文/福建省龍巖市第一醫(yī)院 張燕

目前，病案管理規(guī)定工作在我國的醫(yī)療事業(yè)中未得到重視，醫(yī)院病案管理制度更是許久沒有得到改善的工作環(huán)節(jié)之一，而制度得以完善才能提升醫(yī)院的醫(yī)療水平[1]。以福建省龍巖市第一醫(yī)院為例，該院病案管理在ICD 編碼、疾病編碼、手術(shù)操作編碼及主要診斷編碼的選擇方面依舊存在一些不足，導致病案首頁診斷和手術(shù)操作數(shù)據(jù)上傳的質(zhì)量不高。為了保障病案管理系統(tǒng)的質(zhì)量，本文通過對福建省龍巖市第一醫(yī)院病案管理數(shù)據(jù)進行分析，提出了具有針對性的優(yōu)化策略，進而提高醫(yī)院病案管理工作的效率與質(zhì)量。

一、醫(yī)院病案管理工作的要點

衛(wèi)健委醫(yī)政司的病案管理規(guī)定旨在建設(shè)一個覆蓋全國，可靠的、可衡量的醫(yī)療服務(wù)和高效率的數(shù)字化檔案系統(tǒng)，以便能夠更好地反映和指導臨床診斷和治療過程，同時，也可以對這一過程進行不斷優(yōu)化和改善。實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵在于建立一個可靠的、可衡量的、可操縱的病案檔案系統(tǒng)。據(jù)有關(guān)資料顯示，一些醫(yī)療機構(gòu)的病歷記錄存在著嚴重的問題，包括數(shù)據(jù)不全、編排混亂及精度不高等，存在大量的空白、錯誤的程序及不合常規(guī)的編排。根據(jù)原衛(wèi)生部《關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》等文件的相關(guān)要求，依據(jù)國際疾病分類第一版ICD-10的疾病主要診斷選擇原則及ICD-9-CM-3 的主要手術(shù)選擇原則，參考《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》標準，按照病案管理系統(tǒng)上傳首頁時間、質(zhì)量等要求，發(fā)現(xiàn)首頁數(shù)據(jù)上傳的缺陷有疾病診斷個數(shù)、手術(shù)/操作個數(shù)及排列邏輯順序、住院次數(shù)、出入院日期、病案號、入出院科別等，這些缺陷會直接影響整個病案首頁上傳的質(zhì)量。基于此，提高病案管理數(shù)據(jù)上傳的一致性、完整性和邏輯性至關(guān)重要[2]。

二、醫(yī)院病案管理工作的現(xiàn)狀及存在的問題

通過對病案管理病案首頁診斷和手術(shù)操作數(shù)據(jù)上傳前的完整情況進行分析后，發(fā)現(xiàn)當前病案管理工作有以下要點：第一，要確保主要診斷和主要手術(shù)的ICD 編碼（包括中文名稱）相符合；第二，確保病案管理和省廳兩個端口的疾病診斷、ICD 編碼和手術(shù)/操作的名稱和手術(shù)編碼相一致；第三，首頁中各項診斷和手術(shù)操作的個數(shù)與數(shù)量和排列順序相符合。因此，提高病案管理系統(tǒng)的質(zhì)控質(zhì)量非常重要。病案管理數(shù)據(jù)中存在的主要問題包括上傳時間不恰當、完成時效不高、質(zhì)控條件不完善、病歷ICD 編碼上傳不及時、疾病和手術(shù)編碼規(guī)則不一致、編碼不完整、工作流程效率不高等問題。病案管理過程的改善，有利于工作效率的提升，能降低員工負擔，促進編碼師技能水平的提升，使企業(yè)管理逐步從單純粗放式向科學化管理轉(zhuǎn)變，從而提高決策質(zhì)量[3]。

三、醫(yī)院病案管理中現(xiàn)存問題的主要原因

（一）醫(yī)院沒有對病案管理工作提高重視。由于病案管理工作的復雜性、煩瑣性，以及無法直接為醫(yī)院帶來實質(zhì)性收益等特點，致使醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員忽略了這項工作，將重點放在了那些可以直接為醫(yī)院帶來實質(zhì)性收益的項目上，對病案管理工作沒有引起足夠的重視。同時，醫(yī)院管理層也未重視病案管理工作，在思想上沒有將其作為醫(yī)院運營中的重點，可見，醫(yī)院內(nèi)部從上至下并未形成良好的病案管理氛圍。

（二）醫(yī)院病案管理工作制度不夠完善?！盁o規(guī)矩不成方圓”，必須有正確、科學的規(guī)則，并遵守規(guī)則，工作流程才能有序地執(zhí)行下去，從而實現(xiàn)工作目標。一套完善的病案工作管理制度，既有助于提升治療結(jié)果的準確性，也有助于提升治療結(jié)果的有效性，從而為患者提供最佳的治療服務(wù)，為醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展提供助力。

（三）醫(yī)院病案管理工作人員缺乏專業(yè)管理能力。醫(yī)療機構(gòu)的核心競爭優(yōu)勢源于其擁有的優(yōu)秀醫(yī)療團隊，醫(yī)療團隊專業(yè)的知識儲備、先進的科學儀器、豐富的實戰(zhàn)經(jīng)驗，都是醫(yī)療機構(gòu)得以持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要支撐。目前，相關(guān)醫(yī)院的病案管理工作人員專業(yè)素養(yǎng)較低，一些管理人員甚至沒有病案管理相關(guān)經(jīng)驗，無法及時掌握相關(guān)專業(yè)知識和設(shè)備操作技能，降低了工作效率，對醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展造成了不良影響。

（四）病案書寫不規(guī)范。醫(yī)院病案首頁的填寫是最容易出現(xiàn)差錯的一個環(huán)節(jié)，病案填寫人員若馬虎大意，就會導致患者病案信息的填寫出現(xiàn)錯誤，包括患者姓名、性別、出生日期、年齡等，都容易出現(xiàn)差錯。病歷首頁的病歷編碼、病歷內(nèi)容書寫不規(guī)范、書寫標準不達標、簡單符號的錯誤或者空格、替代等問題，均是醫(yī)院病案首頁書寫常出現(xiàn)的問題。部分醫(yī)院的醫(yī)生不夠重視病案的書寫，容易出現(xiàn)書寫粗糙、記錄內(nèi)容生搬硬套、病情描述過于簡單、醫(yī)學專業(yè)用語表達不準確等問題。此外，部分患者診斷問詢的內(nèi)容不準確，且未進行正確的分析和判斷，會使得后續(xù)病案的填寫和補充無法及時進行，導致病案填寫的內(nèi)容失真、完整性不足。上述問題都非常容易影響患者疾病的治療，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛事件[4]。

四、優(yōu)化策略

（一）重抓病案存檔及時性指數(shù)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病案存檔及時性報表對臨床各科七天存檔率、五天存檔率、三天存檔率、一個月平均存檔數(shù)等情況實行月評估。力爭臨床各科的病歷單月累計存檔率達到100%，每七日存檔率達到90%以上。唯有存檔內(nèi)容準確，方能確保數(shù)據(jù)編碼的真實有效[5]。

（二）完善病案首頁質(zhì)控條目。質(zhì)控條目分為完整性質(zhì)控和一致性質(zhì)控，共計1200 余條質(zhì)控條件。醫(yī)院應(yīng)對所有首頁項目的必填項逐條設(shè)定，對能客觀獲取的項目全部設(shè)成必填項，并根據(jù)相關(guān)文件設(shè)置填寫規(guī)則。如入院日期、出院日期、手術(shù)日期等都是必填項目，不得為空。對于無法即時或客觀掌握的事項則設(shè)定為“非必填項”，并可以加設(shè)一些填寫制度加以控制。例如，在“身份證”欄目中是非必填的，但有規(guī)定身份證號碼的設(shè)定方式和個數(shù)必須符合身份證規(guī)定。

（三）改變病案管理流程。醫(yī)院應(yīng)與時俱進，納入信息技術(shù)系統(tǒng)，將原有“病歷存檔—整理裝訂—編號—翻拍—上架”過程，修改為“病歷存檔—編號—翻拍—整理裝訂—上架”，使ICD 編碼工作從程序中心前移。同時，要求編碼師提高工作效率和質(zhì)量，要求其在病案歸檔后3天內(nèi)完成編碼。

（四）為編碼員減負，加強對編碼員的統(tǒng)一培訓。編碼師工作長期停留在病案的裝訂、上架等作業(yè)中，沒有用一定的時間和精力對技術(shù)含量很高的ICD 代碼進行研究。醫(yī)院可聘用相關(guān)工作人員專職裝訂工作。專人裝訂的優(yōu)點是相關(guān)人員可以長期穩(wěn)定地從事一項工作，工作效率高，且能透徹掌握病歷順序。在編碼師減去裝訂作業(yè)之后，將會有更多的時間去進行更加精細的ICD 編碼作業(yè)，對疾病實行電子化翻拍。同時，應(yīng)對編碼員進行統(tǒng)一培訓，要求解碼員掌握相關(guān)系統(tǒng)，了解正常病人的一般檢查與術(shù)后處理解碼、并發(fā)癥解碼、腫瘤形態(tài)學解碼、外傷編碼等規(guī)則。特別是要熟練掌握要點疾病、要點外科動作，以及相關(guān)醫(yī)學專業(yè)必要技能的編號規(guī)定，例如，對胃鏡檢查伴有生活組織檢驗，包括各類穿刺治療動作等技能的編號，要達到院內(nèi)、科室內(nèi)的高度統(tǒng)一[6]。

（五）加強對相關(guān)人員的培訓。目前，部分臨床醫(yī)生并不重視病案管理工作，對病案的填寫不夠認真，未對病案順序加以重視，為后續(xù)工作帶來了不良影響。病案順序是病案內(nèi)容的重要組成部分，在每月的病案歸檔中，應(yīng)將病案順序作為臨床病案質(zhì)量檢查標準之一，以此提高病案順序質(zhì)量。此外，還應(yīng)提高醫(yī)院線上醫(yī)療保障支付制度管理人員的管理能力，合理引進信息技術(shù)管理。在先進科技的幫助下，提高醫(yī)院醫(yī)療保障支付制度的工作效率，促進醫(yī)療保障支付制度的創(chuàng)新和發(fā)展，定期對管理人員進行培訓，確保線上應(yīng)聘人員掌握更加先進的管理技術(shù)，提高其管理能力。

（六）完善各方的工作銜接。當前，患者在門診疾病醫(yī)?；鹕暾堖^程中常出現(xiàn)不能及時進行審核、無法及時獲得新政策信息的情況，進而導致患者與醫(yī)院之間產(chǎn)生一定的矛盾，其主要原因是新舊政策銜接不及時，以及定點醫(yī)療機構(gòu)和第三方審核機構(gòu)之間的鑒定標準不統(tǒng)一。由于第三方審核機構(gòu)未對醫(yī)療機構(gòu)解釋患者無法通過審核的原因，醫(yī)療機構(gòu)也無法向患者解釋無法通過審核的原因，無法幫助患者對需審核的資料進行改進，就會導致患者資料審核的通過率不高。對此，醫(yī)院應(yīng)加強與第三方審核機構(gòu)的溝通交流，及時了解最新政策，并將政策通過簡單易懂的方式向患者及相關(guān)人員進行宣傳，使其能了解政策變化，提高其對醫(yī)院工作的配合度。醫(yī)院也應(yīng)加強內(nèi)部各部門之間的協(xié)作交流，提高工作效率，節(jié)約患者及其家屬的時間。同時，在門診疾病治療患者治療的過程中，要加強醫(yī)保部門與門診疾病治療之間的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，完善網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用設(shè)備，減輕醫(yī)護人員的負擔，提高醫(yī)療結(jié)算效率，避免基金結(jié)算出現(xiàn)漏洞。患者購藥期間的診斷、用藥明細等均要上傳給醫(yī)保部門。醫(yī)保部門應(yīng)對藥物藥品用藥明細進行檢查，對藥品品種、藥量及費用進行全面監(jiān)管，對藥品使用過程中的問題進行整改。

（七）修訂準入標準。針對一些特殊的疾病，如糖尿病、高血壓等慢性病，由于過去的準入標準中只將部分疾病的診斷納入考慮范圍，沒有對實踐操作過程進行考慮，導致了材料不真實、虛假申報材料的情況出現(xiàn)。因此，修訂準入標準、規(guī)范準入流程是保障材料信息準確的重要途徑，醫(yī)療機構(gòu)在后續(xù)疾病治療患者的申報過程中要強調(diào)患者病種的相關(guān)住院經(jīng)歷、住院彩超報告單和化驗單實名制[7]。

（八）集中管理。為了提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，滿足門診慢性病患者的醫(yī)療需求，醫(yī)院可采取集中管理的就醫(yī)方式，即讓患者進行定點集中購藥?；加屑膊≈委煹幕颊咴诓∏檩^為嚴重和需要進行住院或手術(shù)治療的情況下，可選擇三級醫(yī)院進行治療；而病情不太嚴重的患者可選擇在二級醫(yī)院進行治療；對于僅僅需要在恢復期購買藥品的患者，可在基層定點醫(yī)院購買固定的藥品。在患者較多的情況下，可通過對各定點醫(yī)院和零售藥店的技術(shù)水平進行評估，設(shè)置多個為疾病治療患者提供治療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)[8]。

（九）登記建檔。通過對不同疾病患者的病案進行登記，進而達到規(guī)范疾病治療患者用藥、控制慢性門診治療費用、提高醫(yī)?；鹗褂眯实淖饔?。醫(yī)院應(yīng)對疾病治療的患者疾病檢查治療、藥品購買情況等資料進行病案管理，對疾病治療患者的用藥采取規(guī)定藥品使用范圍、規(guī)范藥品使用品種、控制藥品使用劑量，嚴格根據(jù)患者疾病治療的特點和病情嚴重程度對藥品的用藥療程進行規(guī)范。同時，若患者需要使用核定范圍外的藥品，則需要在醫(yī)保局的核批下使用藥物，避免藥物濫用的情況出現(xiàn)。

（十）提高病案書寫質(zhì)量。醫(yī)院要嚴格落實《醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理》中的條例，確保病案內(nèi)容書寫客觀、準確、規(guī)范，確保及時根據(jù)患者的病情更新診治情況。同時，對病案書寫進行督導和檢查，及時發(fā)現(xiàn)不完整和不規(guī)范的病案，避免隨意涂改。此外，還應(yīng)規(guī)范借閱流程，不可隨意讓人查看病歷，醫(yī)護人員要認識到病案管理的重要性。

五、結(jié)語

病案管理對于醫(yī)院的發(fā)展而言具有非常重要的意義。在病案管理系統(tǒng)的資料上傳流程中，病案管理工作人員應(yīng)能夠及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題與疏漏。在進行資料上傳操作時，要注意仔細檢查每一個操作環(huán)節(jié)中是否存在問題，并逐步克服，實現(xiàn)對病案管理的改善和優(yōu)化。病案室人員應(yīng)順應(yīng)時代發(fā)展，利用好病案管理系統(tǒng)，為醫(yī)院評審評價提供幫助。