李騫，涂志堅(jiān)，李傳富，李江濤，戴小明，陳國(guó)棟

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科，湖南 衡陽(yáng) 421001

原發(fā)性肝癌作為我國(guó)第四位常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中以肝細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。由于早期缺乏特異性癥狀，大多數(shù)患者確診后已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，因此肝癌的總體預(yù)后較差[1]。當(dāng)前提倡以手術(shù)為主的肝癌綜合治療方案，近年來(lái)轉(zhuǎn)化治療以及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的快速發(fā)展為肝癌的治療帶來(lái)新希望。本文回顧性分析南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院1 例肝右葉原發(fā)性肝癌患者的診療經(jīng)過(guò)，并對(duì)轉(zhuǎn)化治療、肝切除手術(shù)路徑選擇以及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者女性，67歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.1 kg/m2，因“右上腹疼痛3 d”于2021年8月2日入院。既往有乙肝病史。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 3.33×1012，Hb 100.00 g/L，AST 109.40 U/L，AFP＞2 000.00 ng/L。增強(qiáng)CT示：肝右葉巨大占位，考慮惡性腫瘤性病變可能性大：原發(fā)性肝癌伴部分壞死，門靜脈右支受累及（圖1）。入院診斷為“肝右葉原發(fā)性肝癌（Ⅲa期）”。

圖1 患者入院CT檢查

第一次MDT討論：患者肝右葉肝癌合并門靜脈右支受累，相關(guān)檢查符合肝細(xì)胞癌表現(xiàn)，左半肝殘余肝體積僅為33%，結(jié)合患者情況制定肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合靶向治療方案。于2021年8月9日在局部麻醉下以順鉑、表柔比星、碘化油行TACE治療，術(shù)后2 周復(fù)查肝功能基本正常后，開(kāi)始規(guī)律口服侖伐替尼靶向治療，治療期間無(wú)不良反應(yīng)。2個(gè)月后復(fù)查RBC 2.71×1012/L，Hb 89.00 g/L，AFP＞1 210.00 ng/L。CT示肝右葉占位TACE治療后改變，腫塊較前縮小，腫塊邊緣強(qiáng)化灶，提示仍然存在活性（圖2）。3D-CT測(cè)定左半肝殘余肝體積為46.2%（圖3），吲哚菁綠清除實(shí)驗(yàn)ICG 15 min滯留率（ICG R15）6.2%。

圖2 患者TACE治療后2個(gè)月復(fù)查CT

圖3 患者術(shù)后3 d復(fù)查CT

第二次MDT討論：（1）患者經(jīng)TACE聯(lián)合侖伐替尼靶向治療后，腫瘤較前縮小，與門靜脈右支存在間隙，腫瘤邊緣仍存在活性；（2）AFP水平較前下降，但仍處于高水平，不排除腫瘤繼續(xù)進(jìn)展可能；（3）肝功能Child-Pugh A級(jí)，結(jié)合3D-CT（圖4）及ICG R15實(shí)驗(yàn)，殘余肝臟足以代償，決定行根治性手術(shù)切除。

圖4 術(shù)前CT三維重建（左半肝殘余肝體積為46.2%）

遂于2021年10月27日在全麻下行Davinci機(jī)器人前入路原位右半肝切除術(shù)。Trocar布局如圖5。離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶后，解剖第二肝門，顯露肝中靜脈根部，切除膽囊，預(yù)置肝門阻斷帶，先鞘外解剖第一肝門并離斷右肝肝蒂，根據(jù)肝臟表面缺血線標(biāo)記預(yù)切線，用手套圈彈性懸吊肝圓韌帶，向患者左側(cè)牽拉肝臟，將預(yù)切線拉至視野正中。以超聲刀小口破碎肝組織，顯露出肝中靜脈，以肝中靜脈為引導(dǎo)逐步斷肝直至下腔靜脈前方，離斷下腔靜脈右側(cè)肝短靜脈，從足側(cè)往頭側(cè)逐步推進(jìn)至右肝靜脈根部，閉合器離斷右肝靜脈，完成肝臟的離斷。最后游離肝周韌帶，原位完成右半肝切除（圖6）。重建鐮狀韌帶固定肝臟后放置引流管。離斷肝臟過(guò)程中采用Pringle法阻斷入肝血流（阻斷15 min，開(kāi)放5 min），共阻斷4次。

圖5 術(shù)中Trocar布局示意圖

圖6 患者行根治性手術(shù)術(shù)中圖示

手術(shù)時(shí)間230 min，術(shù)中出血約250 mL。手術(shù)標(biāo)本及病理報(bào)告見(jiàn)圖7：（右肝）低分化肝細(xì)胞癌（腫物11.1 cm×10.5 cm×9.2 cm），侵及被膜，微血管內(nèi)見(jiàn)癌栓，伴出血壞死，肝切緣及距腫物1.0 cm無(wú)癌殘留及浸潤(rùn)，膽囊無(wú)癌浸潤(rùn)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查AFP 390.80 ng/L，CEA 2.87 ng/L。CT示：肝右葉及膽囊切除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)積液基本吸收（圖8）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后1 d開(kāi)始下床，術(shù)后2 d流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d排氣，術(shù)后4 d排便，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，并于術(shù)后1周出院。

圖7 患者手術(shù)切除標(biāo)本及病理檢查

討論

（1）轉(zhuǎn)化治療的發(fā)展現(xiàn)狀與方案選擇

盡管目前肝癌提倡以手術(shù)為主的綜合治療，但根治性手術(shù)切除仍是肝癌的唯一治愈手段。為提高肝癌的切除率，術(shù)前的轉(zhuǎn)化治療應(yīng)運(yùn)而生，即將外科學(xué)或生物學(xué)/腫瘤學(xué)上不可切除的肝癌，包括腫瘤較大、殘余肝臟體積不足或腫瘤負(fù)荷較重等因素，轉(zhuǎn)化為可切除的肝癌[2]。本例患者腫瘤體積較大，且壓迫下腔靜脈，引起整個(gè)肝臟血液回流受阻，同時(shí)侵犯門靜脈右支可能。如直接行手術(shù)切除，可能無(wú)法保證R0切緣，且術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后因左半肝體積不足發(fā)生肝衰的可能性較大。TACE作為目前最為常見(jiàn)的局部治療方案，其療效確切，我院開(kāi)展TACE多年，技術(shù)相對(duì)成熟，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況，經(jīng)MDT討論，最終采用TACE聯(lián)合靶向治療。侖伐替尼在療效不劣于索拉非尼的前提下，其副作用較小，更易于被患者所接受，近期一項(xiàng)Ⅲ期LAUNCH研究顯示，TACE聯(lián)合侖伐替尼可改善患者預(yù)后，是晚期HCC患者的潛在一線治療方案[3]。經(jīng)治療后復(fù)查可見(jiàn)腫瘤體積較前縮小，左半肝較前增大，腫瘤邊緣與門靜脈右支之間存在一定間隙，術(shù)前的轉(zhuǎn)化治療顯著提升R0切除率、術(shù)中及術(shù)后的安全性。傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)化治療主要針對(duì)局部病灶，包括手術(shù)治療、介入治療、消融治療及放療。相對(duì)于傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)化治療，系統(tǒng)治療創(chuàng)傷更小，從細(xì)胞及分子層面上抑制肝癌的進(jìn)展，針對(duì)肝癌腫瘤細(xì)胞高度侵襲性及轉(zhuǎn)移潛能的生物學(xué)特性進(jìn)行打擊，部分靶向藥物和免疫藥物已被《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》納入為一二線治療方案[4]。盡管轉(zhuǎn)化治療中可供選擇的方案較多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，有研究表明相較于單一的轉(zhuǎn)化治療，局部治療聯(lián)合靶免治療轉(zhuǎn)化成功率更高[5-6]。因此，目前提倡結(jié)合患者情況及醫(yī)療水平，制定個(gè)體化的多聯(lián)轉(zhuǎn)化治療方案。

（2）前入路肝切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足

肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率35%～69%不等，因此手術(shù)切除并不是肝癌治療的終點(diǎn)，如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是目前肝癌治療亟需解決的一大關(guān)鍵問(wèn)題。但由于肝臟豐富的血運(yùn)以及肝癌對(duì)血管的侵犯，腫瘤細(xì)胞通過(guò)分泌基質(zhì)金屬蛋白酶破壞基底膜，進(jìn)入外周血循環(huán)，形成循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTCs），CTCs在術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)過(guò)程中起到重要作用[7]。除了腫瘤細(xì)胞的自發(fā)脫落，不當(dāng)?shù)脑\療操作無(wú)疑也會(huì)增加CTCs形成的風(fēng)險(xiǎn)。為減少CTCs形成的可能性，肝切除術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循“無(wú)瘤術(shù)”原則并減少搬動(dòng)及擠壓肝臟，基于此目的，1996 年香港學(xué)者首次報(bào)道并命名前入路肝切除術(shù)[8]，該術(shù)式強(qiáng)調(diào)先離斷肝實(shí)質(zhì)，再游離肝臟周圍韌帶，不僅能降低術(shù)中腫瘤破裂的可能性，還能避免因第一肝門扭轉(zhuǎn)壓迫下腔靜脈所造成的缺血再灌注損傷。國(guó)內(nèi)外幾項(xiàng)隨機(jī)臨床研究顯示，相較于傳統(tǒng)肝切除術(shù)，因原發(fā)性肝癌或結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行前入路肝切除術(shù)后，患者具有更好的圍手術(shù)期結(jié)局，且原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低[9-10]。與此同時(shí)，前入路肝切除對(duì)術(shù)者也提出了新的挑戰(zhàn)，原位切除深部肝組織時(shí)，狹小的操作空間以及有限的視野暴露，在一定程度上增大了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)與止血的難度，但得益于其在巨大腫瘤、尤其是右半肝腫瘤切除中的優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式在各大中心得到廣泛應(yīng)用。

（3）機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于前入路肝切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)與展望

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，目前微創(chuàng)肝切除術(shù)已成為主流，它不僅療效和傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，還能改善圍手術(shù)期結(jié)局，減輕患者痛苦；但微創(chuàng)肝切除術(shù)同時(shí)也提升了對(duì)術(shù)者的要求。右半肝體積大且位置深，腹腔鏡二維的視野、操作過(guò)程中輕微的抖動(dòng)、有限的操作角度以及“筷子效應(yīng)”等，使得腹腔鏡前入路右半肝切除術(shù)顯得更加困難，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。機(jī)器人系統(tǒng)的出現(xiàn)為前入路肝切除術(shù)提供了新的選擇，相較于腹腔鏡，機(jī)器人3D放大的高清視野所帶來(lái)的縱深感，更利于術(shù)者在離斷深處血管時(shí)對(duì)距離的把控。穩(wěn)定的手術(shù)視野、7個(gè)自由度的操作臂以及對(duì)細(xì)微抖動(dòng)的濾過(guò)更適于有限空間內(nèi)的精細(xì)操作，顯著降低了手術(shù)難度。術(shù)者自行操作腹腔鏡的模式也降低了術(shù)者與助手配合程度的要求，即使出現(xiàn)出血，術(shù)者也能根據(jù)個(gè)人習(xí)慣快速進(jìn)行顯露并完成縫合，大大縮短了操作時(shí)間，也減少了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人前入路肝切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線更短[11]，在遵循原位切除的原則上，不僅能獲得微創(chuàng)手術(shù)所帶來(lái)的圍手術(shù)期收益，還降低了手術(shù)難度，更容易被患者及醫(yī)師所接受，也更符合精細(xì)化與微創(chuàng)化的外科趨勢(shì)。但與此同時(shí)，機(jī)器人系統(tǒng)高昂的運(yùn)行費(fèi)用也給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在很大程度上制約了機(jī)器人系統(tǒng)的全面推廣；機(jī)器人系統(tǒng)同樣未解決缺乏觸覺(jué)反饋的缺陷，在牽拉肝臟及打結(jié)時(shí)術(shù)者僅能靠視覺(jué)來(lái)選擇合適的力度[12]，增加了操作的難度和出血的風(fēng)險(xiǎn)。但相信隨著國(guó)產(chǎn)機(jī)器人的研發(fā)以及操作系統(tǒng)的迭代，這些缺點(diǎn)終將被克服。

綜上，機(jī)器人前入路原位右半肝切除術(shù)安全有效，遵循精細(xì)化與微創(chuàng)化的外科理念，改善了患者預(yù)后，大大提升了該術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值。