吳培培 徐海峰

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科研究所 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院 山東省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室-省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地,青島266071

急性視網(wǎng)膜壞死(acute retinal necrosis,ARN)是一種由人皰疹病毒引起,進(jìn)展迅速,以視網(wǎng)膜壞死和視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎為臨床特點(diǎn)的全葡萄膜炎。ARN的發(fā)病率為每年0.5/10萬(wàn)～0.63/10萬(wàn),可以影響所有年齡群體中免疫功能正常或低下者[1]。1994年,美國(guó)葡萄膜炎學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)根據(jù)臨床特征定義了ARN[2]。2015年,日本急性視網(wǎng)膜壞死研究組制定的ARN診準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)除了包括ARN早期表現(xiàn)和病程演變的特征外,還加入了眼內(nèi)液病毒學(xué)檢測(cè)指標(biāo)[3]。ARN患者視力預(yù)后不良,其中繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)是影響視力預(yù)后的重要因素。ARN若未得到及時(shí)干預(yù)治療,在癥狀開(kāi)始的3個(gè)月內(nèi),RD的發(fā)生率可達(dá)70%[4]。48%的ARN患眼在發(fā)病后6個(gè)月視力低于20/200[5]。因此,ARN的治療目標(biāo)是防止視力喪失,降低RD等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。ARN的早期抗病毒治療以靜脈注射阿昔洛韋為主,近年來(lái),更高生物利用度的新型口服抗病毒藥物的出現(xiàn)以及玻璃體腔注射抗病毒藥物的應(yīng)用對(duì)于控制ARN患眼病情進(jìn)展、防止對(duì)側(cè)眼發(fā)病、減少并發(fā)癥中起到了積極作用。預(yù)防性玻璃體切割術(shù)可以緩解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、清除混濁的玻璃體及炎癥介質(zhì),目前有研究證實(shí)預(yù)防性玻璃體切割術(shù)治療ARN可以降低RD的發(fā)生率[6]。預(yù)防性視網(wǎng)膜光凝術(shù)通過(guò)激光誘導(dǎo)視網(wǎng)膜瘢痕形成以降低RD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但以上治療方法是否能有效預(yù)防RD、改善視力預(yù)后尚存在爭(zhēng)議,ARN繼發(fā)RD的影響因素也尚不明確。本研究擬通過(guò)分析初診ARN不伴有RD患者的臨床資料,探討ARN繼發(fā)RD的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用病例對(duì)照研究方法,收集2013年3月至2021年4月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院首次診斷為ARN的不伴有RD患者57例64眼,其中男36例40眼,女21例24眼;平均年齡(51.72±9.73)歲;病程2～60 d,平均10(7,15) d;平均初始最小分辨角對(duì)數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution,LogMAR)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)為0.82(0.43,1.65);平均眼壓為(14.87±4.93)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);平均房水細(xì)胞分級(jí)為2(1,3)級(jí)。4例患者有皮膚帶狀皰疹病史,1例患者有病毒性腦炎病史;22例患者伴有全身性疾病,其中糖尿病6例,高血壓6例,其他心腦血管性疾病4例,腎病4例,乙型病毒性肝炎伴/不伴有肝功能異常3例,風(fēng)濕免疫性疾病及惡性腫瘤史各2例,血小板減少癥及胰腺炎各1例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合日本急性視網(wǎng)膜壞死研究組2015年制定的ARN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且不伴有RD的患者;(2)接受了規(guī)范的全身抗病毒及糖皮質(zhì)激素治療;(3)臨床資料齊全,出院后隨訪時(shí)間不少于1年。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙眼患者先后發(fā)病間隔超過(guò)2周者;(2)既往有葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病史者;(3)既往有玻璃體視網(wǎng)膜病變?cè)幸暰W(wǎng)膜光凝術(shù)或玻璃體切割術(shù)者;(4)伴有視網(wǎng)膜變性、視網(wǎng)膜裂孔或任何原因引起的玻璃體增生牽拉可能引起RD者;(5)有除白內(nèi)障手術(shù)外的內(nèi)眼手術(shù)史者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,研究方案經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào):青眼倫申[2020]15號(hào))。

1.2 方法

1.2.1一般檢查 (1)基本信息及病史 包括性別、年齡、全身及眼部疾病史。(2)眼部常規(guī)檢查 所有患眼均于靜脈注射抗病毒藥物治療前及3個(gè)月內(nèi)每2周1次,3～12個(gè)月內(nèi)每月1次,12～24個(gè)月期間每3個(gè)月1次的隨訪時(shí)間點(diǎn)接受系統(tǒng)的眼科檢查,包括采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量BCVA(LogMAR),采用非接觸眼壓計(jì)(TX-F,日本Canon公司)測(cè)量眼壓(3次測(cè)量取平均值),采用裂隙燈顯微鏡(BM900,瑞士Haag-Strait公司)檢查眼前節(jié)并評(píng)估前房炎癥反應(yīng)且分級(jí),采用裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡(美國(guó)Volk公司)檢查眼底。(3)眼底照相檢查 除4例玻璃體混濁眼底成像不清外,其余患者治療前及各隨訪時(shí)間點(diǎn)均采用九方位彩色眼底照相或免擴(kuò)瞳超廣角激光掃描檢眼鏡(Daytona,英國(guó)Optos公司)檢查。(4)眼底造影檢查 除4例玻璃體混濁眼底成像不清,1例熒光素鈉過(guò)敏外,其余患者均于治療前應(yīng)用Spectralis HRA激光掃描共焦激光同步血管造影系統(tǒng)(德國(guó)海德堡公司)行熒光素眼底造影檢查。(5)眼部超聲檢查 所有患者初診及行玻璃體切割術(shù)前均采用標(biāo)準(zhǔn)B型超聲檢查儀(MD2400-20MHz,天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)檢查患眼。(6)前房水眼內(nèi)液檢測(cè) 34眼行前房穿刺取房水0.05 ml行病毒核酸檢測(cè),其中2眼單純皰疹病毒核酸陽(yáng)性,其余32眼均帶狀皰疹病毒核酸陽(yáng)性。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)前房炎癥反應(yīng)分級(jí) 治療前根據(jù)葡萄膜炎名稱標(biāo)準(zhǔn)化(standardization of uveitis nomenclature,SUN)工作組前房細(xì)胞的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行分級(jí),其中,前房細(xì)胞分級(jí)為±、+、++、+++、++++的眼數(shù)分別為4、20、22、15和3眼,分別占6.25%、31.25%、34.38%、23.44%和4.69%。(2)眼底圖像分析 分析患者初診和首次住院期間視網(wǎng)膜壞死和出血情況 通過(guò)九方位彩色眼底照相拼圖或免擴(kuò)瞳超廣角激光掃描檢眼鏡檢查并結(jié)合熒光素眼底造影評(píng)估視網(wǎng)膜壞死灶范圍,以黃斑中心凹為圓心,測(cè)量壞死灶累及范圍并將其按照累及象限數(shù)分為4個(gè)等級(jí),記錄觀察過(guò)程中壞死灶達(dá)到的最大范圍。根據(jù)Holland等[8]對(duì)于巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜病變的分類,將視網(wǎng)膜壞死的部位分為3個(gè)區(qū)域:1區(qū)被定義為威脅視力的部分,對(duì)應(yīng)于距中央凹3 000 μm或距視盤(pán)邊緣1 500 μm的視網(wǎng)膜區(qū)域;2區(qū)為從1區(qū)向前延伸到臨床赤道;3區(qū)為從2區(qū)向前延伸至鋸齒緣。記錄觀察過(guò)程中壞死灶所達(dá)到的最接近黃斑的區(qū)域。視網(wǎng)膜出血形態(tài)分為無(wú)眼底出血或僅有少許散在小片狀出血、范圍>1個(gè)視盤(pán)直徑(papillary diameter,PD)的視網(wǎng)膜片狀出血和沿視網(wǎng)膜血管走行的霜枝樣視網(wǎng)膜出血3種類型(圖1)。

1.2.3治療方法 所有患者均接受靜脈滴注阿昔洛韋注射劑(焦作國(guó)藥集團(tuán)榮生制藥有限公司)0.5 g每8 h給藥1次,連續(xù)給藥10～14 d后改為口服阿昔洛韋片(四川科倫藥業(yè)股份有限公司)800 mg/次,每日5次,或口服鹽酸伐昔洛韋分散片(湖北科益藥業(yè)股份有限公司)0.9 mg/次,每日2次,連續(xù)服用平均(75.77±25.91)d。抗病毒治療后48 h給予口服甲潑尼龍片(意大利輝瑞公司)每日0.6～0.8 mg/kg,連續(xù)治療(58.17±23.32)d,同時(shí)口服小劑量阿司匹林(德國(guó)拜耳公司)每日100 mg,用藥1～3個(gè)月?；佳蹜?yīng)用1%醋酸潑尼松龍滴眼液(愛(ài)爾蘭眼力健公司)點(diǎn)眼,點(diǎn)眼頻次依據(jù)眼前節(jié)炎癥反應(yīng)程度而定(每日1～6次),更昔洛韋眼用凝膠(湖北科益藥業(yè)股份有限公司)點(diǎn)眼每日3次,復(fù)方托吡卡胺滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)和妥布霉素地塞米松眼膏(瑞士諾華公司)睡前點(diǎn)眼1次;根據(jù)患者病情及意愿行玻璃體腔注射更昔洛韋注射劑(2 mg∶0.1 ml,湖北科益藥業(yè)股份有限公司),64眼中32眼玻璃體腔注射更昔洛韋,占50.00%。64眼中23眼隨訪過(guò)程中發(fā)生RD,占35.94%,其中22眼接受玻璃體切割術(shù)治療,1眼放棄治療;16眼根據(jù)Nussenblatt玻璃體混濁分級(jí)法[9]達(dá)到6級(jí)(不伴有RD),嚴(yán)重影響視力,接受了玻璃體切割術(shù)治療,占25.00%。

1.2.4分組 根據(jù)隨訪過(guò)程中是否出現(xiàn)RD將患眼分為RD組23例23眼和無(wú)RD組34例41眼。RD組RD發(fā)生時(shí)間為發(fā)病后27～160 d,平均45(30,83)d,治療后隨訪12～24個(gè)月,采用術(shù)前相同設(shè)備和方法進(jìn)行相關(guān)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ARN患者視網(wǎng)膜病變特征

納入眼底圖像分析的60眼平均每眼(4.28±1.13)張圖像,壞死灶累及視網(wǎng)膜小于1個(gè)象限共14眼,占23.33%,1～<2個(gè)象限9眼,占15.00%,2～<3個(gè)象限17眼,占28.33%,3～4個(gè)象限,占33.33%;壞死灶侵襲僅累及3區(qū)者13眼,占21.67%,達(dá)到2區(qū)者23眼,占38.33%,達(dá)到1區(qū)者24眼,占40.00%。治療前,9例患者無(wú)眼底出血或僅有散在少許小片狀出血,占15%;26例患者有霜枝樣視網(wǎng)膜出血,占43.33%;25例患眼存在范圍>1 PD視網(wǎng)膜片狀出血,占41.67%。

2.2 RD組與無(wú)RD組各因素差異性分析

2個(gè)組間患者年齡、性別構(gòu)成,患眼基線眼壓、眼前節(jié)炎癥細(xì)胞分級(jí)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2個(gè)組間靜脈注射抗病毒藥物治療持續(xù)時(shí)間、玻璃體腔注射抗病毒藥物與否、玻璃體腔注射頻次比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。與無(wú)RD組患眼相比,RD組患眼病程更長(zhǎng),基線BCVA更差,壞死灶范圍更大,侵襲區(qū)域接近黃斑區(qū)眼數(shù)更多,霜枝樣視網(wǎng)膜出血眼數(shù)更多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

2.3 多因素Logistic回歸分析ARN繼發(fā)RD影響因素

將上述差異變量及可能的影響因素,包括病程、視力及3種視網(wǎng)膜病變特征作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。在調(diào)整了其他變量后,霜枝樣出血是RD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=9.14,95%CI:1.10～82.44,P=0.049)(表3)。

表1 2個(gè)組間患者基線眼部情況、治療過(guò)程及差異比較Table 1 Comparison of baseline and therapy factors between two groupsRD組(n=23)無(wú)RD組(n=41)t/χ2/Z值P值年齡a(x±s,歲)51.70±13.3549.26±14.140.640.524性別b[男(%)]14(60.87)26(63.41)0.040.840BCVAc[M(Q1,Q3),LogMAR]0.92(0.40,3.00)0.82(0.52,1.26)4.07<0.001眼壓a(x±s,mmHg)14.49±2.7214.54±5.280.550.585前節(jié)炎癥細(xì)胞分級(jí)眼數(shù)c (n)0.490.6270級(jí)00±級(jí)31+級(jí)416++級(jí)139+++級(jí)312++++級(jí)03病程c[M(Q1,Q3),d]14.00(10.00,20.00)10(7.50,20.00)3.570.001玻璃體腔注射治療眼數(shù)b [n(%)]13(56.52)19(46.34)0.610.434玻璃體腔注射次數(shù)a(x±s)5.36±2.714.36±1.341.360.182靜脈注射抗病毒藥物治療持續(xù)時(shí)間a(x±s,d)12.35±2.4612.70±2.740.250.802 注:a:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);b:χ2檢驗(yàn);c:Mann-Whitney秩和檢驗(yàn) RD:視網(wǎng)膜脫離;BCVA:最佳矯正視力 Note:a:Independent samples t-test;b:χ2 test;c:Mann-Whitney rank sum test RD:retinal detachment;BCVA:best corrected vision

表2 2個(gè)組間ARN患者視網(wǎng)膜病變特征比較Table 2 Comparison of retinopathy features between two groupsRD組(n=21)無(wú)RD組(n=39)Z值P值視網(wǎng)膜壞死范圍眼數(shù)[n(%)]2.470.014 <1個(gè)象限1(4.76)13(33.33) 1～2個(gè)象限3(14.29)6(15.38) 2～3個(gè)象限7(33.33)10(25.64) 3～4個(gè)象限10(47.62)10(25.64)視網(wǎng)膜壞死灶侵襲達(dá)到區(qū)域眼數(shù)[n(%)]2.080.038 3區(qū)1(4.76)12(30.77) 2區(qū)9(42.86)14(35.90) 1區(qū)11(52.38)13(33.33)視網(wǎng)膜出血及其形態(tài)眼數(shù)[n(%)]2.730.006 無(wú)或僅有散在小片狀出血1(4.76)8(20.51) 范圍>1 PD視網(wǎng)膜片狀出血6(28.57)19(48.72) 霜枝樣視網(wǎng)膜出血14(66.67)12(30.77) 注:(Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)) 每組均有2眼伴有嚴(yán)重玻璃體渾濁,治療前眼底檢查無(wú)法進(jìn)行,故2個(gè)組眼數(shù)分別為21例和39例 ARN:急性視網(wǎng)膜壞死;RD:視網(wǎng)膜脫離 Note:(Mann-Whitney rank sum test) Two eyes in each group were accompanied by severe vitreous opac-ity,and fundus examination could not be performed before treatment,so the number of cases in the two groups was 21 and 39,respectively ARN:acute retinal necrosis;RD:retinal detachment

表3 多因素Logistic回歸分析視網(wǎng)膜出血對(duì)ARN繼發(fā)RD的影響Table 3 Multivariate logistic regression analysis of retinal hemorrhages related toRD following ARN相關(guān)因素βSEWaldP值OR值95% CI霜枝樣視網(wǎng)膜出血2.211.123.890.0499.141.10～82.44>1 PD視網(wǎng)膜出血0.931.160.640.4242.530.26～24.51 注:ARN:急性視網(wǎng)膜壞死;RD:視網(wǎng)膜脫離;SE:標(biāo)準(zhǔn)誤;OR:比值比;CI:置信區(qū)間;PD:視盤(pán)直徑 Note:ARN:acute retinal necrosis;RD:retinal detachment;SE:standard error;OR:odds ratio;CI:confidence interval;PD:papillary diameter

3 討論

除了少數(shù)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致ARN患眼早期出現(xiàn)滲出性RD[9],大部分ARN繼發(fā)RD通常會(huì)發(fā)生于發(fā)病后幾周,甚至幾個(gè)月的視網(wǎng)膜瘢痕期。在這個(gè)時(shí)期,關(guān)于ARN繼發(fā)RD病理生理機(jī)制的假說(shuō)包括以下幾個(gè)方面:一是皰疹病毒誘導(dǎo)視網(wǎng)膜細(xì)胞溶解,導(dǎo)致篩網(wǎng)樣視網(wǎng)膜組織缺失變薄;二是病毒誘發(fā)的炎癥反應(yīng)持續(xù)損傷視網(wǎng)膜;三是小動(dòng)脈和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞導(dǎo)致視網(wǎng)膜逐漸缺血壞死;四是病變后期受損視網(wǎng)膜的玻璃體和表面形成收縮膜,在正常視網(wǎng)膜和壞死灶交界處引起RD[6,10-11]。

meta分析結(jié)果顯示,ARN繼發(fā)RD的總發(fā)病率為47%,免疫功能正常較免疫功能低下的ARN患者繼發(fā)RD的風(fēng)險(xiǎn)更大[12]。與單純皰疹病毒感染引起的RD相比,帶狀皰疹病毒相關(guān)ARN發(fā)生RD的風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。也有研究發(fā)現(xiàn)年輕ARN患者的視網(wǎng)膜組織炎癥反應(yīng)更重,發(fā)生RD并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。本研究從臨床特征及治療方法這2個(gè)方面提取可能影響ARN繼發(fā)RD的12項(xiàng)相關(guān)因素,發(fā)現(xiàn)了霜枝樣視網(wǎng)膜出血是ARN繼發(fā)RD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在臨床特征方面,本研究發(fā)現(xiàn)RD組患者基線BCVA更差,病程更長(zhǎng),視網(wǎng)膜壞死的范圍更大,侵襲程度更接近后極部,伴有霜枝樣視網(wǎng)膜出血的患眼發(fā)生RD的風(fēng)險(xiǎn)高。霜枝樣視網(wǎng)膜出血是活動(dòng)性視網(wǎng)膜血管炎的表現(xiàn),包括血管周圍出血、血管鞘和終末動(dòng)脈栓塞。組織學(xué)檢查結(jié)果證實(shí),ARN患眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎中存在嗜酸性核內(nèi)包涵體,免疫細(xì)胞學(xué)檢測(cè)也發(fā)現(xiàn)在ARN活動(dòng)期,視網(wǎng)膜血管壁存在帶狀皰疹病毒抗原的沉積[15]。因此可以推測(cè),霜枝樣視網(wǎng)膜出血所在視網(wǎng)膜區(qū)域病毒引起的免疫反應(yīng)更強(qiáng)烈,對(duì)視網(wǎng)膜組織破壞更嚴(yán)重;加之玻璃體的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)化和增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變,機(jī)化收縮也是RD發(fā)生的重要因素[16]。此外,終末動(dòng)脈的栓塞可導(dǎo)致遠(yuǎn)端視網(wǎng)膜缺血壞死,視網(wǎng)膜附著能力降低。

視網(wǎng)膜壞死灶是ARN的另一重要臨床表現(xiàn),其首先出現(xiàn)于周邊視網(wǎng)膜,向心性融合并向后極部發(fā)展。有研究表明,1區(qū)和視盤(pán)受累與不良視力預(yù)后(≤20/200)相關(guān)[17]。最近的一項(xiàng)meta分析顯示,ARN繼發(fā)RD的發(fā)生率隨著視網(wǎng)膜炎受累區(qū)域的增大而增加,累及1～4個(gè)象限的RD發(fā)病率分別為13%、33%、41%和45%;同時(shí),也與壞死灶侵襲的程度相關(guān),侵襲到達(dá)1、2、3區(qū)的RD發(fā)生率分別為39%、46%和33%[12]。本研究中也顯示,RD組患者視網(wǎng)膜壞死的范圍更大,侵襲程度更接近后極部。分析其原因可能是視網(wǎng)膜壞死由周邊向后極部侵襲,其進(jìn)展程度與炎癥反應(yīng)程度、病毒載量和是否得到及時(shí)、有效的治療相關(guān)。

ARN的治療方法包括全身抗病毒治療、玻璃體腔注射抗病毒藥物、玻璃體切割術(shù)和視網(wǎng)膜光凝治療。全身抗病毒治療平均3.9 d后可以使視網(wǎng)膜炎病變開(kāi)始消退,并降低對(duì)側(cè)眼的發(fā)病率,部分研究結(jié)果認(rèn)為全身抗病毒治療并不能降低先發(fā)病患眼的RD發(fā)生率[18-19];但相關(guān)的meta分析顯示,全身抗病毒治療可以將RD發(fā)生率從67%降至43%[12]。目前,全身抗病毒治療的持續(xù)時(shí)間對(duì)于RD的影響尚未見(jiàn)報(bào)道。在本研究中,所有的患者均接受了早期靜脈注射和后期口服抗病毒藥物治療,靜脈應(yīng)用抗病毒藥物持續(xù)時(shí)間并未影響RD的發(fā)生。

近年來(lái),玻璃體腔注射抗病毒藥物被普遍接受并早期應(yīng)用于ARN患者,與單純?nèi)碇委熛啾?聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射抗病毒藥物(膦甲酸)可有效降低RD發(fā)生率(60%與36%,P=0.03)[13]。Flaxel等[19]研究顯示,聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射抗病毒藥物(膦甲酸)治療的患者比單純?nèi)碇委煾锌赡塬@得≥2行的視力獲益(P=0.01),嚴(yán)重視力喪失的發(fā)生率更低,RD的發(fā)生率顯著降低(P=0.03)。但Zhao等[12]的meta分析結(jié)果并不支持該結(jié)論;本研究也未能證實(shí)這一點(diǎn),可能與本研究中納入的玻璃體注射更昔洛韋患者樣本量小有關(guān)。

預(yù)防性玻璃體切割術(shù)對(duì)于降低ARN繼發(fā)RD的發(fā)生率尚有爭(zhēng)議。預(yù)防性玻璃體切割可以去除炎癥介質(zhì),減緩視網(wǎng)膜炎癥進(jìn)展,解除玻璃體視網(wǎng)膜牽引,清除混濁的屈光間質(zhì),使得壞死性視網(wǎng)膜后緣能夠進(jìn)行更完全的激光視網(wǎng)膜光凝,并放置硅油等長(zhǎng)效填塞物以防止隨后RD的發(fā)生。相關(guān)研究表明,預(yù)防性玻璃體切割術(shù)治療ARN可使RD發(fā)生率降低至40%,但是視力預(yù)后無(wú)明顯提高[20]。也有研究者認(rèn)為預(yù)防性玻璃體切割術(shù)并不能降低RD發(fā)生率[17]。本研究中患者行玻璃體切割術(shù)治療的指征包括RD和嚴(yán)重的玻璃體混濁影響視力,并無(wú)預(yù)防性玻璃體切割術(shù)的病例,故無(wú)法評(píng)估預(yù)防性玻璃體切割術(shù)的作用。

預(yù)防性視網(wǎng)膜光凝治療ARN繼發(fā)RD的效果存在爭(zhēng)議。在未壞死的視網(wǎng)膜上進(jìn)行激光光凝治療可增強(qiáng)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連,但是ARN患者眼球炎癥反應(yīng)使患者在接受視網(wǎng)膜光凝過(guò)程中疼痛明顯,瞳孔擴(kuò)張不良及屈光間質(zhì)混濁也使視網(wǎng)膜光凝難以實(shí)施,此外,在受累視網(wǎng)膜上進(jìn)行激光光凝治療可能產(chǎn)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔,進(jìn)而誘發(fā)RD。有研究證實(shí),58%ARN患眼在預(yù)防性視網(wǎng)膜光凝治療后仍會(huì)發(fā)生RD[19]。一項(xiàng)回顧性研究中,預(yù)防性視網(wǎng)膜光凝治療后ARN繼發(fā)RD的發(fā)生率甚至高于未行預(yù)防性光凝治療的患者[3]。為減少混雜,本研究排除了治療過(guò)程中采取預(yù)防性視網(wǎng)膜光凝的患者。

綜上所述,霜枝樣視網(wǎng)膜出血是ARN繼發(fā)RD的影響因素。本研究也存在一定的缺陷,由于病例數(shù)較少,對(duì)統(tǒng)計(jì)分析的準(zhǔn)確性存在一定影響,如本研究發(fā)現(xiàn)ARN繼發(fā)RD的患者基線視力更低,病程更久,視網(wǎng)膜壞死的范圍更大,侵襲程度更接近后極部,但是在進(jìn)行多因素回歸分析的時(shí)候差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)于既往研究提到的關(guān)于病原體分析、患者免疫功能狀態(tài)和玻璃體腔注射曲安奈德治療等治療因素,因病例過(guò)少而未納入分析。同時(shí),由于本研究回顧性病例時(shí)間跨度大,病例的篩選可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚和分析誤差。此外,由于ARN臨床特征多樣,以及患者不同程度的玻璃體混濁等屈光間質(zhì)因素,對(duì)于RD難以進(jìn)行明確的病因分析及分類,未來(lái)尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,采用多中心前瞻性的研究進(jìn)一步探索ARN繼發(fā)RD的影響因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝感謝山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院石德鵬、陳秀麗、馮程程、郇宇醫(yī)生對(duì)本研究中病例搜集方面提供的幫助

作者貢獻(xiàn)聲明吳培培:研究設(shè)計(jì)與實(shí)施,采集、統(tǒng)計(jì)分析、解釋數(shù)據(jù),文章撰寫(xiě);徐海峰:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱和指導(dǎo)