué)生的主動(dòng)意識(shí)思辨意識(shí)起到重要的引導(dǎo)作用。經(jīng)過學(xué)習(xí)，學(xué)生普遍反饋PBL教學(xué)幫助自己形成了問題導(dǎo)向意識(shí)和服務(wù)驅(qū)動(dòng)意識(shí)。肺癌CT引導(dǎo)下的微創(chuàng)介入治療首先是以解決患者的問題為目的的，這兩種模式充分結(jié)合在一起，無形當(dāng)中帶動(dòng)了學(xué)生的自主思考和問題導(dǎo)向，形成濃厚的學(xué)習(xí)興趣，養(yǎng)成了自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣和主動(dòng)思辨的探索精神，更有利于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，達(dá)到了事半功倍的效果。未來還需要適應(yīng)當(dāng)前技術(shù)發(fā)展的方向，將更多的臨床技術(shù)模式與PBL教學(xué)模式應(yīng)用，使更多的患者受益，也使更多的學(xué)生受益，培養(yǎng)更加系統(tǒng)化的人才，提高臨床實(shí)踐的水平。