萬(wàn)莉萍 李 文 李 倩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科，上海 200032）

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代社會(huì)逐漸將關(guān)注重心從醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展突破轉(zhuǎn)移到“以人為本”的診療體系，這要求我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系改革也要跟進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)人文方面［1］。敘事醫(yī)學(xué)的概念最早由美國(guó)卡倫于2001 提出［2，3］，國(guó)際專家委員會(huì)將其定義為“獲得、理解、融合疾病經(jīng)歷中所有參與者不同觀點(diǎn)的工具”［4，5］。醫(yī)生敘事指醫(yī)生以臨床患者的生命敘事為主軸，通過(guò)故事形式而非科學(xué)報(bào)告形式書寫臨床故事，也被稱作平行病歷。在書寫平行病歷過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生將自身體會(huì)感悟貫穿到醫(yī)療故事中，反射出醫(yī)者對(duì)患者病情及人文環(huán)境的觀察，促進(jìn)共情能力內(nèi)化［6-8］。

在臨床實(shí)踐教學(xué)中，兒科常被稱作“啞科”，家長(zhǎng)對(duì)病情的焦急，導(dǎo)致兒科醫(yī)患矛盾隱患增加。故在兒科臨床實(shí)訓(xùn)中，需要強(qiáng)化人文、醫(yī)學(xué)倫理及醫(yī)患溝通的技能教育［9，10］，以培養(yǎng)高層次復(fù)合型臨床中醫(yī)人才。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月—2021 年12 月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）的醫(yī)學(xué)生共60 名，隨機(jī)分為敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)組和對(duì)照組。敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)組30 名，男18名，女12 名；年齡23～27 歲，平均年齡（24.5±1.10）歲。對(duì)照組30 名，男17 名，女生13 名；年齡23～27歲，平均年齡（22.7±1.34）歲。2 組學(xué)生年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)臨床規(guī)培帶教，由入科宣教（入科考試）、每月4 次小講課、每月2 次病例討論、每月4 次教學(xué)查房、出科考核、2 次迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Cex）考核（入科第2 周、出科時(shí)）組成。

敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。（1）入科第1 周：入科時(shí)進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)理論的小講課，教授如何書寫平行病歷等知識(shí)，同時(shí)通過(guò)醫(yī)學(xué)典型影視病例賞析，培訓(xùn)以其多角度觀察患兒的病情以及家屬的情感訴求。（2）第2 周：通過(guò)Mini-Cex 形式進(jìn)行接診患兒的溝通技能的初評(píng)估。（3）第3 周：每位規(guī)培醫(yī)生完成1 例兒科病例敘事訪談，撰寫平行病歷。（4）第4 周：由帶教老師組織規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行病歷分享與討論，進(jìn)行理解和反思。（5）出科時(shí)，通過(guò)Mini-Cex 形式完成兒科接診患兒的溝通技能再評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2 次Mini-Cex 的考核由臨床總帶教醫(yī)師協(xié)同2 位帶教老師完成，溝通技能評(píng)估采用醫(yī)患溝通技能量表（SEGUE）。評(píng)價(jià)過(guò)程中使用盲法，2 位帶教老師在不了解學(xué)生分組的情況下進(jìn)行考評(píng)，并當(dāng)場(chǎng)回收評(píng)價(jià)表，有效避免研究者的主觀偏見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)、Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生培訓(xùn)前后SEGUE量表得分比較 敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)組出科時(shí)與入科時(shí)5 項(xiàng)維度評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明敘事醫(yī)學(xué)教育可顯著提高規(guī)培醫(yī)生的各項(xiàng)醫(yī)患溝通技能。對(duì)照組出科時(shí)信息收集、結(jié)束問(wèn)診評(píng)分與入科時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明傳統(tǒng)兒科帶教方法可顯著提高規(guī)培醫(yī)生的信息收集、結(jié)束問(wèn)診這2 項(xiàng)溝通技能，其余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組學(xué)生培訓(xùn)前后SEGUE量表得分情況（± s，分）

表1 2組學(xué)生培訓(xùn)前后SEGUE量表得分情況（± s，分）

維度準(zhǔn)備階段信息收集信息給予理解患者結(jié)束問(wèn)診敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)組（30名）對(duì)照組（30名）入科得分2.85±1.23 6.05±1.67 2.20±0.89 2.35±0.75 0.65±0.75出科得分3.75±0.91 8.15±1.14 2.80±0.83 3.30±0.80 1.55±0.69 Z值-2.616-3.308-2.080-2.808-3.145 P值0.009 0.001 0.038 0.005 0.002入科得分3.00±1.21 5.75±1.68 2.05±0.94 2.25±0.97 0.50±0.51出科得分3.25±1.02 7.10±1.33 2.10±1.02 2.55±0.83 1.45±0.76 Z值-0.667-2.854-0.032-0.966 3.272 P值0.505 0.004 0.974 0.334 0.001

2.2 2組學(xué)生培訓(xùn)前組間醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)得分比較 將敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)組與對(duì)照組培訓(xùn)前Mini-Cex的SEGUE量表積分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 2組學(xué)生培訓(xùn)前醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)得分比較

2.3 2組學(xué)生培訓(xùn)后組間醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)得分比較 經(jīng)培訓(xùn)后，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)組信息收集、信息給予、理解患者評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明經(jīng)敘事醫(yī)學(xué)教育融入規(guī)培臨床教學(xué)在信息收集、信息給予、理解患者3 項(xiàng)較傳統(tǒng)教學(xué)具有顯著優(yōu)勢(shì)。見表3。

表3 2組學(xué)生培訓(xùn)后醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)得分比較

3 討論

3.1 敘事醫(yī)學(xué)豐富了臨床醫(yī)學(xué)教育的模式 敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)讓醫(yī)學(xué)人文從知識(shí)內(nèi)化為素質(zhì)，再由素質(zhì)外化為行動(dòng)的“知-信-行”過(guò)程有了實(shí)踐的工具［11，12］。有調(diào)查［13］顯示，絕大多數(shù)準(zhǔn)醫(yī)生認(rèn)為，良好的醫(yī)患溝通在醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中十分重要，不僅能有效減少醫(yī)患矛盾，還能促進(jìn)醫(yī)患在醫(yī)療實(shí)踐中和諧相處。在醫(yī)學(xué)生的教育中，需注重教導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生在診療中應(yīng)帶有仁愛之心，對(duì)生命存有敬畏之心。敘事醫(yī)學(xué)融入臨床教學(xué)人文教育，在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的背景下，豐富了臨床教學(xué)的模式。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)加深了醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 在實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中，設(shè)置了品讀典型影視作品及討論、撰寫平行病歷等環(huán)節(jié)。在討論及書寫平行病歷的過(guò)程中，我們不僅記錄了患者的癥狀，還記錄了可能遺漏的誘因、伴隨癥狀、家族病史等，并對(duì)患兒的表情、情緒等進(jìn)行了記錄，由此加深對(duì)患兒病情程度的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，寫作平行病歷過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生可以發(fā)現(xiàn)自己在接診過(guò)程中的不足，進(jìn)行反思，并在未來(lái)的學(xué)習(xí)中進(jìn)行彌補(bǔ)，由此加強(qiáng)了對(duì)患兒病情的關(guān)注、再現(xiàn)能力，提升了對(duì)疾病細(xì)節(jié)線索的采集能力［14，15］。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)更進(jìn)一步喚醒了醫(yī)學(xué)生的共情意識(shí) 對(duì)于兒科臨床常見的呼吸道疾病及消化道疾病，規(guī)培醫(yī)生常常結(jié)合自己的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)知識(shí)，認(rèn)為遵循臨床指南治療預(yù)期效果較好，所以臨床輪轉(zhuǎn)中在告知患兒家屬病情及制訂后續(xù)診療方案時(shí)，僅從生理病理角度去進(jìn)行闡述，忽略了兒科病患的特殊性。兒童由于年齡、性格等差異，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不同，在忍受病痛、理解病情轉(zhuǎn)歸、用藥配合等方面?zhèn)€體差異大。另外，家屬在患兒患病情況下常有焦慮情緒，醫(yī)患溝通中容易產(chǎn)生矛盾，使原本被認(rèn)為是“簡(jiǎn)單的”疾病棘手了起來(lái)。

敘事醫(yī)學(xué)融入臨床教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生在撰寫平行病歷中重現(xiàn)了患兒及家屬面臨的困境，讓年輕醫(yī)生們體會(huì)到為人父母的心境，提升了3 個(gè)維度的共情能力，即觀點(diǎn)采擇、共情關(guān)注、站在患者的立場(chǎng)上。經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)敘事培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生們?cè)诓杉∈分懈托臏厝?，在解釋病情中，嘗試用孩子們可以理解的措辭去說(shuō)明，并會(huì)注意到藥物選取的口味能不能被孩子接受等細(xì)節(jié)，使兒科的就診充滿溫度，患兒及家屬的信任度、滿意度、依從性也有一定的增加。

4 小結(jié)

敘事醫(yī)學(xué)融入兒科臨床規(guī)培教學(xué)中的效果顯著，豐富了規(guī)培臨床教學(xué)模式，能夠提高兒科規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，提高了規(guī)培醫(yī)師對(duì)疾病細(xì)節(jié)關(guān)注度及對(duì)患者的共情心。