樊萍萍,陸 蕾,劉小燕*

0 引言

隨著人口老齡化程度的日益加劇,慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),超過1/3的老年患者同時(shí)存在2種及以上慢性疾病,更易出現(xiàn)過度用藥的情況[1]?；颊呙刻煊盟幏N類≥5種即為多重用藥,老年患者多重用藥導(dǎo)致潛在不適當(dāng)用藥(Potentially inappropriate medication,PIM)風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。由于老年患者的器官功能逐漸衰退,藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)均發(fā)生改變,容易造成藥物蓄積,從而導(dǎo)致藥物相互作用、藥源性疾病等不良后果的發(fā)生,老年多重用藥患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率約為50%[3]。因此,準(zhǔn)確評(píng)估老年多重用藥患者的PIM風(fēng)險(xiǎn),有利于指導(dǎo)臨床合理用藥。Beers標(biāo)準(zhǔn)是于1991年制定的用于評(píng)價(jià)用藥風(fēng)險(xiǎn)的方法,廣泛應(yīng)用于老年患者[4]。2019年Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了第5次更新,較2015年版補(bǔ)充了藥物的增減和調(diào)整的內(nèi)容。李晶等[5]的研究結(jié)果顯示,應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)能夠有效改善老年患者處方質(zhì)量,降低PIM風(fēng)險(xiǎn),提高患者的日常生活能力。但目前相關(guān)研究較少,其應(yīng)用于中國(guó)老年多重用藥患者的敏感性仍需進(jìn)一步探討。本研究探討B(tài)eers標(biāo)準(zhǔn)(2019)對(duì)老年多重用藥患者PIM的評(píng)估價(jià)值,分析影響患者PIM風(fēng)險(xiǎn)的因素,為降低用藥風(fēng)險(xiǎn)、提高合理用藥水平提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2021年4月-2023年4月南京市中心醫(yī)院門診收治的312例老年多重用藥患者的臨床資料,男180例,女132例,年齡65～87歲,平均(72.98±6.46)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①存在≥1種常見慢性疾病,包括糖尿病、高血壓、腦梗死等;②年齡≥65歲;③用藥種類≥5種;④連續(xù)用藥>1個(gè)月;⑤信息記錄及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①惡性腫瘤晚期或死亡患者;②終末期、姑息療法患者;③精神系統(tǒng)疾病患者;④中途退出本研究患者。

1.2 方法

1.2.1 PIM的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、定義及分組情況 分別根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)[6]和《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7](以下簡(jiǎn)稱為中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn))對(duì)患者PIM情況進(jìn)行評(píng)價(jià),在研究期間患者出現(xiàn)≥1種不合理用藥處方定義為PIM;患者在研究期間使用2種相同的PIM,即為暴露于1種PIM。根據(jù)312例老年多重用藥患者是否暴露于PIM,將其分為PIM暴露組和非PIM暴露組。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①一般資料:性別、年齡、體重指數(shù)(Body mass index,BMI)、用藥種類、臨床疾病診斷數(shù)、疾病類型(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦梗死)、支付方式(醫(yī)保或非醫(yī)保)。②采用查爾森合并癥指數(shù)(Charlson′s complication index,CCI)[8]評(píng)價(jià)患者的合并癥嚴(yán)重程度,評(píng)分越高提示患者的合并癥程度越嚴(yán)重。③患者入院后,采用HITACHI 7180全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)檢測(cè)患者血清肌酐清除率(Creatinine clearance rate,Ccr)。④記錄患者PIM事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)中多重用藥老年患者PIM情況及涉及藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)對(duì)多重用藥患者的PIM情況進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示,312例患者中,發(fā)生1～5種PIM的概率為32.37%(101/312),累計(jì)發(fā)生PIM共165例次,其中,59.41%(60/101)的患者存在1種PIM,30.69%(31/101)的患者存在2種PIM,9.90%(10/101)的患者存在3種及以上PIM。老年多重用藥患者PIM分布情況見表1。

表1 Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)檢出的多重用藥患者PIM情況(n=165)

2.2 一致性檢驗(yàn) 比較Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)與中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年多重用藥患者PIM的檢出情況,結(jié)果顯示,中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)的陽性檢出率(202/312,64.74%)較Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)(101/312,32.37%)明顯升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.445,P<0.001)。兩種標(biāo)準(zhǔn)檢出PIM發(fā)生種類的分布情況見圖1。Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示,兩種標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別PIM的一致性系數(shù)為0.359,一致性較差,見表2。

表2 Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)與中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)對(duì)多重用藥PIM檢出情況的比較

圖1 Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)與中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)所檢出的PIM發(fā)生種類的分布情況

2.3 PIM暴露組與非PIM暴露組患者臨床資料的比較 PIM暴露組的年齡、CCI評(píng)分、用藥種類、臨床疾病診斷數(shù)明顯多于非PIM暴露組(P<0.05),兩組患者間其余臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床資料比較

2.4 多因素Logistic回歸分析影響老年多重用藥患者PIM的因素 將PIM暴露組與非PIM暴露組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,將老年多重用藥患者PIM暴露情況(非暴露=0,暴露=1)作為因變量,采用多因素Logistic回歸分析老年多重用藥患者PIM的風(fēng)險(xiǎn)因素,結(jié)果如圖2所示,高齡、用藥種類多、臨床疾病診斷數(shù)多是影響老年多重用藥患者發(fā)生PIM的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

圖2 PIM風(fēng)險(xiǎn)因素森林圖

3 討論

目前,我國(guó)老年人口數(shù)量約為2億,慢性疾病的發(fā)病率較高,多種慢性疾病共存的現(xiàn)象在老年人群中越來越普遍,容易導(dǎo)致多重用藥情況的發(fā)生,增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[9-10]。多重用藥患者中,PIM風(fēng)險(xiǎn)達(dá)54%,而PIM是導(dǎo)致老年患者藥物不良反應(yīng)的重要危險(xiǎn)因素之一[11-12]。為了早期識(shí)別和降低PIM,世界各國(guó)制定了不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)PIM在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用較為廣泛,歐洲國(guó)家常用STOPP/START標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)也根據(jù)中國(guó)老年人群的特點(diǎn)制定了中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)[7]。有報(bào)道,與STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)相比,中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)和Beers標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于中國(guó)老年人群體的敏感性更高[13]。完成5次修訂后的Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)在識(shí)別PIM、降低藥物不良事件中發(fā)揮著重要的作用。本研究基于Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)對(duì)老年多重用藥患者的PIM進(jìn)行評(píng)價(jià),分析影響老年多重用藥患者PIM的因素,以提高老年患者合理用藥水平。

國(guó)外多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示,Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)判斷門診老年患者PIM發(fā)生率為3.12%～80.96%[14-16]。俞翔[17]的調(diào)查結(jié)果顯示,72例老年多重用藥患者中,Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)判斷的PIM發(fā)生率為33.33%。本研究結(jié)果顯示,312例門診老年多重用藥患者經(jīng)Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)判斷的PIM發(fā)生率為32.37%,與俞翔[17]的調(diào)查結(jié)果相近,但與國(guó)外的研究結(jié)果差異較大,可能與各國(guó)統(tǒng)計(jì)方式及數(shù)據(jù)來源不同有關(guān)。本研究中,老年多重用藥患者PIM發(fā)生率最高的是腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(15.76%),其次是利尿劑(9.09%)。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑通常與保鉀利尿藥聯(lián)合使用,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀濃度以及時(shí)調(diào)整治療策略,以防止高鉀血癥的發(fā)生。心力衰竭、肝病、腎臟病、高血壓等在老年人群中的發(fā)病率較高,利尿劑通常用于老年患者水腫的治療,長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致低血壓、電解質(zhì)和糖代謝異常,對(duì)腎功能造成損傷,還能夠阻礙尿酸排泄,從而誘發(fā)痛風(fēng)和高尿酸血癥[18-19]。本研究進(jìn)一步分析了Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)與中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)判斷老年多重用藥患者PIM的一致性,結(jié)果顯示,中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)檢出的陽性率顯著高于Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019),二者的一致性較差(一致性系數(shù)為0.359),可能是因?yàn)橹袊?guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)是在世界各國(guó)普遍應(yīng)用的PIM評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合中國(guó)老年患者的特點(diǎn)、實(shí)際用藥情況及不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)制定的,對(duì)中國(guó)老年患者的適用性更高。應(yīng)用過程中可聯(lián)合使用兩種標(biāo)準(zhǔn),以提高PIM評(píng)估的準(zhǔn)確性。由于人群和地區(qū)的差異,兩種標(biāo)準(zhǔn)可能存在評(píng)估結(jié)果不一致的情況,此時(shí)臨床醫(yī)生或藥師可通過用藥經(jīng)驗(yàn),對(duì)2種標(biāo)準(zhǔn)篩選藥物的合理性進(jìn)行判斷。例如,老年患者使用胰島素時(shí)極易發(fā)生低血糖,出現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn),因此,中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)將全部胰島素納入PIM,而Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)認(rèn)為不應(yīng)只使用速效或基礎(chǔ)胰島素。Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)對(duì)胰島素的篩選更為合理。

程素丹等[20]的研究發(fā)現(xiàn),年齡、疾病種類、用藥種類與老年P(guān)IM密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,高齡、用藥種類多、臨床疾病診斷數(shù)多是影響老年多重用藥患者PIM發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析其具體原因,可能是老年患者大多患有多種慢性疾病,多重用藥不可避免,且隨著老年患者年齡的增長(zhǎng),器官功能逐漸衰退,肝酶系統(tǒng)活性下降,影響藥物在體內(nèi)的代謝情況,老年患者多重用藥使藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,老年患者合并的疾病種類越多,用藥種類越多,藥物在患者體內(nèi)的積累情況越嚴(yán)重,PIM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上所述,Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019)判斷老年多重用藥患者的PIM發(fā)生率為32.37%,但與中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果的一致性較差,臨床上可將二者聯(lián)合應(yīng)用以提高評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。高齡、用藥種類多、臨床疾病診斷數(shù)多是影響老年多重用藥患者PIM發(fā)生的危險(xiǎn)因素,臨床上應(yīng)給予密切關(guān)注,早期識(shí)別并及時(shí)采取干預(yù)措施。