蔣 玲 潘國(guó)慶

（長(zhǎng)沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

隨著人口老齡化的快速發(fā)展，阿爾茨海默?。ˋD）老人的發(fā)病率和患病人數(shù)迅速增加。阿爾茨海默病病因不明，主要表現(xiàn)為記憶力、智力減退以及精神行為異常三大癥狀，使老年人生活自理能力下降、意外傷害風(fēng)險(xiǎn)增加、生活質(zhì)量下降[1]。目前阿爾茨海默病尚無(wú)有效逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展的藥物和治療方法，僅能緩解病情發(fā)展而不能從根本上治愈[2]。有研究表明恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施對(duì)延緩AD老人病情進(jìn)展、提高老人生活質(zhì)量有一定的積極意義[3-5]。本研究通過(guò)調(diào)查入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)阿爾茨海默病老人一般情況、認(rèn)知功能、日常生活能力、精神狀況，采取集束化護(hù)理包括認(rèn)知功能訓(xùn)練、生活能力康復(fù)訓(xùn)練、穴位刺激、音樂(lè)律動(dòng)及情緒疏導(dǎo)，幫助阿爾茨海默病老人改善認(rèn)知功能和精神狀態(tài)、提高自護(hù)能力及延緩疾病發(fā)展，使老年人晚年生活過(guò)得更有尊嚴(yán)和質(zhì)量。本干預(yù)措施目前在阿爾茨海默病照護(hù)中取得較好的成效，現(xiàn)將集束化護(hù)理干預(yù)的實(shí)施方法及臨床使用效果進(jìn)行分享，旨在提高阿爾茨海默病老人的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量和水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某認(rèn)知癥照護(hù)中心收治的阿爾茨海默?。ˋD）老人48例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①老人均有二級(jí)以上醫(yī)院AD診斷證明，均非血管性癡呆。②MMSE評(píng)分在10～20分之間，為中度認(rèn)知障礙，存在精神行為但無(wú)意識(shí)障礙。③日常生活能力降低、認(rèn)知功能降低的時(shí)間≥1年。研究前告知老人及其家屬研究?jī)?nèi)容，得到他們的理解和配合、簽訂知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)表法將AD老人分為對(duì)照組和干預(yù)組各24人。對(duì)照組男性14人，女性10人，平均年齡75.21±4.32歲，平均病程4.81±0.97年，文化程度（教育年限）為7.67±2.18年，ADAS-cog評(píng)分平均得分50.62±9.69，SCAG評(píng)分平均得分為67.52±4.34，QOL-AD評(píng)分平均得分26.60±2.15；干預(yù)組男性13例，女性11例；平均年齡76.50±2.90歲；平均病程5.18±1.12年，文化程度（教育年限）為7.00±1.38年，ADAS-cog評(píng)分平均得分48.20±8.56；SCAG評(píng)分平均得分為70.95±4.10，QOL-AD評(píng)分平均得分為27.60±2.46；統(tǒng)計(jì)比較兩組AD老人的年齡、性別、病程、文化程度、ADAS-cog評(píng)分、QOL-AD評(píng)分、SCAG評(píng)分，顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組AD老人一般資料情況比較（n=48）

1.2 干預(yù)方法

為對(duì)照組阿爾茨海默?。ˋD）老人提供常規(guī)的認(rèn)知癥照護(hù)服務(wù)，包括生活照料、心理照護(hù)、基礎(chǔ)照護(hù)和康樂(lè)活動(dòng)，盡量保證AD老人的身心健康和生活需要。試驗(yàn)組AD老人接受集束化護(hù)理，在常規(guī)照護(hù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)老人的具體情況將照護(hù)措施進(jìn)行優(yōu)化組合，包括認(rèn)知功能訓(xùn)練、生活能力康復(fù)訓(xùn)練、穴位刺激、音樂(lè)律動(dòng)及情緒疏導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

（1）認(rèn)知功能訓(xùn)練：含記憶力、思維能力、邏輯力訓(xùn)練，根據(jù)老人喜好選擇不同的訓(xùn)練方法，如記憶相冊(cè)訓(xùn)練法、回憶故事法、卡片、撲克游戲等，過(guò)程中注意觀察AD老人的情緒變化，以鼓勵(lì)和引導(dǎo)為主，訓(xùn)練由易到難、循序漸進(jìn)，堅(jiān)持每天進(jìn)行2次，每次20—30分鐘。

（2）生活能力康復(fù)訓(xùn)練：引導(dǎo)老人參與日常生活能力康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)老人情況選擇恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法，如洗臉、刷牙、穿鞋系帶、掃地拖地、剝大蒜和豆子等。訓(xùn)練時(shí)鼓勵(lì)老人盡量發(fā)揮自主能動(dòng)性，對(duì)能完成的老人及時(shí)給予鼓勵(lì)和獎(jiǎng)賞。

（3）穴位刺激：選取百會(huì)穴、腎俞穴進(jìn)行穴位按摩。百會(huì)穴位于頭部中線和兩耳尖連接線的交叉處；腎俞穴在第二腰椎棘突旁開1.5寸處，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。兩者均為人體重要穴位，可治療多種疾病，醫(yī)學(xué)研究?jī)r(jià)值很高，研究表明通過(guò)抗氧化應(yīng)激，可抑制神經(jīng)元凋亡，改善學(xué)習(xí)記憶能力[6]。照護(hù)員用手指按揉老人腎俞穴和百會(huì)穴至出現(xiàn)酸脹感，每天2次，每次10—15分鐘。

（4）音樂(lè)律動(dòng)：音樂(lè)律動(dòng)通過(guò)刺激聽(tīng)、視、觸、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，可以有效協(xié)調(diào)人體內(nèi)臟活動(dòng)和情緒與行為、改善精神狀態(tài)和生活質(zhì)量[7]。照護(hù)員每天帶領(lǐng)干預(yù)組老人進(jìn)行15—20分鐘音樂(lè)律動(dòng)，律動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間以老人耐受為宜，過(guò)程中注意保護(hù)老人安全。

（5）情緒疏導(dǎo)：情緒疏導(dǎo)貫穿在照護(hù)全過(guò)程，照護(hù)員先了解評(píng)估老人的心理狀態(tài)，多陪伴和安慰老人，鼓勵(lì)老人多傾訴和表達(dá)，要求家屬提供更多的精神陪伴，鏈接社區(qū)提供志愿服務(wù)，為老人進(jìn)行心理疏導(dǎo)和康樂(lè)活動(dòng)。過(guò)程中注意根據(jù)其實(shí)際心理狀態(tài)調(diào)整具體的交流方式與方法，使AD老人大部分時(shí)間均保持積極、樂(lè)觀的情緒。

1.3 研究指標(biāo)

（1）老年性癡呆評(píng)定量表認(rèn)知分量表（ADAS-cog）

Rosen W G等[8]1984年編制。ADAS-cog共檢測(cè)12項(xiàng)（含單詞回憶測(cè)驗(yàn)、物品和手指命名、圖畫、習(xí)慣性動(dòng)作的完成、定向、單詞再認(rèn)測(cè)驗(yàn)、對(duì)試驗(yàn)指令的記憶、語(yǔ)言、語(yǔ)言理解、注意力等）；測(cè)試時(shí)間15～20min，ADAS-cog總分75分，分值越高代表患者認(rèn)知功能越差。ADAS-cog常作為治療輕、中度AD對(duì)照臨床試驗(yàn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，如國(guó)內(nèi)的抗癡呆藥物臨床試驗(yàn)常用該量表[9]。

（2）生活質(zhì)量量表（QOL-AD）

Logsdon R G等[10]等于1999年研制，證實(shí)具有良好的信度和效度。問(wèn)卷評(píng)估13個(gè)項(xiàng)目，量表包括精力狀況、身體健康、生活環(huán)境、家庭狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、生活總體等，分值范圍為13～52，數(shù)字越高表示生活質(zhì)量越好。

（3）老年臨床評(píng)定量表（SCAG）

老年臨床評(píng)定量表[11]編制于1974年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)已修訂中國(guó)常模。該量表通過(guò)19道題來(lái)評(píng)定老年人精神狀態(tài)的變化情況，總分133分，得分越低表示精神行為癥狀越輕，能較敏感地反映治療前后精神行為癥狀的改變。測(cè)評(píng)時(shí)間5～15分鐘，曾多次用于臨床科學(xué)研究[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0版本進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)分析，雙人雙錄入核查數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量F檢驗(yàn)，采用p＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較

干預(yù)當(dāng)天對(duì)兩組阿爾茨海默病老人進(jìn)行ADAS-cog測(cè)評(píng)后進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行ADAS-cog測(cè)評(píng)。經(jīng)t檢驗(yàn)，干預(yù)組ADAS-cog評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)F檢驗(yàn)，干預(yù)組ADAS-cog評(píng)分在干預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（具體見(jiàn)表2）。

表2 兩組AD老人認(rèn)知功能ADAS-cog評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 干預(yù)前后精神行為癥狀評(píng)分比較

干預(yù)當(dāng)天對(duì)兩組阿爾茨海默病老人進(jìn)行老年臨床評(píng)定量表（SCAG）測(cè)評(píng)后進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后分別進(jìn)行老年臨床評(píng)定量表（SCAG）測(cè)評(píng)。經(jīng)t檢驗(yàn)，干預(yù)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)F檢驗(yàn)，干預(yù)組精神行為SCAG量表評(píng)分在干預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組AD老人精神行為SCAG量表評(píng)分比較（x±s，分）

2.3 干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)當(dāng)天對(duì)兩組阿爾茨海默病老人進(jìn)行生活質(zhì)量（QOL-AD）測(cè)評(píng)后進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后分別進(jìn)行生活質(zhì)量（QOL-AD）測(cè)評(píng)。經(jīng)t檢驗(yàn)，干預(yù)組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)F檢驗(yàn)，干預(yù)組生活質(zhì)量（QOL-AD）量表評(píng)分在干預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（具體見(jiàn)表4）。

表4 兩組AD老人生活質(zhì)量QOL-AD評(píng)分比較（x±s，分）

3 討論

3.1 阿爾茨海默病老人生活質(zhì)量低下

阿爾茨海默病（AD）俗稱“老年癡呆”。隨著世界人口老齡化的進(jìn)展，阿爾茨海默病的發(fā)病率迅速增加。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示全世界約5000萬(wàn)人患阿爾茨海默病或其他類型癡呆，世衛(wèi)組織預(yù)計(jì)2030年癡呆癥人數(shù)將達(dá)8.2千萬(wàn)人，2050年將達(dá)1.5億余人。截至2023年，我國(guó)阿爾茨海默病老人數(shù)量位居世界第一，約有1000萬(wàn)人。AD病因不明，早期以記憶力降低為主要表現(xiàn)，后期有智力減退以及精神行為異常。記憶障礙和智力減退使老年人生活自理能力下降、意外傷害風(fēng)險(xiǎn)增加；而精神心理行為癥狀如出現(xiàn)激越、妄想、幻覺(jué)、抑郁、淡漠、睡眠障礙等，使老人晚年生活質(zhì)量下降。隨著疾病的發(fā)展，晚期阿爾茨海默病老人完全喪失自理能力，老人臥床不起、完全失能，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥而死亡。某研究[13]以117例阿爾茨海默病（AD）病人作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)84%的老人有精神行為癥狀，其中62%的老人出現(xiàn)激惹癥狀，有焦慮情緒的老人占56%；某項(xiàng)調(diào)查中，在52例住院阿爾茨海默病老人中發(fā)現(xiàn)88.6%的AD老人有至少一項(xiàng)精神行為異常[14]；張世芳等的[15]研究則表明失智癥老年人生命質(zhì)量明顯低于健康老年人。本研究顯示中度阿爾茨海默病老人患者基本存在精神行為癥狀，老人的生活質(zhì)量評(píng)分為21.66±2.35，低于該研究對(duì)于失智癥老人生活質(zhì)量調(diào)查得分。

3.2 護(hù)理干預(yù)可改善阿爾茨海默病癥狀

目前阿爾茨海默?。ˋD）尚無(wú)有效逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展的藥物和治療方法，國(guó)內(nèi)學(xué)者開展了一些護(hù)理干預(yù)措施，以提高AD老人認(rèn)知能力、日常生活自理能力，減少精神行為癥狀，最終提高老人的生活質(zhì)量為目標(biāo)，現(xiàn)已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。如牟秋杰等[16]發(fā)現(xiàn)可通過(guò)針灸調(diào)控腦內(nèi)蛋白質(zhì)的異常表達(dá)和發(fā)揮神經(jīng)元保護(hù)效應(yīng)；江玉意[17]以入院AD老人為研究對(duì)象進(jìn)行6個(gè)月康復(fù)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)老人的生活自理能力得以改善，智力評(píng)分增加；徐鳳梅等[18]對(duì)AD老人實(shí)行以記憶訓(xùn)練為主的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，老年人的生活質(zhì)量有所提高；劉艷等[19]研究表明，護(hù)患共管模式可以降低初期阿爾茨海默病老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 集束化護(hù)理更具有整合性和優(yōu)越性

集束化護(hù)理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，針對(duì)某一類或某一例患者實(shí)施的一組護(hù)理干預(yù)措施，其中該組措施中的每一項(xiàng)干預(yù)都是經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)能改善患者最終結(jié)局。因?yàn)槊總€(gè)老人的病情不一和個(gè)體差異，對(duì)同樣護(hù)理措施的敏感程度不等，因此單一的護(hù)理措施效果是有限的。而集束化護(hù)理是集合系列具有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化組合，它可以根據(jù)阿爾茨海默病老人的實(shí)際情況更全面、更有效、更人性化、更有針對(duì)性地為老人服務(wù)來(lái)提高護(hù)理效果，且它已在其他臨床內(nèi)外科護(hù)理實(shí)踐中取得良好效果[20-22]。本研究在獲得阿爾茨海默病老人的較為全面的精神心理行為資料后，通過(guò)信效度均在0.8以上的權(quán)威量表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探索集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)中度AD老人的干預(yù)效果，幫助阿爾茨海默病老人改善認(rèn)知功能、改善精神狀態(tài)、提高自護(hù)能力及延緩疾病發(fā)展，使老年人晚年生活過(guò)得更有尊嚴(yán)和質(zhì)量。研究結(jié)果表明集束化護(hù)理干預(yù)措施（包括認(rèn)知功能訓(xùn)練法、生活能力康復(fù)訓(xùn)練、穴位刺激、音樂(lè)律動(dòng)及情緒疏導(dǎo)）對(duì)延緩AD老人病情進(jìn)展、提高老人生活質(zhì)量有一定的積極意義。希望為今后同行探索照護(hù)阿爾茨海默病老人的照護(hù)模式提供理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。