楊 斌 曾憲晶 彭月秀 李林育 胡 榕

（井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，江西 吉安 343000）

黃褐斑是一種發(fā)生在面部的常見獲得性色素沉著皮膚病，發(fā)病率高，多見于深膚色20～50 歲女性，臨床表現(xiàn)為顴頰部對(duì)稱分布的皮膚黃褐色或深褐色色素斑片。目前黃褐斑病因不清，易診難治，且是一種反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者容貌的常見色素性疾?。?，2］。當(dāng)前黃褐斑的治療主要是防曬及外用藥物，常用藥物如氫醌、維甲酸、熊果苷類等，長(zhǎng)期使用效果并不理想。而化學(xué)剝脫換膚治療黃褐斑效果持續(xù)時(shí)間短，且治療后易使皮膚出現(xiàn)色素沉著或色素脫失，患者往往難以接受。隨著國(guó)內(nèi)外激光技術(shù)的發(fā)展，強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的臨床報(bào)道越來越多，研究［3］證實(shí)，強(qiáng)脈沖光治療能明顯改善面部黃褐斑色素增多。中醫(yī)認(rèn)為“無瘀不成斑”，臨床中常見黃褐斑患者證型為肝郁血瘀，桃花煎為吳雄志教授的經(jīng)驗(yàn)方，能抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平、降低黑色素的合成、改善基底膜炎癥反應(yīng)、明顯降低黃褐斑的復(fù)發(fā)率?？诜一迓?lián)合強(qiáng)脈沖光具有較好臨床療效，本研究選取2020 年1 月—2021 年12 月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科采用桃花煎聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2021 年12 月于井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的50 例女性黃褐斑患者，按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為治療組與對(duì)照組。治療組平均年齡（34.7±3.7）歲；平均病程（3.3±0.8）年。對(duì)照組平均年齡（35.1±4.1）歲；平均病程（3.4±0.6）年。2 組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)（2015）》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合根據(jù)《黃褐斑中醫(yī)治療專家共識(shí)》［5］所制定的肝郁氣滯型辨證標(biāo)準(zhǔn)：面頰部蝶形黃褐色成片色素沉著斑，伴胸脅脹悶隱痛、月經(jīng)不調(diào)、煩躁易怒、失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈弦澀。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程＞1年。②凝血功能正常。③簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前1 周內(nèi)使用過光敏感的藥物（如維甲酸類、四環(huán)素等）。②孕婦及哺乳期婦女。③有嚴(yán)重的原發(fā)性疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、免疫缺陷性疾病、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病等）。④有瘢痕病史。⑤不接受拍照。⑥依從性差。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 予強(qiáng)脈沖光治療，具體操作如下：治療前將患者皮膚用洗面奶清潔，清水沖洗，擦干水分，在面部均勻涂抹醫(yī)用超聲耦合劑約1.5 mm 厚，予以患者生理鹽水紗布濕敷眼睛，再戴上護(hù)眼罩，避免眼睛受到強(qiáng)光的刺激。選用科英激光強(qiáng)光1 號(hào)光子工作站560 nm 濾波片（吉林省科英激光股份有限公司）治療，根據(jù)患者目前皮膚狀態(tài)選擇合適參數(shù)，脈寬10～15 ms，三脈沖方式，能量密度8～18 J/cm2，準(zhǔn)備治療時(shí)與患者溝通。先在耳下頜區(qū)進(jìn)行光斑能量測(cè)試，以皮膚微微發(fā)紅為治療量。從小劑量8 J/cm2開始測(cè)試能量密度，黃褐斑區(qū)域需在此能量基礎(chǔ)上降低2 J/cm2，重復(fù)治療2 遍［6］。治療完成后，用清水洗凈耦合劑，為患者貼敷醫(yī)用面膜，并做好保濕防曬工作，每月1次，3次為一個(gè)療程，療程結(jié)束后進(jìn)行效果評(píng)定。

1.4.2 治療組 在強(qiáng)脈沖光治療的基礎(chǔ)上加用桃花煎（菟絲子50 g，白芷9 g，白術(shù)9 g，紅花6 g，薏苡仁30 g，枸杞子10 g，白蘞9 g，僵蠶9 g，郁金30 g），每日1 劑，分2 次服用。上述中藥均為井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房顆粒劑，方便患者服用。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2 組患者治療前后黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)（MASI）評(píng)分，VISIA 檢測(cè)斑點(diǎn)、紅色區(qū)域、棕色斑值，血液流變學(xué)指標(biāo)，并隨訪復(fù)發(fā)黃褐斑面積。以《中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)（2015）》［4］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。MASI 測(cè)定：根據(jù)黃褐斑面積、顏色的均勻性及深度進(jìn)行定量。色素沉著面積評(píng)估：分4 個(gè)區(qū)域，前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10%。對(duì)這4 個(gè)區(qū)域的比例分別計(jì)分：1 分為＜10%、2 分為10%～29%、3 分為30%～49%、4 分為50%～69%、5 分為70%～89%、6 分為90%～100%。色斑顏色深度（D）和均勻性（H）評(píng)分，計(jì)為（0～4）分：0 為無、1 分為輕微、2 分輕度、3 分明顯、4 分為最大限度。MASI=前額［0.3A（D+H）］+左邊面頰［0.3A（D+H）］+右邊面頰［0.3A（D+H）］+下頜［0.1A（D+H）］［7］，最高為48分，最低為0分，分值越高則提示黃褐斑越重。黃褐斑消退面積≥60%且色斑顏色變淡為顯效；30%≤消退面積＜60%且色斑顏色變淡為有效；消退面積＜30%且色斑顏色變淡為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。檢測(cè)2 組患者治療前后的血液黏度、全血高切黏度、全血低切黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)。記錄2組患者治療后的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較 治療6 個(gè)月后，治療組總有效率為88%（22/25），高于對(duì)照組的72%（18/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組黃褐斑患者臨床療效比較

2.2 2 組患者黃褐斑面積和MASI 評(píng)分比較 治療前，2組黃褐斑面積和MASI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者黃褐斑面積小于對(duì)照組，MASI評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組黃褐斑患者黃褐斑面積和MASI評(píng)分比較（±s）

表2 2組黃褐斑患者黃褐斑面積和MASI評(píng)分比較（±s）

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25黃褐斑面積/cm2治療前5.05±1.62 5.31±1.33 0.581＞0.05 MASI評(píng)分/分治療后2.54±0.07 3.02±0.14 2.830 0.005治療前4.27±1.45 4.31±1.26 0.623＞0.05治療后1.08±0.55 2.16±0.33 4.778 0

2.3 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療3個(gè)月后，2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)均降低（P＜0.05），且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組黃褐斑患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 2組黃褐斑患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

項(xiàng)目血液黏度/mPa·s全血低切黏度/（10/s）全血高切黏度/（100/s）治療組（25例）治療前1.53±0.14 8.82±0.13 5.11±0.23治療后1.01±0.431）2）6.47±0.681）2）3.22±0.161）2）對(duì)照組（25例）治療前1.57±0.48 8.74±0.25 4.99±0.45治療后1.34±0.991）7.65±0.201）4.26±0.781）

2.4 2 組患者VISIA 檢測(cè)斑點(diǎn)、紅色區(qū)域、棕色斑數(shù)值比較 治療3 個(gè)月后，2 組患者VISIA 檢測(cè)斑點(diǎn)、紅色區(qū)域、棕色斑點(diǎn)分值均降低（P＜0.05），且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組黃褐斑患者VISIA檢測(cè)斑點(diǎn)、紅色區(qū)域、棕色斑數(shù)值比較(±s，分)

表4 2組黃褐斑患者VISIA檢測(cè)斑點(diǎn)、紅色區(qū)域、棕色斑數(shù)值比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

項(xiàng)目斑點(diǎn)分值紅色區(qū)域分值棕色斑點(diǎn)分值治療組（25例）治療前（左/中/右）4.20/2.83/3.88 2.30/1.77/2.24 4.96/4.33/5.02治療后（左/中/右）2.57/1.44/1.981）2）1.09/0.79/0.941）2）2.75/2.07/2.621）2）對(duì)照組（25例）治療前（左/中/右）5.68/4.19/4.62 2.22/1.65/2.37 5.15/4.17/4.99治療后（左/中/右）3.83/3.01/3.15 1.58/1.03/1.191）3.91/3.61/3.761）

2.5 2 組患者復(fù)發(fā)黃褐斑面積比較 在首次治療后的第6 個(gè)月對(duì)2 組患者進(jìn)行隨訪，比較復(fù)發(fā)黃褐斑面積。治療組復(fù)發(fā)黃褐斑面積明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組黃褐斑患者復(fù)發(fā)黃褐斑面積比較(±s，cm2)

表5 2組黃褐斑患者復(fù)發(fā)黃褐斑面積比較(±s，cm2)

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組治療6個(gè)月后1.28±0.031）4.24±1.01例數(shù)25 25治療后2.07±0.06 3.16±0.05

3 討論

黃褐斑發(fā)病原因復(fù)雜，是各種誘因引起局部皮膚炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，與紫外線藍(lán)光照射、內(nèi)分泌紊亂、遺傳、皮膚屏障功能受損等多因素有關(guān)，與皮膚老化密切相關(guān)［8］。近年研究［9］發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者表皮黑素細(xì)胞數(shù)量增多不太明顯，但較正常黑素細(xì)胞體積大，樹突更加突出，黑色素合成增多且活性增強(qiáng)。皮膚組織病理顯示黃褐斑皮損處表皮及真皮黑素顆粒增加，黑素細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)黑素顆粒的功能性增強(qiáng)，基底膜炎癥損傷［10］。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)生與肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)，瘀血內(nèi)阻有關(guān)，黃褐斑的各證型都存在氣血瘀滯的共性，肝腎虧虛為本病的根本。

對(duì)于黃褐斑的治療主要有以下幾類：（1）以抑制活躍的黑素細(xì)胞功能的外用藥為主（如氫醌、壬二酸等）；（2）作用于血管及絡(luò)氨酸酶的氨甲環(huán)酸類藥物；（3）促黑素顆粒排出代謝，如激光類治療。外用藥物治療效果不理想，而化學(xué)剝脫換膚易導(dǎo)致色素沉著及色素脫失斑［11］。近年來，由于人們生活水平提高、對(duì)美的迫切追求及激光技術(shù)的不斷更新，激光治療的安全性、可控性有了保障，使得應(yīng)用光電治療黃褐斑的案例逐漸增多；強(qiáng)脈沖光是一種寬波長(zhǎng)的光，波長(zhǎng)在400～1200 nm，通過激光的選擇性光熱作用原理，使靶基黑色素吸收、靶組織局部溫度升高，引起靶組織細(xì)胞的熱損傷，使其被分解成碎屑或顆粒，被免疫吞噬細(xì)胞吞噬后排出體外［12］。通常強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑采用低能量、多次脈沖的方式，使病灶逐漸變淡或消失，同時(shí)使皮膚和正常組織得到最大保護(hù)，但黃褐斑是易復(fù)發(fā)的疾病，單純用強(qiáng)脈沖光治療不能阻止其復(fù)發(fā)［13］。

吳雄志教授的驗(yàn)方桃花煎以補(bǔ)益肝腎的菟絲子為君藥，配伍枸杞子加強(qiáng)補(bǔ)腎益精之效；方中白芷、白術(shù)、白蘞、白僵蠶以色補(bǔ)色，共同抑制絡(luò)氨酸酶的活性，從而減少黑色素合成；紅花活血化瘀，改善微循環(huán)、降低血液黏稠度；薏苡仁配伍白術(shù)健脾祛濕退黃；郁金疏肝解郁，調(diào)控大腦邊緣系統(tǒng)、減少下丘腦垂體對(duì)內(nèi)分泌激素的影響［14］。此方具有祛斑、美白、透紅、退黃的功效。

本研究結(jié)果表明，桃花煎聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑安全有效，治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)，治療組患者M(jìn)ASI 評(píng)分，VISIA 檢測(cè)斑點(diǎn)、紅色區(qū)域、棕色斑分值，血液流變學(xué)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。針對(duì)黃褐斑患者采取聯(lián)合治療不僅可以加速色素淡化，而且可以減少?gòu)?fù)發(fā)，安全有效、操作性強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。