周艷鴻,譚其蓮,張 勇,陶 婷

0 引言

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):YYLL20230602-01)?；颊呔诤炇鹬橥鈺笕虢M。選擇80例擇期在全麻下行乳腺癌根治術(shù)的患者,年齡18～65歲,BMI 18～25 kg/m2,ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí),無(wú)術(shù)前睡眠障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):患者拒絕參與研究;艾司氯胺酮禁忌或過(guò)敏;存在認(rèn)知功能障礙或無(wú)法溝通;術(shù)前存在疲勞患者(Christensen評(píng)分≥6 分)。所有患者根據(jù)術(shù)中輸注生理鹽水或艾司氯胺酮隨機(jī)分為對(duì)照組和艾司氯胺酮組。

1.2 方法 患者常規(guī)禁食禁飲,入室后開放上肢外周靜脈,常規(guī)心電監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)BIS值,進(jìn)行麻醉誘導(dǎo):靜脈注射舒芬太尼0.25 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg后進(jìn)行氣管插管。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼15～120 μg/(kg·h)、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·h)。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)控麻醉藥量,將BIS值維持在40～60。艾司氯胺酮組患者在術(shù)中持續(xù)輸注0.3 mg/(kg·h)的艾司氯胺酮(江蘇恒瑞制藥有限公司)直至手術(shù)結(jié)束,對(duì)照組患者術(shù)中持續(xù)輸注等量的生理鹽水直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中將患者心率和血壓保持在基線的20%以內(nèi)。術(shù)畢停用麻醉維持藥物,肌松拮抗使用新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。術(shù)畢行PCA鎮(zhèn)痛,如果疼痛評(píng)分大于4,以靜脈注射50 mg的氟比洛芬酯作為搶救性鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)流行病學(xué)研究中對(duì)睡眠或失眠癥狀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)研究評(píng)估的建議,匹茲堡睡眠指數(shù)(PSQI)量表是評(píng)估這些結(jié)果的措施,其具有良好的心理測(cè)量特性[15]。本研究中,分別于術(shù)前1 d和術(shù)后第1、3天采用PSQI量表評(píng)估患者睡眠質(zhì)量,以PSQI評(píng)分≥6分為術(shù)后睡眠障礙的判定標(biāo)準(zhǔn),記錄術(shù)后睡眠障礙發(fā)生情況。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3天采用體動(dòng)監(jiān)測(cè)儀(榮耀手環(huán)6)記錄睡眠時(shí)間,并在同一時(shí)間點(diǎn)記錄Christensen疲勞評(píng)分。Christensen疲勞評(píng)分:1～2分為無(wú)疲勞,3～5分為輕度疲勞,6～8分為較疲勞,9～10分為疲勞;Christensen疲勞評(píng)分越高,提示疲勞狀態(tài)越差。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3天,采用HADS量表記錄焦慮和抑郁評(píng)分。HADS量表包括HADS-A和HADS-D 2個(gè)亞量表,得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。在術(shù)后第1、3天,行15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分(QoR-15)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、患者麻醉恢復(fù)室(PACU)時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)后不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、PACU時(shí)間及術(shù)前睡眠時(shí)間等指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩組患者臨床資料具可比性,見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者睡眠情況比較 與對(duì)照組相比,艾司氯胺酮組在術(shù)后第1、3天術(shù)后睡眠功能障礙的發(fā)生率均較低,且睡眠時(shí)間均較長(zhǎng),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后第1、3天睡眠障礙發(fā)生率及睡眠時(shí)間的比較

2.3 兩組患者疲勞評(píng)分及恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前Christensen疲勞評(píng)分比較差異具無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后第1、3天,艾司氯胺酮組的疲勞評(píng)分低于對(duì)照組,但術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分(QoR-15)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間Christensen 疲勞評(píng)分及恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分(QoR-15)比較

2.4 兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分和VAS評(píng)分比較 艾司氯胺酮組術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者術(shù)后焦慮和抑郁評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者焦慮和抑郁評(píng)分(HADS評(píng)分)及術(shù)后視覺模擬(VAS)評(píng)分比較

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 對(duì)照組和艾司氯胺酮組分別有6例、4例患者出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、精神癥狀等其他不良反應(yīng)。

3 討論

失眠是最常見的睡眠障礙類型,癌癥患者失眠的患病率為20%～50%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群。研究表明,在癌癥患者中可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)疲勞、抑郁和睡眠障礙[16-17]。研究顯示,在乳腺癌患者中,抑郁是失眠的重要預(yù)測(cè)因素[18]。乳腺癌是世界上第二常見的癌癥,也是女性中發(fā)病率最高的癌癥[19]。全麻下乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌患者廣泛使用的治療方法[20-22]。研究表明,接受乳腺癌根治術(shù)的乳腺癌患者會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的睡眠障礙和疲勞[23-24],這可能導(dǎo)致患者恢復(fù)期延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增多。因此,尋找有效藥物來(lái)改善乳腺癌根治術(shù)后患者的睡眠以及疲勞狀態(tài)有待研究。

艾司氯胺酮是一種高親和性的N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑,同時(shí)具備鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,目前已經(jīng)廣泛用于圍術(shù)期麻醉的誘導(dǎo)與維持。術(shù)后睡眠障礙通常與術(shù)后抑郁同時(shí)出現(xiàn)。近期研究顯示,亞麻醉劑量(0.5～0.75 mg/kg)的艾司氯胺酮對(duì)ICU患者產(chǎn)生抗抑郁作用,并改善患者睡眠[25]。除了抗抑郁作用外,艾司氯胺酮還可以改善睡眠問(wèn)題患者以及重度抑郁患者的睡眠障礙,提示艾司氯胺酮對(duì)睡眠障礙的潛在作用。本研究在乳腺癌根治術(shù)中靜脈輸注低劑量艾司氯胺酮,觀察艾司氯胺酮對(duì)乳腺癌患者術(shù)后睡眠及恢復(fù)的影響。結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,艾司氯胺酮組患者的術(shù)后睡眠功能障礙的發(fā)生率顯著降低、睡眠時(shí)間顯著延長(zhǎng),表明艾司氯胺酮可以預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后睡眠功能障礙。與對(duì)照組相比,艾司氯胺酮組術(shù)后的Christensen疲勞評(píng)分較低且術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分較高。許多因素導(dǎo)致患者手術(shù)后身體恢復(fù)緩慢,包括術(shù)后急性疼痛、疲勞以及睡眠障礙。艾司氯胺酮對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者的睡眠、疲勞以及恢復(fù)的作用可能是相互影響的。疼痛是術(shù)后患者PSD的主要原因[26]。臨床研究表明,術(shù)后疼痛和睡眠障礙可以相互影響、相互作用。疼痛可導(dǎo)致睡眠潛伏期延長(zhǎng),總睡眠時(shí)間減少;而睡眠障礙又可導(dǎo)致疼痛敏感,降低痛覺閾值。本研究中,艾司氯胺酮組術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組,提示艾司氯胺酮對(duì)術(shù)后睡眠的影響可能與其鎮(zhèn)痛特性相關(guān)。兩組患者術(shù)后焦慮和抑郁評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是因?yàn)榛颊咝g(shù)前的焦慮抑郁得分較低,使用艾司氯胺酮未表現(xiàn)出抗抑郁作用。兩組患者手術(shù)時(shí)間、PACU時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示艾司氯胺酮可以安全地用于乳腺癌根治術(shù)。目前,艾司氯胺酮對(duì)術(shù)后睡眠與疲勞影響的潛在機(jī)制尚不明確。有報(bào)道,艾司氯胺酮可以通過(guò)調(diào)節(jié)時(shí)鐘基因來(lái)調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律[14]。因此,艾司氯胺酮對(duì)術(shù)后睡眠的有益作用可能與其對(duì)晝夜節(jié)律系統(tǒng)的調(diào)節(jié)有關(guān),其相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本研究存在一定的局限性,如:研究對(duì)象為女性患者;僅研究總睡眠時(shí)間,沒有觀察具體的睡眠結(jié)構(gòu),如快速和非快速眼動(dòng)睡眠;為了排除晝夜節(jié)律的影響,睡眠的總記錄時(shí)間從晚八點(diǎn)到早八點(diǎn),然而手術(shù)結(jié)束時(shí)間因人而異;單中心研究。后續(xù)應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的研究來(lái)深入探討。