叢曉飛,張 強(qiáng)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是全球第三大死亡原因,是最重要的全球公共衛(wèi)生問題之一[1]。長效支氣管擴(kuò)張劑可以改善肺功能,減輕癥狀,增加運(yùn)動能力,是治療COPD的基礎(chǔ)[2]。近期慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)推薦LABA/LAMA作為B組患者的唯一初始選擇,以及E 組沒有哮喘特征的患者的初始治療。GOLD 2023不再推薦 ICS/LABA 作為COPD起始治療方案[3]。然而,一些患者可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的加重或者嗜酸性粒細(xì)胞升高,需要ICS治療[4],指南推薦,E組患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥300個/μl時可考慮LABA+LAMA+ICS[3]。但現(xiàn)實治療中仍有許多患者應(yīng)用ICS/LABA治療[5]。

治療依從性差在COPD中很常見,會增加發(fā)病率、醫(yī)療保健費(fèi)用、住院率、死亡率,降低生活質(zhì)量[6-7]。有研究表明,與初始使用ICS/LABA治療的患者相比,初始使用茚達(dá)特羅/格隆溴銨(一種LAMA/LABA)的COPD患者依從性更高,嚴(yán)重COPD加重率更低[8]。另一項研究顯示,初始每日1次給藥的患者比初始每日多次給藥的患者具有更高的依從性,這表明給藥頻次可能是影響依從性的重要因素。藥物和治療方案因素,如吸入器裝置的便利性和滿意度,也可能在決定依從性方面起重要作用[8-9]。目前對于我國COPD治療中LAMA/LABA和ICS/LABA的依從性比較的研究較少,本研究評估初始每日1次LABA/LAMA與每日2次ICS/LABA維持治療的COPD患者的依從性及其急性加重情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019月7月至2022年7月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的COPD患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)GOLD指南明確診斷為COPD的患者[3];②≥40歲;③首次接受LABA/LAMA或ICS/LABA治療且既往未使用過LAMA或LABA;④同意接受電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺先天性異常、肺癌或既往接受過肺部手術(shù)的患者;②存在其他顯著未控制的疾病(如嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重高血壓、腎臟、肝臟疾病等)的患者。

1.2 方法 根據(jù)患者用藥情況分為LABA/LAMA組與ICS/LABA組,收集患者的基本信息:性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙情況、肺功能、改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷(Modified Medical Research Council dyspnoea scale,mMRC)、合并癥。記錄患者應(yīng)用LABA/LAMA或ICS/LABA治療的實際應(yīng)用天數(shù)、1年內(nèi)中重度急性加重情況以及病情進(jìn)展至需要ICS/LABA/LAMA的情況。依從性評估為依從患者的比例,依從患者是指以隨訪時的藥物覆蓋天數(shù)比例(Proportion of days covered,PDC)≥0.8的患者,PDC=使用對應(yīng)藥物的天數(shù)/隨訪期的總天數(shù)[10]。中度急性加重指需要使用抗菌藥物、皮質(zhì)類固醇治療或二者聯(lián)合治療。重度急性加重指患者需要急診就診或住院。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線特征 納入275例符合條件的患者,LABA/LAMA組105例,ICS/LABA組170例?；颊咂骄挲g為(67.29±8.72)歲,男173例。兩組之間患者人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征存在差異,與ICS/LABA組相比,LABA/LAMA組患者年齡較小,女性患者更多,吸煙情況有差異,且FEV1占預(yù)計值百分比較高(P<0.05)。兩組患者的體重指數(shù)、FEV1/FVC占預(yù)計值百分比、GOLD分組、mMRC評分、合并癥之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。采用傾向性評分對兩組患者基線特征進(jìn)行平衡后,以上基線特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究人群的基線及傾向性評分后特征見表1。

表1 研究人群傾向性評分前后的基線特征

2.2 兩組患者治療依從性以及急性加重情況的比較 與ICS/LABA組相比,LABA/LAMA組12個月的治療依從性較高(匹配前:74.29%vs51.18%,P<0.001;匹配后:69.74%vs.50.00%,P=0.013),中重度急性加重更少(匹配前:31.43%vs. 45.29%,P=0.023;匹配后:34.21%vs53.95%,P=0.014),更少的患者需要升級為ICS/LABA/LAMA治療(匹配前83.81%vs. 72.94%,P=0.037;匹配后82.89%vs. 67.11%,P=0.025);患者匹配后,多因素Cox分析提示,在初始用藥12個月時,LABA/LAMA組相比于ICS/LABA組,依從性顯著增高(HR=1.897,95%CI=1.13～3.189,P=0.015),中重度急性加重率更低(HR=0.510,95%CI:0.321～0.835,P=0.007),需要ICS/LABA/LAMA治療更少(HR=0.455,95%CI:0.232～0.890,P=0.021)。見表2及圖1。

圖1 1年內(nèi)用藥依從性Kaplan-Meier圖

表2 患者1年內(nèi)用藥依從性以及急性加重情況比較

3 討論

本研究比較了COPD患者每日1次LABA/LAMA和每日2次ICS/LABA治療的依從性以及急性加重情況。首先對比兩組患者的基線特征,發(fā)現(xiàn)患者的年齡、性別、吸煙情況、FEV1占預(yù)計值百分比等差異存在統(tǒng)計學(xué)意義,進(jìn)行傾向性評分后,以上指標(biāo)得以平衡,差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]抑郁癥等合并癥可能會影響患者的治療依從性[11],本研究對兩組患者的傾向性評分前后COPD常見合并癥進(jìn)行比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中納入的大多數(shù)患者是 GOLD分組A、B 組患者,考慮可能與本研究的研究對象是COPD初始治療人群有關(guān)。本研究結(jié)果表明,治療12個月,每天應(yīng)用1次LABA/LAMA的患者比每天應(yīng)用2次ICS/LABA的患者具有更高的藥物依從性,且急性加重更少。

美國的一項回顧性研究顯示,依從性隨著給藥頻率的增加而降低[12],表明與每日2次吸入藥物相比,每日1次吸入藥物降低了COPD患者的治療復(fù)雜性,這是提高藥物依從性的重要因素。依從性差的患者的死亡率升高,生活質(zhì)量下降,住院花費(fèi)更高[13-14]。一項針對COPD患者的隨機(jī)對照試驗也顯示出急性加重率隨藥物依從性的提高而降低的趨勢[15]。另有研究表明,與堅持治療的患者相比,依從性差的患者(PDC<50%)的COPD加重率顯著升高,即依從性可能會影響COPD加重率[16]。關(guān)于我國LABA/LAMA治療COPD的研究也表明,依從性可作為綜合評估患者病情及預(yù)后的指標(biāo)之一[17]。本研究中,每日1次LABA/LAMA的患者的依從性較每日2次ICS/LABA更高,與之前的研究結(jié)果相似[15-16]。

本研究中,與每日2次ICS/LABA相比,每日1次應(yīng)用LABA/LAMA的患者的中重度急性加重率更低,需要升級為三聯(lián)治療的患者更少,這與Monteagudo等[18]的研究結(jié)果一致,并且傾向性評分調(diào)整后,這些指標(biāo)的差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。Czira[11]對于烏美溴銨/維蘭特羅與ICS/LABA的研究未發(fā)現(xiàn)兩組在急性加重方面的差異,這可能與研究對象的人群選擇相關(guān)。美國的一項回顧性研究顯示,與每日2次布地奈德/福莫特羅相比,初始每日1次糠酸氟替卡松/維蘭特羅的患者依從性更好,并且后續(xù)COPD相關(guān)急性加重的風(fēng)險更低[19]。LAMA/LABA已被推薦作為持續(xù)加重的COPD患者的一線治療[20]。有報道,茚達(dá)特羅/格隆溴銨的中度或重度加重發(fā)生率低于沙美特羅/氟替卡松,并且在正在吸煙的患者中更為突出[21]。因此,治療藥物選擇及患者群體的差異可以導(dǎo)致LAMA/LABA和ICS/LABA兩組間的急性加重發(fā)作情況不同,未來可以設(shè)計前瞻性的實驗,并且可以對嗜酸性粒細(xì)胞是否升高、是否吸煙等不同人群特征的COPD患者進(jìn)行分組討論。

本研究有一定的局限性,主要是使用回顧性調(diào)查方法,未來可以設(shè)計大樣本前瞻性的研究進(jìn)一步探討[22]。其次可以考慮納入學(xué)歷以及收入等潛在的影響因素進(jìn)行更加全面的研究。

綜上所述,本研究表明,在COPD初始治療中,每日1次的LABA/LAMA在藥物依從性方面優(yōu)于每日2次的ICS/LABA。此外,LABA/LAMA治療的COPD患者中重度急性加重風(fēng)險更低。