江雨靜,郭乃婷,夏雪萍,季 漪,霍介格

江雨靜,郭乃婷,夏雪萍,南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省南京市 210028

季漪,霍介格,南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省南京市 210028

0 引言

全球結(jié)直腸癌發(fā)病呈上升趨勢.2020年約4.20%的癌癥相關(guān)死亡是由結(jié)直腸癌引起的[1].目前,我國CRC的防控形勢也不容樂觀,發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)均呈增長趨勢[2],且發(fā)病率和死亡率高于全球平均水平[3].

盡管手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等常規(guī)治療發(fā)展迅速,但mCRC總體療效并不樂觀,平均中位生存時間僅30 mo左右[4].近年來,以免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor,ICI)為主的腫瘤免疫治療給mCRC帶來新希望.遺憾的是,占絕大多數(shù)(約95%)的DNA錯配修復(fù)正常/微衛(wèi)星穩(wěn)定(pMMR/MSS)型CRC患者并不能從中獲益[5],故被稱為“冷腫瘤”.因此,如何提高MSS型mCRC中免疫應(yīng)答,從而改善其臨床預(yù)后已經(jīng)成為臨床的難點、熱點問題.

1 免疫治療

免疫治療是通過腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes,TIL)在腫瘤微環(huán)境(tumor mircroenvirment,TME)中起免疫調(diào)節(jié)作用,從而影響腫瘤進展,與腫瘤細胞的免疫逃逸密切相關(guān).其目標(biāo)是啟動宿主免疫系統(tǒng),以提供針對惡性腫瘤的被動或主動免疫.免疫療法旨在增強自身免疫系統(tǒng)以清除惡性細胞,對多種癌癥類型免疫治療顯示出持續(xù)的臨床反應(yīng)[6-8].特別是近年來,包括程序性死亡受體1(programmed death receptor1,PD-1)/細胞程序性死亡-配體1(programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1)抑制劑的ICI聯(lián)合治療在臨床研究中初步展現(xiàn)了較好的療效和安全性[9-11],開啟了腫瘤治療的新時代.但對于pMMR/MSS型CRC鮮有療效.

MSS型CRC對PD-1/PD-L1抑制劑低響應(yīng),除了因腫瘤抗原呈遞不足而難以被免疫系統(tǒng)識別外,還與TIME中的T細胞、骨髓源性抑制細胞(myeloid-derived suppressor cells,MDSCs)、巨噬細胞等密切相關(guān)[12],越來越多的研究發(fā)現(xiàn)多種治療方法聯(lián)合能夠提高PD-1抑制劑在MSS型CRC中的響應(yīng)率.

2 MSS型mCRC的免疫聯(lián)合治療策略

2.1 免疫治療聯(lián)合分子靶向治療 免疫聯(lián)合靶向治療是指將免疫治療與分子靶向治療結(jié)合起來,通過協(xié)同作用來增強抗腫瘤效應(yīng).其原理是通過靶向治療抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移,同時通過免疫治療激活機體免疫系統(tǒng),增強對腫瘤的免疫應(yīng)答.總結(jié)如表1.

2.1.1 聯(lián)合抗EGFR藥物: 抗表皮生長因子受體(epithelial growth factor receptor,EGFR)藥物是RAS野生型mCRC患者一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案,通過抑制EGFR介導(dǎo)的腫瘤細胞生長,并誘導(dǎo)免疫原性細胞死亡達到抗腫瘤效果.有臨床前研究顯示抗EGFR治療能引起腫瘤特異性免疫反應(yīng)和免疫原性細胞凋亡,免疫治療聯(lián)合抗EGFR治療可能增強抗腫瘤效應(yīng)[13].西妥昔單抗具有最高的刺激抗體依賴性細胞介導(dǎo)的細胞毒性的能力.2021年公布的一項多中心、單臂的Ⅱ期臨床試驗討論了阿維單抗+西妥昔單抗治療RAS野生型mCRC患者的治療效果,在納入的71例MSS型mCRC患者中,中位總生存期(median overall survival,mOS)為11.6 mo,中位無進展生存期(median progression-free survival,mPFS)為3.6 mo[14].另外,聯(lián)合西妥昔單抗及化療一線治療MSS RAS/BRAF野生型 mCRC的臨床試驗結(jié)果顯示ORR為50%,中位無進展生存期為7.2 mo[15].以上研究顯示了免疫治療聯(lián)合抗EGFR藥物的良好臨床應(yīng)用前景.

2.1.2 聯(lián)合抗VEGF藥物: 抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物主要是以VEGF為作用靶點,通過抑制其表達而達到抑制腫瘤細胞生長和轉(zhuǎn)移的作用.2021年進行的一項臨床試驗對化療和貝伐珠單抗聯(lián)合或不聯(lián)合atezolizumab治療mCRC的療效進行了比較和評估,結(jié)果顯示在199例MSS型mCRC患者中,聯(lián)合治療組的無進展生存期(progression-free survival,PFS)大于未聯(lián)合治療組[16],表明免疫治療聯(lián)合抗VEGF藥物能增強免疫治療的抗腫瘤效果.

2.1.3 聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑: 酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)通過阻斷酪氨酸激酶的活性,抑制細胞增殖,發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[17].特別是多靶點的TKI,如瑞戈非尼、呋喹替尼等,靶點更加廣泛.研究發(fā)現(xiàn)瑞戈非尼除具有抗血管生成效應(yīng),還能夠進一步抑制CSF-1通路,通過阻斷CSF-1通路影響腫瘤微環(huán)境中的M2型巨噬細胞[18],增強了腫瘤免疫相關(guān)的吞噬作用,從而進一步提高抗腫瘤的免疫活性,逆轉(zhuǎn)免疫治療的耐藥,這為聯(lián)合免疫的治療帶來可能.REGONIVO研究納入了25例均接受過治療兩種化療方案的結(jié)直腸癌患者,予以瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗治療,研究結(jié)果顯示,瑞戈非尼80 mg加納武利尤單抗的聯(lián)合治療方案具有可控的安全性和較好的抗腫瘤活性.在排除1例MSI-H的CRC患者后,MSS型CRC患者的ORR為33.3%,PFS約為6.3 mo[19].REGOMUNE試驗評估了瑞戈非尼聯(lián)合PD-L1抑制劑avelumab治療48例MSS型mCRC患者的療效和安全性.研究結(jié)果顯示,該聯(lián)合治療方案在微衛(wèi)星穩(wěn)定結(jié)直腸癌患者中表現(xiàn)出了一定的療效,中位無進展生存期為3.6 mo,中位總生存期為10.8 mo.研究表明,與瑞戈非尼單藥治療相比,該聯(lián)合治療方案的療效更好[20].

2.2 聯(lián)合化療 目前結(jié)直腸癌的化療藥物以氟尿嘧啶類的氟尿嘧啶、卡培他濱,鉑類的奧沙利鉑和喜樹堿類的伊立替康三類藥為主.研究表明[21],這些藥物能通過影響腫瘤細胞的核酸和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能,直接抑制腫瘤細胞增殖或誘導(dǎo)細胞凋亡.KEYNOTE-651研究對帕博利珠單抗同步聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)用法的一線mFOLFOX7或二線FOLFIRI方案治療mCRC的療效和預(yù)后進行了長期隨訪,結(jié)果顯示帕博利珠單抗聯(lián)合mFOLFOX7方案的ORR為58.1%,帕博利珠單抗聯(lián)合FOLFIRI方案的ORR為15.6%,值得進一步研究.

2.3 聯(lián)合放療 放射治療通過多種機制增加其免疫協(xié)同的作用.一方面,放療引發(fā)細胞損傷以激活細胞保護機制,通過損傷細胞內(nèi)DNA和其他細胞成分以觸發(fā)一系列細胞保護反應(yīng);另一方面,放療可以激活臨床可行的信號通路,并通過靶向抗癌治療來提高臨床療效[22].VOLTAGE研究是第一個隨機接受新輔助放化療(卡培他濱+50.4 Gy)和納武利尤單抗免疫治療局部晚期CRC的患者的研究.結(jié)果顯示,37例MSS型結(jié)直腸癌患者中有11例達到病理完全緩解(pathologic complete response,PCR)[23].AVANA研究是一項關(guān)于局部晚期直腸癌術(shù)前放化療聯(lián)合avelumab的多中心Ⅱ期研究,顯示22例(23%)患者實現(xiàn)了PCR且59例(61.5%)患者達到了主要病理反應(yīng).觀察到主要的病理反應(yīng).新輔助放化療(neoadjuvant chemoradiotherapy,NCRT)和avelumab的聯(lián)合使用進一步增加了PD-L1在腫瘤細胞中的表達,因此,NCRT和免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合使用非常有價值[24].

2.4 聯(lián)合雙特異性抗體 雙特異性抗體(bispecific antibody,BsAb)是指能同時特異性結(jié)合兩個抗原或抗原表位的人工抗體,通常通過細胞融合或重組DNA技術(shù)制備而成.雙特異性抗體能增強對腫瘤細胞的殺傷力,影響腫瘤細胞的生長增殖及存活,或增強與腫瘤細胞的特異性結(jié)合并直接殺傷腫瘤細胞.

LY6G6D是位于6號染色體主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex,MHC)III類區(qū)域的白細胞抗原簇,由于其在MSS中的高表達及其在正常組織和其他腫瘤類型中的低表達,被鑒定為腫瘤選擇性表達的CRC抗原[25-27].優(yōu)化的LY6G6D-TDB靶向LY6G6D的膜近端表位,并以高親和力與CD3結(jié)合,在體外和體內(nèi)均表現(xiàn)出強大的抗腫瘤活性.在小鼠異種移植腫瘤模型中,LY6G6D-TDB作為單一藥物對已建立的結(jié)直腸腫瘤表現(xiàn)出抗腫瘤功效,當(dāng)LY6G6D-TDB與PD-1阻斷劑聯(lián)合使用時,可以實現(xiàn)增強的療效[28].

3 MSS型mCRC的免疫治療預(yù)測性標(biāo)志物

由于各個臨床試驗的樣本量較小,目前對于MSS型結(jié)直腸癌免疫治療相關(guān)的預(yù)測潛在生物標(biāo)志物或臨床病理特征尚未形成共識,但學(xué)者們?nèi)哉J為精準(zhǔn)人群的篩選更有利于腫瘤治療.

3.1 POLE/POLD基因突變 結(jié)直腸癌發(fā)生POLE/POLD1的突變概率約為7.37%,且多見于MSS型結(jié)直腸癌.研究表明,攜帶POLE/POLD1基因突變的患者,其腫瘤突變負荷(tumor mutation burden,TMB)顯著高于未攜帶者.徐瑞華團隊研究發(fā)現(xiàn),POLE/POLD1基因突變是非常有潛力的免疫治療獨立標(biāo)志物,且不限癌種,對于癌種中檢測為MSS的患者群體將會有很大的應(yīng)用意義[29].

3.2 TMB狀態(tài) TMB即腫瘤突變負荷,是指腫瘤基因組中去除胚系突變后的體細胞突變數(shù)量.有專家認為高TMB聯(lián)合免疫治療具有更好的抗腫瘤效果,2021年的一項回顧性隨訪了157名高TMB患者,結(jié)果顯示單獨接受化療和單獨接受免疫治療的患者,其PFS分別為6.75 mo和24.2 mo,表明TMB或可作為療效預(yù)測標(biāo)志物而使用[30].但也有研究結(jié)果顯示對于MSS型mCRC患者來說,TMB對OS的影響不如其他標(biāo)志物(如BRAF)強,其與直接治療的相關(guān)性仍有待確定[31,32].

3.3 腫瘤轉(zhuǎn)移部位 腫瘤轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因,肝臟則是最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官之一[33].新近研究發(fā)現(xiàn),肝臟微環(huán)境中腫瘤相關(guān)的巨噬細胞誘導(dǎo)癌細胞和肝細胞分泌FGL1升高,從而通過抑制T細胞的浸潤以實現(xiàn)CRC轉(zhuǎn)移[34].因此肝轉(zhuǎn)移或許可以作為獨立因素預(yù)測免疫治療的響應(yīng)情況.有研究表明[35,36],相較于具有其他器官轉(zhuǎn)移的癌癥患者,具有肝轉(zhuǎn)移的患者對于免疫治療的應(yīng)答率更低、患者生存期更短,其機制可能與肝臟免疫微環(huán)境中巨噬細胞亞群誘導(dǎo)CD8T細胞凋亡或樹突狀細胞(dendritic cell,DC)有關(guān).

3.4 腫瘤浸潤性淋巴細胞 腫瘤浸潤性淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes,TILs)是免疫治療過程中最重要的效應(yīng)細胞類型.在上世紀,就有學(xué)者提出TILs可作為判斷結(jié)直腸癌預(yù)后的一個獨立因素,且優(yōu)于Dukes分期.近年來,多個團隊運用現(xiàn)代技術(shù)如免疫組化、HE染色等對TILs進行研究,均顯示其在中期結(jié)直腸癌中的預(yù)后預(yù)測價值甚至高于TNM分期及MSI狀態(tài),有實驗表明CD8和CD45RO的高表達與Ⅱ期CRC的更佳疾病結(jié)局和更好的長期癌癥特異性生存相關(guān)[37,38].

3.5 循環(huán)腫瘤DNA 循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)是一種由腫瘤細胞釋放到血液中從而隨血液全身循環(huán)的DNA,能攜帶來源于腫瘤細胞相關(guān)的遺傳學(xué)特征.2022-06-04,《新英格蘭雜志》發(fā)表了一項關(guān)于結(jié)直腸癌的隨機對照試驗,研究結(jié)果表明,ctRNA指導(dǎo)下的輔助化療策略可以在不影響患者總體無復(fù)發(fā)生存期的前提下,降低接近50%(從28%降低至15%)的術(shù)后輔助化療率,避免了相當(dāng)一部分患者的無效化療[39].新近研究顯示,在49例結(jié)腸癌術(shù)后患者中,免疫評分高的患者,其ctDNA陽性率普遍較低,表明他們最有資格接受無化療治療[40].

4 中醫(yī)藥協(xié)同免疫治療的探索

4.1 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)免疫代謝重編程 代謝重編程被認為是惡性腫瘤的標(biāo)志性特征.在各種壓力刺激之下,代謝產(chǎn)物的環(huán)境隨著代謝途徑一起改變的現(xiàn)象,被稱為代謝重編程.腫瘤細胞為滿足其快速增殖的生物能量和生物合成需求,并適應(yīng)腫瘤微環(huán)境,能量代謝模式會相應(yīng)進行重編程,主要體現(xiàn)在葡萄糖、脂質(zhì)、氨基酸代謝的異常.由于乳酸脫氫酶[41]、線粒體TNF受體關(guān)聯(lián)蛋白[42]、轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子[43]等的參與,結(jié)直腸癌的腫瘤細胞和免疫細胞也發(fā)生了代謝途徑的重編程.王建華[44]通過復(fù)方腸泰制劑誘導(dǎo)結(jié)直腸癌細胞發(fā)生自噬,從而促進腫瘤相關(guān)的巨噬細胞向M1極化以發(fā)揮抗腫瘤效果;結(jié)果顯示,與對照組相比,復(fù)方腸泰治療組的小鼠質(zhì)量與小鼠體積均受到明顯抑制.劉宗瑜等[45]將養(yǎng)正消積膠囊用于治療結(jié)直腸癌,結(jié)果顯示結(jié)直腸癌中的NK細胞數(shù)量得到了顯著提高,明顯改善了結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量.多種研究表明,中醫(yī)藥可以通過調(diào)控免疫代謝重編程,改善免疫狀態(tài),從而進一步增強抗腫瘤效果.

4.2 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道菌群 腸道菌群可通過多種方式使結(jié)直腸癌發(fā)生改變,如失調(diào)菌群激活“炎-癌”轉(zhuǎn)化信號通路[46]、刺激炎癥因子的產(chǎn)生以抑制免疫微環(huán)境[47]、通過細菌來源的基因毒素影響細胞DNA[48]等.王楠等[49]研究發(fā)現(xiàn),葛根芩連湯(GQD)能下調(diào)結(jié)腸癌模型大鼠腸道大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量,上調(diào)乳酸桿菌及雙歧桿菌數(shù)量,且同時Wnt/β-catenin通路蛋白表達降低,提示GQD調(diào)控Wnt/β-catenin通路可減輕腸道炎癥反應(yīng).王布江等[50]的研究也同樣驗證了這一觀點,他們通過實驗發(fā)現(xiàn)GQD能減輕大鼠結(jié)直腸癌所致的病理損傷,調(diào)節(jié)血清脂肪酶、白細胞介素-6、細胞介素-10及腫瘤壞死因子-炎性指標(biāo),明顯降低結(jié)腸內(nèi)容物中腸球菌和大腸埃希菌含量,提高雙歧桿菌和乳酸桿菌含量.Cai等[51]研究者通過實驗發(fā)現(xiàn)參芪益腸顆?？杉m正CRC荷瘤小鼠腸道菌群的紊亂狀態(tài),并初步探索出其抗腫瘤作用可能與調(diào)控PI3K/Akt/mTOR信號通路相關(guān).多種研究結(jié)果顯示,中醫(yī)藥可以通過調(diào)節(jié)腸道菌群起到抗腫瘤效果,干預(yù)結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展.

4.3 中醫(yī)藥聯(lián)合免疫檢查點抑制劑 目前,中醫(yī)藥聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療結(jié)腸癌的研究相對較少,但我們?nèi)钥梢詮囊恍┠[瘤相關(guān)的研究中探尋到未來MSS型mCRC的治療之路.王冰冰等[52]納入初次使用免疫檢查點抑制劑治療的中晚期惡性腫瘤患者60名,根據(jù)是否使用中藥分成中藥組和對照組,其中中藥組44人,對照組16人.通過受試者曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)對聯(lián)合中藥變量進行分析,結(jié)果顯示聯(lián)合中藥的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.699,表明中醫(yī)藥對于免疫檢查點抑制劑使用的療效有預(yù)測價值.2021年進行的一項研究發(fā)現(xiàn)大黃附子敗醬湯(DFB)能抑制CCL2并保留祖細胞末端耗竭的T細胞,通過調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫來防止腫瘤進展[53].新近研究表明[54],通關(guān)藤提取物(MTE)抑制結(jié)CRC細胞系HCT116和LoVo中TGF-β1和PD-L1的表達,從而抑制癌細胞的免疫逃逸.另外,在MC38小鼠結(jié)直腸癌中發(fā)現(xiàn)丹參水浸泡(SMAE)通過調(diào)節(jié)Cox1/PGE2級聯(lián)反應(yīng)與抗PD-L2協(xié)同治療并減弱了TAM對腫瘤的浸潤,直接證明中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療能起到更佳的抗腫瘤效果[55].

5 結(jié)論

MSS型mCRC作為一種對免疫檢查點抑制劑不敏感的“冷腫瘤”,其免疫治療之路近年來已有所進展,雖進程較緩慢,但多項臨床試驗正在積極探索中.目前,相關(guān)數(shù)據(jù)的正確和準(zhǔn)確仍需反復(fù)驗證,進行對應(yīng)的早期試驗,以夯實免疫聯(lián)合治療策略的有效性.與此同時,加強對生物分子標(biāo)志物的探索和中醫(yī)藥的臨床和基礎(chǔ)研究,進一步加強轉(zhuǎn)化性研究.MSS型結(jié)直腸癌免疫聯(lián)合治療之路值得期待.