★ 邱倩婕 伍建光（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

伍炳彩教授是第三屆國醫(yī)大師，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，其從醫(yī)近六十載，臨床經(jīng)驗豐富，重視對中醫(yī)經(jīng)典著作的鉆研學(xué)習(xí)，勤求古訓(xùn)，博覽百家，尤其對張仲景的《傷寒論》《金匱要略》有深厚獨到的領(lǐng)悟，在臨床實踐中，善用經(jīng)方。筆者有幸侍診于側(cè)，觀察其臨床運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療顫證、不寐、心悸和一些精神情志類疾病，效果顯著，受益良多?，F(xiàn)將伍炳彩教授臨床運用柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床驗案分享如下，以饗同道。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯概述

柴胡加龍骨牡蠣湯，首見于《傷寒論》第107 條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！保?］本方由小柴胡湯去甘草，加龍骨、牡蠣、大黃、茯苓、桂枝、鉛丹。本方既保留了小柴胡湯和解少陽，疏暢三焦氣機的功效，又加用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，祛煩驚；桂枝、茯苓助太陽氣化，利小便；大黃以逐陽明積熱，止譫語。諸藥合用，太陽得開，陽明得闔，少陽樞機恢復(fù)正常，三陽之氣和暢，在柴胡劑中本方具有廣泛的臨床應(yīng)用。

2 歷代醫(yī)家對柴胡加龍骨牡蠣湯的認(rèn)識

宋代成無己在《注解傷寒論》中對該方的藥物配伍進(jìn)行了討論，成無己認(rèn)為柴胡湯可以除胸滿和煩躁；龍骨、牡蠣、鉛丹可收斂神氣以鎮(zhèn)驚安神；茯苓可行津液而利小便；大黃則有清泄胃熱、止譫語之功；桂枝可行陽氣而解身重［2］。清代張隱庵在《傷寒論集注》中對相關(guān)癥狀的病因病機做出了分析，他認(rèn)為在錯用下法后，導(dǎo)致少陽樞機不利，開合失司，出現(xiàn)胸滿煩驚，三焦水道不通，出現(xiàn)小便不利，陽明有內(nèi)熱出現(xiàn)譫語；少陽主樞，樞機不利則不能轉(zhuǎn)側(cè)，因此一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)［3］。當(dāng)代劉渡舟教授認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯可用于治療少陽開合失司，三焦表里氣機不利導(dǎo)致的一系列疑難病證［4］?，F(xiàn)代臨床上常用此方治療肝硬化、小兒夜啼證、女性更年期綜合征及病后抑郁狀態(tài)等。

3 伍炳彩教授對柴胡加龍骨牡蠣湯的認(rèn)識和臨床經(jīng)驗

伍炳彩教授在精研經(jīng)典和多年的臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對柴胡加龍骨牡蠣湯有自己獨到的見解。伍老認(rèn)為，柴胡加龍骨牡蠣湯的病位在少陽、陽明、厥陰，病機為少陽樞機不利，轉(zhuǎn)入厥陰，陽明郁熱又兼有水飲，心膽不寧。因足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里，故少陽轉(zhuǎn)入厥陰，易出現(xiàn)緊張抑郁、煩躁、不寐多夢等癥狀。

在臟腑關(guān)系中，伍老非常重視肝與心兩臟之間的關(guān)系。因肝為剛臟，主疏泄和藏血，疏泄功能正?？墒谷梭w氣機暢達(dá)，藏血功能正常則機體氣血充足，氣機的通暢和血液的濡養(yǎng)作用使得各個臟腑生理功能正常運行，若肝的疏泄和藏血功能失常，則氣血運行不暢，臟腑筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體震顫、情志異常等一系列癥狀。伍老認(rèn)為，許多疾病的起因常與肝有關(guān)，《四圣心源》中提出：“風(fēng)木者，五臟之賊……無不因于木氣之郁。”［5］肝為五臟之賊，五臟亦以肝為貴。清代醫(yī)家李冠仙所著的《知醫(yī)必辨》有云：“其他臟有病，不過自病……惟肝一病，即延及他臟?！保?］肝木為病，上沖易犯心火、橫逆可克脾土、直逆以侮肺金、下陷而擾腎水，五臟都可以受到肝臟疾病的傳變。伍老也從五行的相生規(guī)律上發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肝木受損時，根據(jù)母病及子的傳變規(guī)律，此時容易擾動心神。因心主血脈、主神志，血液又為神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)心神被擾時，心氣無力推動血液運行，就極易引發(fā)各種心血管系統(tǒng)疾病，厥陰風(fēng)木為病的同時易出現(xiàn)胸悶、心慌心悸，甚者伴有譫語、癲狂等神志異常的情況。

在各類病邪中，伍老認(rèn)為其致病因素與熱邪、水飲相關(guān)。當(dāng)三焦氣機不暢時，津液失于輸布，水邪停聚于太陽膀胱之腑，故出現(xiàn)煩渴、水腫、小便不利等癥。加之此方含有苓桂劑之意，因此伍老認(rèn)為本方除了有和解少陽、通陽瀉熱、鎮(zhèn)靜安神之功外，還兼有溫陽化飲、通陽利水等功效。

伍老靈活深入地理解原文，而不拘泥原文，常用此方治療多系統(tǒng)疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的不寐、癲狂、汗證、顫證、神經(jīng)官能癥等；心血管系統(tǒng)疾病中的房顫、期前收縮等；男性疾病如陽痿、早泄等以及腎臟系統(tǒng)疾病中的腎功能不全、慢性腎炎等。對于此方的應(yīng)用，伍老通常以患者出現(xiàn)口干口苦、失眠多夢、煩躁不安、大便秘結(jié)、舌紅苔黃脈弦為辨證要點。故在臨床問診中，伍老常重視詢問患者是否有口干、口苦等癥狀表現(xiàn)。從“子午流注”的規(guī)律中可知，丑時為肝經(jīng)氣血流注的時間，即凌晨1 點至凌晨3 點，因此伍老也很注重詢問患者是否會在凌晨1 點至凌晨3 點出現(xiàn)失眠多夢的情況。對于在丑時出現(xiàn)失眠的患者，伍老認(rèn)為此時應(yīng)從厥陰肝進(jìn)行辨證論治為佳。此外，伍老還重視詢問患者是否出現(xiàn)煩躁不安，大便是否秘結(jié)等陽明郁熱的表現(xiàn)。伍老對于藥物的配伍和用量也是嚴(yán)格按照仲景原方來使用：用量上，常重用柴胡，其余藥物均為小劑量使用，取其降中有升之意；配伍上，伍老亦遵循原方配伍關(guān)系，在原方小柴胡湯的基礎(chǔ)上去甘緩之甘草，以期快速祛除表邪，且可使內(nèi)陷少陽之邪從肌表而解，大黃蕩泄陽明邪熱，苓、桂合用則通陽利水，以達(dá)到外解、內(nèi)和、下導(dǎo)以疏利三焦之功，使水熱之邪從表里、內(nèi)外、前后分消,又取龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神之功。由于鉛丹毒副作用大，醫(yī)院藥房多不備此藥，伍老使用此方時一般去鉛丹。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一 顫證

患者陳某，女，77 歲，2021 年5 月 26 日初診。主訴：四肢不自主顫動3 年伴全身乏力1 個月。西醫(yī)診斷為帕金森綜合征。癥見：四肢不自主顫動，全身疲倦乏力，自覺腹中有氣體流動。視物模糊，眼睛偏干澀。頭困重，夜寐不安，盜汗，煩躁，易驚醒。納一般，口干、口苦、口黏，喜飲熱水，性情偏急躁。大便成型，偏軟，偶有掛廁，2～3 日行1 次，小便顏色偏黃。舌質(zhì)淡，苔厚膩黃，舌中有裂紋，舌下絡(luò)脈粗，脈弦寸尺旺。伍炳彩教授經(jīng)過仔細(xì)問診，四診合參，辨病為：顫證，辨證為：少陽樞機不利，肝風(fēng)內(nèi)動，濕熱彌漫三焦。治以和解少陽，平肝熄風(fēng)，清利三焦?jié)駸幔x用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：柴胡12 g，法半夏6 g，生曬參6 g，甘草6 g，黃芩6 g，生姜3 片，桂枝6 g，茯苓6 g，制大黃3 g，生龍骨6 g先煎，生牡蠣6 g先煎，大棗6 枚，豨薟草10 g，蔓荊子10 g。共15 劑，水煎服，每日1 劑。二診：服上方后，四肢不自主的震顫較前緩解，全身乏力感減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，納可，二便常，夜寐已無盜汗，但時有入睡困難，舌質(zhì)淡紅，苔稍厚膩黃，脈弦。處方：守上方加夜交藤15 g、炒酸棗仁15 g。共15 劑，水煎服，每日1 劑。三診：服上方后，患者運動較前靈活，夜寐安，精神佳，已無疲倦乏力。處方：守上方。共7 劑，水煎服，每日1 劑。

按語：伍老認(rèn)為此案顫證發(fā)生的首要病機為少陽樞機不利，肝與膽互為表里，膽依附于肝而發(fā)揮其生理特性，若少陽膽氣不舒，進(jìn)一步影響陽氣輸布，亦影響厥陰肝經(jīng)對人體全身筋脈的濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動，故見患者四肢震顫?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！笨梢悦鞔_震顫的發(fā)生與肝密切相關(guān)，肝血虛、肝風(fēng)內(nèi)動等都可使肢體搖擺不定，行動欠穩(wěn)，加上肝的生理特性為喜條達(dá)而惡抑郁，若肝失于疏泄，人體全身筋脈缺少濡養(yǎng)，則易內(nèi)生虛風(fēng)，而見顫證［7］。陽氣為人體一身動力之源，人的各種活動都賴于陽氣的激發(fā)、推動，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者若天與日……故天運當(dāng)以日光明?！倍颊叱霈F(xiàn)全身疲倦乏力，或是陽氣不利，或是陽氣不足，或是陽氣不暢。該患者多表現(xiàn)為熱證、實證，加之脈象為脈弦寸尺旺，沒有陽虛之象，且患者有視物模糊，眼睛偏干澀，口干，口苦的癥狀，《傷寒論》曰：“少陽之病，口苦、咽干、目眩也。”故可知此病在少陽，少陽為氣機樞紐，少陽樞機不利，則陽氣不暢。肝開竅于目，當(dāng)雙目失于濡養(yǎng)，患者出現(xiàn)視物模糊，眼睛偏干澀等癥狀。《類經(jīng)》指出三焦的部位在“臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟”［8］。少陽主三焦，三焦不僅是人體諸身之氣的通道，更是全身津液的通道。少陽樞機不利，影響氣血津液在人體的分布，氣機不暢，陽氣不能正常外放，熱積陽明，津液不能上承，故而煩躁、口干；患者病久，郁而化熱，邪熱燔灼津液，煉而成痰，不僅使得濕熱彌漫，出現(xiàn)頭困重、口黏、苔厚膩等癥，還因痰火內(nèi)擾心膽，出現(xiàn)夜寐不安、易驚醒之癥；邪熱久炙，陰虛火旺，出現(xiàn)盜汗、口干。綜上可知，此患者病機本質(zhì)是少陽樞機不利，進(jìn)而累及厥陰、陽明，肝風(fēng)內(nèi)動，郁久濕熱彌漫三焦，柴胡加龍骨牡蠣湯可起到和解少陽、平肝息風(fēng)、宣暢三焦?jié)駸嶂Γ胰矸ασ彩恰耙簧肀M重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”的一種表現(xiàn)，與柴胡加龍骨牡蠣湯條文相符，所以伍老選用該方進(jìn)行治療，并根據(jù)患者頭困重、時有大便掛廁等濕邪痹阻癥狀，酌情增加了祛風(fēng)除濕的豨薟草和清利頭目的蔓荊子這一常用對藥。二診時，根據(jù)患者入睡困難的情況，增加了伍老常用于治療不寐的對藥，養(yǎng)心安神的夜交藤和炒酸棗仁，均獲得了良好的治療效果。

4.2 驗案二 不寐

患者尹某，女，41 歲，2021 年8 月27 日初診。主訴：夜寐差，難入睡8 年?？滔掳Y見：難入睡，膽怯易驚醒，且多在凌晨1—2 點出現(xiàn)，醒后難復(fù)睡，夜間煩躁不安，噩夢多，盜汗。月經(jīng)量少，末次月經(jīng)時間2021 年8 月13 日，平素月經(jīng)周期不規(guī)則，多推遲3 d，量少色紅，質(zhì)常無血塊，無痛經(jīng)。易疲倦乏力。動則汗出，時有口渴、心煩、胸悶重痛。頭昏沉，右側(cè)頭痛。偶有痰咳出，皮膚易過敏，性情急躁，易上火，平素怕冷。大便偏干，一日一行，小便可，舌質(zhì)紅，苔黃。右手反關(guān)脈，脈弦寸偏旺。伍老詳細(xì)辨之，認(rèn)為此患者為少陽不和、陽明郁熱、心虛膽怯之病機。故主方選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12 g，法半夏6 g，黨參6 g，黃芩6 g，生姜2 片，桂枝6 g，茯苓6 g，制大黃3 g，生龍骨6 g先煎，生牡蠣6 g先煎，大棗6 枚。共10 劑，水煎服，每日1 劑。處方二，丹梔逍遙散：丹皮6 g，焦梔仁3 g，當(dāng)歸6 g，白芍6 g，柴胡6 g，茯苓6 g，白術(shù)6 g，炙甘草3 g，生姜6 g，薄荷3 g后下。共5 劑，顆粒劑，水沖服，每日1 次。二診：服上方后，煩躁不安較前緩解，入睡情況有所改善?，F(xiàn)癥：寐一般，入睡較前容易，但仍易驚醒，性情急躁，易汗出，右側(cè)頭部仍時有疼痛。偶有胸悶，心悸。納可，無腹脹。二便常。舌質(zhì)紅，苔薄黃。右手反關(guān)脈，左細(xì)弦，寸脈浮。主方：守上方加炒酸棗仁15 g，川芎6 g，知母10 g，14 劑。副方：守上方，7 劑。三診：服上方后，上述癥狀減輕。入睡正常，不易驚醒，已無頭痛、煩躁不安的現(xiàn)象。性情急躁也已緩解。末次月經(jīng)2021 年10 月10 日，色紅，經(jīng)量少，血塊不多。處方：守上方主方。

按語：患者主訴夜臥不安，難入睡，《靈樞·大惑論》中認(rèn)為“出現(xiàn)病而不得臥，是因為衛(wèi)氣不能入陰、常留于陽，導(dǎo)致陰氣虛、陽蹺盛，所以不寐”［9］。因此陰陽樞機不利、陽不入陰是不寐的關(guān)鍵，臨床當(dāng)從少陽論治?！毒霸廊珪吩疲骸吧癫话矂t不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳?！保?0］本病患者癥見：難入睡，膽怯易驚醒，且多在凌晨1—2 點出現(xiàn)，夜間煩躁不安，盜汗，口渴心煩，胸悶，易上火，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦，寸偏旺。伍老認(rèn)為本病為邪氣內(nèi)擾之不寐，病邪為陽明有熱，灼煉津液而形成痰火。凌晨1—2 點正值肝經(jīng)循行時間，此時出現(xiàn)膽怯易驚醒更能說明本病病機存在少陽不和，心虛膽怯，其病位在肝膽。少陽樞機不利，陽氣宣布不暢，氣血推動無力，所以患者易疲倦乏力，頭昏沉；少陽樞機不利，累及太陽，太陽主表，主衛(wèi)外為固，足太陽膀胱經(jīng)為六經(jīng)之藩籬，《靈樞·本臟》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！碧柺?，所以患者動則汗出，皮膚易過敏。綜上所述，患者的病機本質(zhì)是少陽樞機不利，累及陽明，而“不寐”亦是“煩驚”的一種結(jié)果體現(xiàn)，正與柴胡加龍骨牡蠣湯條文相符，所以伍老選用該方進(jìn)行治療?；颊吒螝庥艟没鸲滦郧榧痹?，脈弦，伍老常善于從肝論治不寐，注重對患者情緒情況的問診［11］，并根據(jù)患者素來有月經(jīng)不調(diào)的癥狀，酌情搭配了疏肝郁、清郁熱、調(diào)月經(jīng)的丹梔逍遙散，獲得良好的治療效果。二診時，繼續(xù)守方，并根據(jù)患者仍易驚醒，添加了養(yǎng)心安神的炒酸棗仁；針對右側(cè)頭部仍有疼痛，添加了行氣活血止痛的川芎；針對性情急躁，易汗出，則添加了清熱滋陰潤燥的知母。后期電話隨訪，諸癥悉除。

4.3 驗案三 心悸

患者李某，女，40 歲，2021 年6 月14 日初診。既往有偶發(fā)室性早搏病史。主訴：胸悶心慌1 年余?，F(xiàn)癥見：近半年胸悶心慌發(fā)作明顯，夜間睡前尤易發(fā)作，天氣悶熱時胸悶加重。無頭暈、頭痛、胸痛。血壓127/82 mmHg，脈搏72 次/min。面色黃，納可，偶有腹脹。夜寐一般，心慌發(fā)作與睡眠質(zhì)量相關(guān)，睡眠不好時易發(fā)。二便常，口干，口苦，口不黏，性情偏急躁易怒。末次月經(jīng)2021 年5 月20 日，色鮮紅，經(jīng)量正常，無血塊，伴小腹疼痛。舌質(zhì)紅苔薄黃，舌下絡(luò)脈粗，脈弦細(xì)。辨病為：心悸，辨證為：少陽不和，心膽不寧。治以和解少陽，安神定悸。選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡12 g，法半夏6 g，生曬參6 g，甘草6 g，黃芩6 g，生姜2 片，桂枝6 g，茯苓6 g，制大黃3 g，生龍骨6 g先煎，生牡蠣6 g先煎，大棗6 枚，浮小麥15 g，夜交藤15 g，炒酸棗仁10 g。共7 劑，水煎服，每日1 劑。二診：服上方后，患者白天心慌次數(shù)大減，夜間入睡時間稍長，入睡前仍感胸悶心慌，腹脹、口干、口苦情況緩解。余同前。舌質(zhì)紅，苔薄黃，舌下絡(luò)脈稍粗。脈弦細(xì)，寸浮。處方：守上方加甘松6 g。共15 劑，水煎服，每日1 劑。三診：服上方后，上述癥狀減輕，夜間睡前胸悶心慌發(fā)作次數(shù)減少，已無口干口苦。處方：守上方。共7劑，水煎服，每日1 劑。

按語：患者主訴胸悶心慌，辨病為心悸。中醫(yī)認(rèn)為心悸的疾病性質(zhì)為本虛標(biāo)實，即心的氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，復(fù)被瘀血、痰濁、水飲、火熱等邪氣影響。本病患者性情偏急躁易怒，腹脹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，且天氣悶熱時胸悶心慌癥狀加重，故判斷應(yīng)是少陽、陽明內(nèi)有火熱，擾動心神所致?！端貑枴け静≌摗酚性疲骸懊癫》?，而內(nèi)生煩熱，心神驚悸。”那火熱所伏的部位在哪？首先患者有明顯的口干，口苦，且脈弦細(xì)，《傷寒論》云：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！奔又颊叩男幕虐l(fā)作與睡眠質(zhì)量相關(guān)，睡眠不好時易發(fā)，夜間睡前尤易發(fā)作，上一病案已述，睡眠是陰陽出入之機，此時若“陽不得入于陰”，不但影響睡眠質(zhì)量，還會使得陽“留于陽”而“陽氣滿”，從而助長少陽、陽明邪熱之氣，因此本病擾動心神之火熱的位置主在少陽，兼有陽明?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“手少陽之脈……交出足少陽之后，入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包。”［12］所以少陽有火邪，一是“炙烤”膻中，膻中為宗氣聚積之所，壯火食氣，若被火邪所炙，則會導(dǎo)致宗氣虧虛；二是“灼燒”心包絡(luò)，心包絡(luò)為心之外衛(wèi)，心包絡(luò)被火邪所灼，心神難安，因此導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶心慌。綜上可知，患者的病機本質(zhì)仍是少陽樞機不利，內(nèi)生邪熱，擾動心膽，而“胸悶心慌”也是“胸滿煩驚”的一種體現(xiàn)，正與柴胡加龍骨牡蠣湯條文相符，所以伍老選用該方進(jìn)行治療，并根據(jù)患者素來有不寐、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，酌情搭配了益心氣、安心神、養(yǎng)心血的浮小麥、夜交藤和炒酸棗仁，獲得良好的治療效果。二診時，繼續(xù)守方，并根據(jù)患者睡前仍感胸悶心慌，添加了理氣開郁止痛的甘松。

5 結(jié)語

伍老認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯選藥得當(dāng)、配伍精妙，除了具有和解少陽、通陽瀉熱、暢達(dá)三焦、鎮(zhèn)靜安神之功外，還兼有溫陽化飲，通陽利水等功效。本方作為伍老臨床中的常用方，廣泛運用于臨床多系統(tǒng)疾病的治療中。伍老在應(yīng)用此方時善于抓住“少陽樞機不利”這一主要病機，通過仔細(xì)的四診合參、辨證論治，若患者所患疾病的病機與本方相同，即可使用本方。伍老善用經(jīng)方但又不拘泥于經(jīng)方，根據(jù)患者相應(yīng)的病情，在本方的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p，收效甚佳，充分體現(xiàn)了異病同治的理論。