□文/唐 佳

（西安石油大學(xué) 陜西·西安）

［提要］ 設(shè)備、試劑、藥品、器械采購以及治療診斷收費在公立醫(yī)院資金使用中占重要組成部分，內(nèi)部審計對公立醫(yī)院收費、采購等有效控制積極推動著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。從目前來看，物資采購和醫(yī)療收費影響著醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)和患者的生命安全。因此，本文針對公立醫(yī)院內(nèi)部審計對采購及收費環(huán)節(jié)問題的審計風(fēng)險進行探究，并提出防范建議。

公立醫(yī)院作為中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于事業(yè)單位系列，截至2022 年末，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)103.3 萬個，其中醫(yī)院3.7 萬個，公立醫(yī)院1.2 萬個。根據(jù)《醫(yī)院分級管理制度》要求，國家將其劃分為3個等級，分別是一級社區(qū)醫(yī)院、二級縣（區(qū)）醫(yī)院、三級市級醫(yī)院。各醫(yī)院可通過醫(yī)院本身的內(nèi)部管理，醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展等績效指標(biāo)以及醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)實現(xiàn)從一級到二級再到三級的轉(zhuǎn)變。目前而言，公立醫(yī)院內(nèi)部大體分為診療部、輔助診療部、護理部、行政后勤部等四個部門，其中診療部門（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、口腔科、皮膚科等）作為醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)部門承擔(dān)著公立醫(yī)院重要門面責(zé)任，藥劑科、信息設(shè)備科、財務(wù)科、審計科、醫(yī)?？?、質(zhì)控科、行政辦等其他部門則擔(dān)任輔助職責(zé)。其中，醫(yī)療業(yè)務(wù)中醫(yī)用耗材、檢驗設(shè)備，醫(yī)療收費所涉及的藥劑科、信息設(shè)備科及醫(yī)保科等3 個職能科室的內(nèi)部控制則尤為重要，因涉及金額較大，流程復(fù)雜，所以審計風(fēng)險較高，需要內(nèi)審人員進行實時監(jiān)督，實現(xiàn)有效控制。

一、采購過程審計風(fēng)險分析

采購是一個多科室合作的工作，分為試劑藥材采購和設(shè)備器械采購，從計劃、采購、驗收到入庫所涉及的職能科室較多，包括科主任審核、內(nèi)審人員審計、紀檢委員審查、主管院長同意。此過程中要求各崗位職能分離，做到獨立監(jiān)管，減少采購風(fēng)險，防止舞弊腐敗現(xiàn)象出現(xiàn)。但是，基于公立醫(yī)院的深入改革，醫(yī)院采購存在一些臨時性、盲目性、隨意性的缺陷，不少采購人員在不了解采購要求的情況下，隨意的編制采購預(yù)算，無視醫(yī)院內(nèi)部要求，最終形成無計劃、超計劃、超預(yù)算、超標(biāo)準(zhǔn)采購等問題。

（一）采購方式風(fēng)險。單位采購分為政府采購與非政府采購。政府采購指各級國家機關(guān)、事業(yè)單位和團體組織，使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內(nèi)的或者采購限額標(biāo)準(zhǔn)以上的貨物、工程和服務(wù)的行為，其采購過程受財政部門的監(jiān)督管理。而非政府采購則是指按照各單位的采購內(nèi)控制度組織實施，采購過程不受財政部門的監(jiān)督管理。醫(yī)院需按照“政府集中采購目錄”以及現(xiàn)行的限額采購標(biāo)準(zhǔn)來決定是采用政府采購還是非政府采購，對于不適用《政府采購法》的采購項目，采購人是否按照相關(guān)預(yù)算支出管理規(guī)定和單位內(nèi)部控制采購規(guī)程等實施采購。

一般而言，公立醫(yī)院更多采用政府采購方式對設(shè)備、藥品、器械等進行采購，政府采購可分為公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性談判、單一來源采購、詢價、競爭性磋商、電子賣場等7 種方式。

1、公開招標(biāo)。若采用公開招標(biāo)方式，一方面查驗是否滿足公開招標(biāo)的條件（適用于400 萬元以上的項目）；另一方面要警惕招標(biāo)價、市場價、最終購買價三者之間是否符合邏輯關(guān)系，一般來說，最終購買價往往低于一般市場價，與此同時，還應(yīng)當(dāng)注意，招標(biāo)公司之間，招標(biāo)公司與公立醫(yī)院之間是否存在利害關(guān)系，有無陪標(biāo)情況出現(xiàn)。

招標(biāo)過程應(yīng)當(dāng)透明化，不能實行差別待遇或歧視待遇，如果合同效力產(chǎn)生后，想要進行產(chǎn)品追加，此時還要考慮到以下3 種情況：（1）合同是否在履行期內(nèi)；（2）補充購買的產(chǎn)品是否是原合同的同款產(chǎn)品；（3）補充金額有無超過原合同金額的10%。只有當(dāng)3 個條件同時滿足時，才可以簽訂補充協(xié)議，否則就會違反相關(guān)條例，存在采購風(fēng)險。

2、邀請招標(biāo)。邀請招標(biāo)具有特殊性，只能從有限范圍的供應(yīng)商處采購，如果要采用邀請招標(biāo)的方式，則需要考慮是否符合邀請招標(biāo)的條件要求。

3、競爭性談判。如果想要采取競爭性談判方式進行產(chǎn)品采購，要考慮是否滿足競爭性談判的適用范圍：（1）招標(biāo)后沒有供應(yīng)商投標(biāo)或者沒有合格標(biāo)的，或者重新招標(biāo)未能成立；（2）技術(shù)復(fù)雜或者性質(zhì)特殊，不能確定詳細規(guī)格或者具體要求；（3）非采購人所能預(yù)見的原因或者非采購人拖延造成采用招標(biāo)所需時間不能滿足用戶緊急需要；（4）因藝術(shù)品采購、專利、專有技術(shù)或者服務(wù)的時間、數(shù)量事先不能確定等原因不能事先計算出價格總額；（5）按照招標(biāo)投標(biāo)法及其實施條例必須進行招標(biāo)的工程建設(shè)項目以外的政府采購工程。如果不滿足以上條件，擅自選用“競爭性談判”方式，不僅不滿足采購要求，也不符合采購流程，會出現(xiàn)不必要的風(fēng)險。

4、單一來源采購。選擇“單一來源方式”采購產(chǎn)品，需要考慮是否該產(chǎn)品只能從唯一供應(yīng)商處購買，還需要考慮專業(yè)人員與此論證項目是否存在利害關(guān)系，專業(yè)人員是否保持獨立自主。

5、詢價采購。采用詢價采購的理由是否充分，采購的貨物規(guī)格、標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一、現(xiàn)貨貨源是否充足且價格變化幅度是否較小。

6、競爭性磋商。重點考慮是否是用于采購服務(wù)項目，采用的核算方法是否正確。一般而言，競爭性談判采用最低價成交法，競爭性磋商采用綜合評分法。

7、電子賣場。購買的設(shè)備是否符合“電子賣場”的采購內(nèi)容（集中采購目錄上的通用設(shè)備、辦公設(shè)備、電氣設(shè)備、辦公消耗用品）。

（二）采購流程風(fēng)險

1、自行采購。在自行采購當(dāng)中，注意院內(nèi)評審專家選擇標(biāo)準(zhǔn)是否按規(guī)定進行選取，有無按照院內(nèi)采購標(biāo)準(zhǔn)進行。

2、政府采購。無論是集中采購還是分散采購，一般按以下流程進行采購，詳見圖1。（圖1）

圖1 政府采購流程圖

風(fēng)險一：在政府采購流程中是否按上述流程依法實施政府采購，如果采購程序不完善，則不符合《政府采購法》和《政府采購實施條例》等相關(guān)規(guī)定。

風(fēng)險二：預(yù)算編制與資產(chǎn)配置計劃是否銜接，計劃編制與預(yù)算編制是否完整，有無計劃、超計劃、超預(yù)算、超標(biāo)準(zhǔn)采購等問題。采購人有無對采購標(biāo)的的市場技術(shù)或者服務(wù)水平、供應(yīng)、價格等情況進行市場調(diào)查，是否進行合理的價格預(yù)算，同時可以在采購預(yù)算額度內(nèi)合理設(shè)定最高限價，但不得設(shè)定最低限價。

風(fēng)險三：不同的采購方式，采購計劃備案的方式也會不同，不能一概而論。例如，采用電子賣場實施的采購項目，在“預(yù)算管理一體化系統(tǒng)”中執(zhí)行采購項目錄入步驟時，需在附件處上傳審批后的采購項目清單；采購安全可替代產(chǎn)品類的采購項目，備案資料交區(qū)財政局對口資金科室備案，備案后由單位自行組織實施采購，不在“預(yù)算管理一體化系統(tǒng)”中操作。

風(fēng)險四：在委托代理機構(gòu)時，要關(guān)注此代理機構(gòu)是否保持獨立公正，有無腐敗風(fēng)險。

風(fēng)險五：在招標(biāo)過程中，有無要求或者標(biāo)明供應(yīng)商名稱或者貨物的品牌、產(chǎn)地或者特定貨物規(guī)格、型號等，是否以不合理的條件對供應(yīng)商實行差別待遇或者歧視待遇。同時，還要注意，在評標(biāo)過程中，除了采購人代表、評標(biāo)現(xiàn)場組織人員外，采購人的其他工作人員以及與評標(biāo)工作無關(guān)的人員是否按規(guī)定沒有進入評標(biāo)現(xiàn)場，保證評標(biāo)在嚴格保密的情況下進行。

風(fēng)險六：采購人與成交供應(yīng)商在成交通知書發(fā)出之日起，是否在30 日內(nèi)簽訂政府采購合同。

風(fēng)險七：資金支付時，是否按規(guī)定入賬，支付憑證是否齊全，有無弄虛作假現(xiàn)象，是否建立固定資產(chǎn)管理臺賬和卡片。同時，按規(guī)定還應(yīng)當(dāng)填報支付通知書，并提交發(fā)票及相應(yīng)的證明材料，不同的支付方式所需要的證明材料也不相同，根據(jù)院內(nèi)自身情況按規(guī)定進行。

（三）驗收入庫風(fēng)險。采購管理一般分為：計劃采購管理、驗收入庫、庫房管理、領(lǐng)發(fā)管理等。當(dāng)采購?fù)瓿珊?，相關(guān)部門會根據(jù)相關(guān)規(guī)定入庫驗收，在此過程當(dāng)中，要注意以下幾個風(fēng)險：（1）有無驗收成立小組，保持驗收小組中立性；（2）驗收小組成員在實施驗收前應(yīng)當(dāng)掌握采購項目采購需求、驗收清單和標(biāo)準(zhǔn)、政府采購合同約定的權(quán)利義務(wù)；（3）驗收時，需仔細核對產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號等相關(guān)信息，嚴格按照合同規(guī)定驗收管理。

二、收費過程審計風(fēng)險分析

作為公立醫(yī)院而言，醫(yī)療項目收費是維持醫(yī)院有效運行的最大保障。它作為我國醫(yī)療行業(yè)的主體，需要將社會責(zé)任感放在第一位，以此來切實保障人民群眾的相關(guān)利益，維持醫(yī)患關(guān)系，推動社會和諧發(fā)展。

（一）系統(tǒng)風(fēng)險。為了維持就醫(yī)環(huán)節(jié)的簡單化、智能化與透明化，公立醫(yī)院都會有屬于自己醫(yī)院的信息系統(tǒng)，例如HIS、LIS、PACS 等，這些系統(tǒng)本質(zhì)上給醫(yī)院的繳費、管理等都帶來了便利，但是任何事物都具有兩面性，它們帶來便利的同時，也存在一定的風(fēng)險。

風(fēng)險一：系統(tǒng)雖然在持續(xù)升級當(dāng)中，但這一模塊很難滿足歷史數(shù)據(jù)的查詢，一旦系統(tǒng)進行更新，以往數(shù)據(jù)將難以查詢到。

風(fēng)險二：HIS 系統(tǒng)包含門診收費系統(tǒng)、住院管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等，有一些不相容崗位人員可以通過相同的口令進入到此系統(tǒng)當(dāng)中，此時，不相容崗位形同虛設(shè)，違反崗位原則。

風(fēng)險三：醫(yī)患數(shù)據(jù)存在安全風(fēng)險。電腦端如果可以同時訪問互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，那么會存在將相關(guān)醫(yī)患數(shù)據(jù)導(dǎo)出直接外傳風(fēng)險。

（二）收費風(fēng)險。醫(yī)療收費主要包括掛號費、檢查費、化驗費、手術(shù)費、醫(yī)藥費、治療費、住院費、護理費等，不同的項目會存在不同的風(fēng)險等級，也會有不同的監(jiān)督重點，見表1。（表1）

表1 醫(yī)療收費風(fēng)險及監(jiān)督重點一覽表

三、防控措施

（一）完善醫(yī)院內(nèi)控管理機制。公立醫(yī)院審計部門作為監(jiān)督部門，應(yīng)當(dāng)貫穿在采購和收費環(huán)節(jié)的事前、事中及事后，由書記或院長直接領(lǐng)導(dǎo)，但是許多公立醫(yī)院將審計部門作為財務(wù)的下屬機構(gòu)，受財務(wù)科科長的管理，但同時又要對財務(wù)工作進行監(jiān)督與審計，獨立性嚴重受損，審計的效果可想而知。

（二）提高審計人員素質(zhì)。審計人員作為公立醫(yī)院廉政建設(shè)的最后一道屏障，在掌握審計專業(yè)知識，遵循職業(yè)道德規(guī)范的同時，還應(yīng)當(dāng)了解財務(wù)、人事、行政、設(shè)備、藥品采購等各科室的工作流程與科室職責(zé)，加強部門之間的溝通聯(lián)系，重視內(nèi)審人員專業(yè)素質(zhì)，做好風(fēng)險防控。

（三）加強“審計意識”。當(dāng)前，醫(yī)院的內(nèi)部審計監(jiān)督制度是我國醫(yī)院在進行現(xiàn)代化管理當(dāng)中的一項重要措施，但是許多公立醫(yī)院，尤其是小規(guī)模醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)對審計缺乏充分的認識，且科室之間并沒有形成審計意識，更沒有重視審計部門的監(jiān)督，甚至有不配合審計部門工作的情況出現(xiàn)，這就讓審計部門形同虛設(shè)。因此，加強全院人員審計意識，賦予審計一定的權(quán)利，將審計監(jiān)管實施到底。

（四）建立完整的采購流程。從計劃采購-驗收入庫-庫存管理-領(lǐng)發(fā)，科室嚴格按照醫(yī)院規(guī)定進行采購，并留下采購證據(jù)，便于審計部門進行檢查監(jiān)督，在此基礎(chǔ)上，借鑒其他公立醫(yī)院采購流程，取其精華，去其糟粕，進一步完善采購流程制度。同時，加強政策制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)，明確責(zé)任權(quán)限，規(guī)范采購審批，規(guī)范自主招標(biāo)采購程序。

（五）創(chuàng)建統(tǒng)一的信息服務(wù)平臺。無論是財政部門還是醫(yī)療部門，應(yīng)當(dāng)集中創(chuàng)建有權(quán)威的服務(wù)平臺，基于平臺和醫(yī)療需求，公開展示采購方式，開展采購活動，實現(xiàn)資源共享，這樣不僅可以及時地監(jiān)控政府采購的關(guān)鍵業(yè)務(wù)，提高透明度，同時還可以減少采購成本。

綜上，基于《中華人民共和國政府采購法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》以及相關(guān)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目與價格匯編下，公立醫(yī)院采購與收費項目質(zhì)量在日益標(biāo)準(zhǔn)化。為全面貫徹黨的二十大精神，內(nèi)審人員要緊盯醫(yī)院的采購、收費崗位，聚焦對權(quán)利運行“關(guān)節(jié)點”、內(nèi)部管理“薄弱點”、問題易發(fā)“風(fēng)險點”，落實防控責(zé)任，緊盯采購、收費審計風(fēng)險，完善監(jiān)督監(jiān)管體系，共同構(gòu)建廉潔醫(yī)療環(huán)境，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。